瑞芬太尼復合右美托咪定術后鎮痛對肺癌根治術患者圍手術期疼痛介質表達及呼吸功能的影響

程 曦 (貴州省安順市中國貴航集團三○二醫院麻醉科，貴州 安順 561000)

肺癌是常見的惡性腫瘤，發病率和死亡率高，對人類健康造成嚴重威脅。肺癌根治術為肺癌的常用治療方法，但創傷較大，可對患者的神經系統及內分泌系統造成影響，引起疼痛介質分泌從而形成疼痛，不利于術后恢復，且疼痛會限制患者呼吸運動及咳嗽，降低術后早期呼吸功能，增加肺部感染率，對預后產生不利影響[1]。術后疼痛的管理在臨床備受關注，瑞芬太尼為超短效的強阿片類受體激動劑，具有起效快、鎮痛作用強等優勢，但其鎮痛作用消退快。有研究發現，瑞芬太尼停止給藥后可產生短暫的痛覺過敏現象，導致術后明顯疼痛[2]。右美托咪定有鎮靜、鎮痛等藥理作用，可阻滯交感神經中樞的興奮性，促進內環境的穩定[3]。右美托咪定和阿片類藥物在術后鎮痛的效果已得到臨床共識，但在肺癌根治術后鎮痛的相關報道較少。本研究主要分析瑞芬太尼復合右美托咪定在術后鎮痛中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2018年12月～2020年12月本院接受治療的102例肺癌患者，納入標準：經檢查確診為早期肺癌；肺癌根治術指征明確；美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ級～Ⅱ級；心肝腎等臟器基本正常；血液系統或者免疫系統正常；患者知情同意。排除標準：合并其他惡性腫瘤；近期接受激素、免疫抑制劑、放化療等治療、藥物或者酒精依賴史、本研究藥物過敏史。隨機法分為對照組49例和觀察組53例，其中對照組男31例，女18例，年齡37～69歲，平均(58.73±7.51)歲；TNM分期：Ⅰ期34例，Ⅱ期15例。ASA分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級21例。觀察組男28例，女25例；年齡39～68歲，平均(57.34±8.49)歲；TNM分期：Ⅰ期37例，Ⅱ期16例。ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級22例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1麻醉方法：常規建立靜脈通路，常規監測心率、血壓及腦電雙頻指數等。麻醉誘導：給予4 μg/kg芬太尼、靶孔輸注3～3.5 μg/ml丙泊酚，待腦電雙頻指數下降為60時，治予0.6 mg/kg羅庫溴銨，2 min后行氣管插管，再接通麻醉機進行機械通氣。麻醉維持：丙泊酚靜脈滴注0.1 μg/(kg·min)、順阿曲庫銨0.2～0.3 μg/(kg·min)、瑞芬太尼靶控輸注2.0～2.5 μg/ml。關腹時停止用順阿曲庫銨，術畢停止用瑞芬太尼及丙泊酚。

1.2.2鎮痛方法：術畢連接自控靜脈鎮痛泵，對照組予以瑞芬太尼術后鎮痛，將10 μg/(kg·d)+16 mg昂丹司瓊+0.9% NaCl注射液配制為100 ml。觀察組予以瑞芬太尼復合右美托咪定術后鎮痛，0.75 μg/(kg·d)右美托咪定+10 μg/(kg·d)+16 mg昂丹司瓊+0.9% NaCl注射液配制為100 ml。兩組背景劑量均設定為2 ml/h，自控量設定為2 ml，鎖定時間為15 min。

1.3觀察指標：于術前及術后24 h評價視覺模擬評分(VAS)[4]：總分為10分，分數越高疼痛越明顯。術前及術后24 h采集外周靜脈血2 ml，放射免疫法測定前列腺素E2(PGE2)、P物質(SP)、5-羥色胺(5-HT)和神經肽Y(NPY)濃度。用酶聯免疫法測定血清兒茶酚胺(CA)、促腎上腺皮質激素(ACTH)和皮質醇(Cor)濃度。用肺功能儀測定患者術前及術后24 h第一秒用量肺活量(FEV1)、用力肺活量(FVC)，及FEV1/FVC。觀察術后鎮痛期間不良反應情況。

1.4統計學分析：采用SPSS18.0處理數據，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組術前術后VAS比較：兩組術前VAS評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)，術后觀察組VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同時間點VAS評分比較分)

2.2疼痛介質比較：兩組術前疼痛介質表達對比，差異無統計學意義(P>0.05)，術后觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 疼痛介質比較

