構建宮頸高級別鱗狀上皮內病變患者術后復發風險的預測模型

聶含慧 蔡蕓鳳 張艷榮

[摘要]目的分析宮頸高級別鱗狀上皮內病變術后復發的危險因素并構建預測術后復發的回歸模型。方法收集2016年1月至2020年8月河南大學第一附屬醫院因宮頸高級別鱗狀上皮內病變而行宮頸錐切術的362例患者的臨床資料，依據隨訪期間復發與否將患者分為復發組（ n=40）和未復發組（ n=322），采用單因素及多因素分析患者術后復發的危險因素并構建預測模型，應用受試者工作特征（ROC）曲線及 Hosmer- Lemeshow（H-L）擬合優度檢驗評估該模型的預測效能。結果單因素分析結果顯示，術后復發與絕經狀況（P=0.006）、切緣狀態（P=0.006）、術后 HPV 感染（P=0.002）顯著相關;多因素分析結果顯示，術后復發與已絕經（P=0.004）、切緣陽性（P=0.003）、術后 HPV 感染（P=0.002）呈獨立相關。H-L 擬合優度檢驗結果為χ2=2.859、P >0.05，ROC 曲線下面積（AUC）為0.710。結論所構建的回歸模型可有效預測宮頸高級別鱗狀上皮內病變患者術后復發的風險。

[關鍵詞]宮頸高級別鱗狀上皮內病變;宮頸錐切術;復發;預測模型

[中圖分類號] R737.33[文獻標識碼] A [文章編號]2095-0616（2022）10-0013-04

Construction of a predictive model for the risk of postoperative relapse in patients with cervical high-grade squamous intraepithelial lesions

NIEHanhuiCAIYunfengZHANGYanrong

Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Henan University， Henan， Kaifeng 475000，China

[Abstract] ObjectiveT oanalyz e the ris k factors for relaps e of cervical high - grade s quamous intraepithelial lesions （HGSIL） after surgery and construct a regression model to predict postoperative relapse. Methods The clinical data of 362 patients who underwent cervical conization for cervical HGSIL in the First Affiliated Hospital of Henan University from January 2016 to August 2020 were collected and divided into the relapse group （n=40） and the non-relapse group （n=322） based on the presence or absence of relapse during the follow-up period . The risk factors for postoperative relapse in patients were analyzed using univariate and multivariate analysis， and the predictive model was constructed. The predictive efficacy of the model was assessed by applying the receiver operating characteristic （ROC） curve and the Hosmer-Lemeshow （H-L） Goodness-of-Fit Test . ResultsUnivariate analysis results showed that postoperative relapse was significantly correlated with menopausal status （P=0.006）， cutting edge status （P=0.006）， and postoperative human papilloma virus （HPV） infection status （P=0.002）. Multivariate analysis results showed that postoperative relapse was independently correlated with menopausal （P=0.004）， positive cutting edge （P=0.003）， and the presence of postoperative HPV infection （P=0.002）. The result of H-L Goodness-of-Fit Test was χ2=2.859， P>0.05， and the area under the ROC curve （AUC） was 0.710. Conclusion The constructed regression model can effectively predict the risk of postoperative relapse in patients with cervical HGSIL.

[Key words] Cervical high-grade squamous intraepithelial lesions; Cervical conization; Relapse; Predictive model

宮頸癌占女性生殖道惡性腫瘤首位[1]，宮頸高級別鱗狀上皮內病變屬于宮頸癌的癌前病變，美國陰道鏡與子宮頸病理學會將宮頸錐切術作為治療宮頸高級別鱗狀上皮內病變的優先選擇[2]，但術后病變復發率約7%～25%[3-4]，且治療后發生宮頸癌或陰道癌的風險依然高于普通女性[5]。國內外已有大量文獻報道此病變術后復發的危險因素[6-8]，但尚未見預測其術后復發的回歸模型。本研究回顧性分析362例行宮頸錐切術的宮頸高級別鱗狀上皮內病變患者的臨床資料，分析術后復發的危險因素，并以此建立預測模型，以期為患者制訂不同的診療策略提供一定參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月至2020年8月因宮頸高級別鱗狀上皮內病變在河南大學第一附屬醫院（我院）婦產科行宮頸錐切術的362例患者為研究對象，收集患者的臨床病歷資料，包括絕經狀態、孕產次、切緣狀態、術前 HPV 感染、腺體累及、術后 HPV 感染、有無合并癥，平均年齡（46.67±7.56）歲，依據隨訪期間患者術后是否復發將其分為復發組（ n=40）和未復發組（ n=322）。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者或/和患者家屬簽署知情同意書。

納入標準：①病歷資料完整且屬實;②術前由我院病理科確診為宮頸高級別鱗狀上皮內病變，并行宮頸錐切術;③患者依從性良好，完成所有隨訪。排除標準：①有盆腔放、化療史者;②合并其他生殖系統腫瘤者。