2.3兩組不同時間點應激激素比較：術前兩組應激水平對比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h兩組應激激素水平均下降，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點應激激素比較

2.4兩組不同時間點呼吸功能比較：術前，兩組呼吸功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后觀察組呼吸功能指標均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點呼吸功能比較

2.5不良反應比較：兩組不良反應比較，差異無統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 不良反應比較[n(%)]

3 討論

肺癌是嚴重危及患者生命安全的惡性腫瘤之一，肺癌根治術為其重要的治療手段，但術后疼痛明顯，不僅影響患者身心健康，且可增加相關術后并發癥的風險。有效的術后鎮痛能夠減輕患者術后痛苦，并提高圍手術期質量。

阿片類藥物為臨床中手術后較為常用的鎮痛藥物，瑞芬太尼屬于芬太尼類μ型的阿片受體激動劑，其給藥后能夠快速達到血-腦平衡，并在血液及組織中快速水解，鎮痛效應較強。目前瑞芬太尼已廣泛用于術后鎮痛，但由于瑞芬太尼的作用時間較短，因此難以達到滿意的鎮痛效果。且有研究[5]發現，瑞芬太尼可導致惡心嘔吐、心動過緩、呼吸抑制等不良反應，有一定局限性。

右美托咪定為咪唑類衍生物，既往多作為麻醉的輔助用藥，有關研究[6]報道，右美托咪定能夠顯著減少麻醉誘導及維持麻醉藥物用量，起到穩定的鎮靜及覺醒作用。近年來有研究[7]發現，右美托咪定在術后鎮痛中也有不錯的效果。右美托咪定主要通過作用于脊髓的α2腎上腺素能受體，導致細胞膜超極化，抑制疼痛信號和大腦之間的傳遞，起到鎮痛作用。另外右美托咪定可結合腦干藍斑的α2受體，終止疼痛信號的傳遞，減輕患者對疼痛刺激的敏感性。龐倩蕓等[8]研究發現，右美托咪定和阿片類藥物有協同效應，可有效減少阿片類藥物的用量，還能夠預防瑞芬太尼痛覺過敏現象。VAS可簡單、有效地反映機體疼痛狀況。本研究表明，兩種藥物聯合應用更能有效干預疼痛，減輕患者痛苦，但鎮痛機制尚無明確定論。

傷害性刺激可導致機體釋放疼痛介質并形成神經沖動傳輸至大腦進行刺激，從而產生痛感。PGE2屬于介導疼痛中的一種重要物質，PGE2水平提高可使得神經根對緩激肽等物質的敏感性增強，機體神經根痛閾下降，因此形成痛感，可作為疼痛程度評估的有效指標。SP在疼痛與痛覺過敏生成的過程中起到介質作用，其水平提高可刺激機體釋放5-HT，形成持久且較為強烈通透反應，對機體組織造成損傷。NPY屬于神經肽類中的一種重要物質，研究認為NPY水平下降可提高機體疼痛閾值[9]。本研究中兩組患者術后PGE2、SP、5-HT及NPY水平相較于術前均上升，這也證明術后創傷能夠對疼痛介質表達起到誘導作用，但觀察組變化幅度相對較小，鎮痛效果好，能夠對疼痛介質表達起到調節作用，減弱中樞與外周敏感性，減少不良反應，達到滿意的鎮痛效果。另外手術作為一種有害性刺激能夠激活腎上腺髓質和皮質系統，增加血液中CA、ACTH和Cor含量，降低疼痛閾值，形成惡性循環[10]。本研究進一步分析發現，復合右美托咪定組術后24 h變化趨勢和疼痛介質一致，提示聯合右美托咪定可有效抑制術后應激激素的表達，減輕患者術后應激反應，從而提高鎮痛效果。

肺癌根治術后疼痛劇烈可限制患者呼吸運動，胸科手術患者在有效鎮痛時需盡可能減少呼吸抑制，促進肺順序應性的恢復，改善氣體的交換功能。本研究證實術后疼痛能夠影響患者呼吸功能，但復合右美托咪定組變化幅度較小，考慮與其鎮痛效果更明顯，從而有利于呼吸功能的改善，提高術后鎮痛的安全性。進一步分析顯示，有少數患者發生惡心嘔吐、嗜睡，經適當休息后均得到緩解。

綜上所述，瑞芬太尼復合右美托咪定可提高肺癌根治術術后鎮痛效果，抑制術后疼痛介質的分泌，保護呼吸功能。但本研究樣本量較少，故此結論有待更多大樣本試驗證實。