1.2手術方法

患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾后，依據Lugol碘溶液確定宮頸病變范圍后，在碘不著色區5 mm 外進行病灶切除，術中電凝止血，術后陰道填塞紗布止血，將病變組織立即送檢并給予抗生素預防感染。

1.3觀察指標及評價標準

患者術后3、6、12個月各隨訪一次，隨訪內容包括 HPV 和/或 TCT，必要時行陰道鏡及宮頸活檢術。判斷患者術后復發與否，復發判定標準為術后隨訪期間細胞學 TCT 檢查結果異常或/和 HPV 16/18陽性，進行陰道鏡下活檢，結果顯示有宮頸病變者[9]。

1.4統計學處理

采用 SPSS 25.0軟件進行統計學分析。計數資料以[n （%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，篩選出術后復發的獨立危險因素，并構建回歸模型，評估模型的預測效能， P <0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術后復發的單因素分析

在362例患者中術后復發患者共40例（11.05%），未復發患者共322例（88.95%）。單因素分析結果顯示術后復發與絕經狀態（P=0.006）、切緣狀態（ P=0.006）、術后 HPV 感染（P=0.002）顯著相關，差異有統計學意義，其余變量差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2術后復發的多因素分析

將上述單因素分析中差異有統計學意義的變量引入多因素 logistic 回歸模型中，以相關因素作為自變量，術后復發與否作為因變量進行賦值，見表2。多因素 logistic 回歸分析結果顯示術后復發與已絕經（P=0.004）、切緣陽性（ P =0.003）、術后 HPV 感染（P =0.002）呈獨立相關，差異有統計學意義（ P <0.05），見表3。

2.3預測模型的構建

構建的預測模型為： logistic Y=-3.472+1.111X1+1.210X2+1.123X3，此模型的 H-L 擬合優度檢驗結果為χ2=2.859、P >0.05，繪制該模型的 ROC 曲線，見圖 1，AUC（95%CI）=0.710（0.616～ 0.803）， P <0.001，表明該模型的擬合度及區分度良好。

3討論

對于宮頸高級別鱗狀上皮內病變，宮頸錐切術不僅具有診斷與治療的雙重作用，同時具有手術創傷小、術后并發癥少等優勢，因此該術式已成為治療宮頸高級別鱗狀上皮內病變的首選方法[10-11]。但術后仍存在一定的復發風險，術后病變的復發不僅會加大臨床醫生在后續治療上的難度，同時也增加了患者精神及經濟上的負擔。因此，應針對術后復發的可能危險因素進行分析并及早地干預，從而達到降低術后復發率的效果。本研究結果顯示，絕經、切緣陽性、術后 HPV 感染是造成術后復發的主要原因。

切緣陽性是術后病變復發的因素之一已得到很多學者的認可，切緣陽性并不代表手術的失敗，但不可否認的是切緣陽性是術后復發的危險因素，Simes等[12]研究表明切緣陽性組與切緣陰性組相比，切緣陽性患者術后病灶復發風險明顯增加。本研究結果顯示切緣陽性在復發風險中所占的比重較大，因此臨床醫生應于術前充分評估病變的范圍，術中依據病變程度適當加大錐切的范圍。本研究結果顯示術后 HPV 感染的患者術后復發率約為術后 HPV 未感染患者的3倍，這與 Masaki 等[13]的研究結果相似，導致其復發的可能原因為持續存在的 HPV 病毒不斷攻擊宮頸鱗狀上皮細胞并進入其染色體內進行編碼。國內外已有大量文獻報道絕經后女性的術后復發風險較高[14-16]。絕經后女性體內雌激素顯著下降，進而乳酸桿菌含量明顯減少，加之多數合并各種基礎性疾病，對病毒的清除能力隨著機體免疫力的下降而減弱，同時絕經后女性宮頸的鱗狀交接區內移，不論是在行陰道鏡下宮頸活檢術還是在行宮頸錐切術時，都會明顯增加手術的難度，可能會導致病灶未能完全切除。因此對年齡較大且已絕經的患者應該綜合評估其情況，將子宮切除術列入手術范圍中，對于有強烈保留子宮愿望的患者，應該依據患者情況適當改變隨訪的次數及方式。

本研究通過單因素分析術后復發的相關因素，將單因素分析有統計學意義的變量納入多因素 logistic 回歸分析中，進一步篩選出術后復發的危險因素，并基于各獨立危險因素嘗試構建預測術后復發風險的回歸模型，并評價此模型具有良好的區分度及擬合度，預測能力良好，以期幫助臨床醫務工作者進行早期干預并降低術后復發的風險。本研究的局限之處在于未對構建的模型進行外部驗證，日后將納入大量臨床病歷資料以驗證此模型，使其更加完善。

綜上所述，已絕經、切緣陽性、術后 HPV 感染是高級別宮頸鱗狀上皮內病變宮頸錐切術后復發的獨立危險因素，基于以上因素所構建的回歸模型具有一定預測術后復發風險的價值，對臨床具有術后復發風險的患者選取不同的診療方案具有一定的參考意義。

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（收稿日期：2021-10-22）