腹腔鏡直腸癌根治術保留左結腸動脈的安全性及近期療效評價

周仕海 陳宏 雒洪志

[摘要]目的探討腹腔鏡直腸癌根治術保留左結腸動脈的安全性及近期療效。方法回顧性分析2017年8月至2020年8月在中山市人民醫院行腹腔鏡直腸癌根治術的182例患者的臨床資料，根據手術方法不同分為觀察組[保留左結腸動脈（LCA）組]75例，對照組（不保留 LCA 組）107例。比較兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后并發癥發生情況、術后排氣時間、術后進食流質時間、術后住院天數等指標。結果觀察組手術時間長于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。觀察組與對照組術中出血量、淋巴結清掃數目、腫瘤 TNM 分期差異均無統計學意義（ P >0.05）。觀察組術后排氣時間、術后下地活動時間較對照組早，術后住院天數較對照組短，差異有統計學意義（ P <0.05）。兩組并發癥總發生率差異無統計學意義（ P >0.05）。結論腹腔鏡直腸癌根治術保留左結腸動脈的安全性及近期療效好，促進患者的快速康復，值得推廣。

[關鍵詞]腹腔鏡;直腸癌;左結腸動脈;腸系膜下動脈;并發癥

[中圖分類號] R735.37[文獻標識碼] A [文章編號]2095-0616（2022）10-0144-05

Evaluation on the safety and short-term efficacy of laparoscopic radical resection of rectal cancer with preservation of the left colonic artery

ZHOUShihaiCHENHongLUOHongzhi

Department of Oncology， Zhongshan City People's Hospital， Guangdong， Zhongshan 528403， China

[Abstract] Objective To investigate the safety and short-term efficacy of laparoscopic radical resection of rectal cancer with preservation of the left colonic artery （LCA）. Methods The clinical data of 182 patients who underwent laparoscopic radical resection of rectal cancer at Zhongshan City People's Hospital from August 2017 to August 2020 were retrospectively analyzed， and these patients were divided into the observation group （n=75， with LCA preservation） and the control group （n=107， with no LCA preservation） according to the surgical method. The operating time， intraoperative bleeding volume， number of lymph-node dissected， occurrence of postoperative complications， postoperative exhaust time， time of eating fluids， and number of postoperative hospital days were compared between the two groups. Results The operating time of the observation group was longer than that of the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. There were no statistically significant differences between the observation group and the control group in intraoperative bleeding volume， number of lymph-node dissected， andTNM stage of tumor （P >0.05）. The observation group had earlier postoperative exhaust time and ambulation time， and shorter postoperative hospitalization days than the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in the total incidence of complications （P >0.05）. Conclusion It is concluded that laparoscopic radical resection of rectal cancer with preservation of LCA promotes the rapid recovery of patients and shows high safety and good short-term efficacy， and therefore it is worthy of promotion.[Key words] Laparoscopic; Rectal cancer; Left colonic artery; Inferior mesenteric artery; Complications

在腹腔鏡直腸癌根治術中，腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery， IMA）根部淋巴結的清掃和血管結扎部位對患者的遠、近期療效是否有影響目前尚有爭議[1]。IMA 目前主要有兩種處理方式：一種選擇是在 IMA 根部清掃淋巴+結扎血管;另一種是在 IMA 根部清掃淋巴+保留左結腸動脈（leftcolic artery， LCA）后結扎血管。為比較兩種手術方式的安全性及對患者近期療效的影響，現將2017年8月至2020年8月于中山市人民醫院行腹腔鏡直腸癌根治術的182例患者作為研究對象，探討保留左結腸動脈的應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年8月至2020年8月在中山市人民醫院行腹腔鏡直腸癌根治術患者的病例資料，根據手術方法不同分為觀察組（保留 LCA 組）和對照組（不保留 LCA 組），總計入組182例患者，其中觀察組75例，對照組107例。

納入標準：所有入組患者術前均行電子腸鏡檢查、病理活檢、腹部磁共振或者腹部增強 CT 檢查，依據診斷標準明確診斷為直腸癌[2]，臨床分期Ⅰ～Ⅲ期，美國麻醉協會體質狀況和手術危險性（American Society of Anesthesiologists physical status classes， ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級[3]，并順利實施腹腔鏡直腸癌低位前切除術。排除標準：①合并大出血、腸穿孔、急性腸梗阻需急診手術者;②術前已行新輔助放化療者;③腫瘤腹腔種植或有遠處轉移者;

④腫瘤位置較低需行腹會陰聯合直腸癌切除術或者行經肛門全直腸系膜切除術者;⑤同時合并其他惡性腫瘤或既往罹患惡性腫瘤者。

兩組患者性別、年齡、體重指數（body mass index， BMI）、ASA 分級、術前癌胚抗原（CEA）水平比較，差異無統計學意義（ P >0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

所有入組患者均由同一組醫生完成手術;所有患者均在全身靜吸復合麻醉下手術，體位采用平臥分腿位，常規腹部及會陰部消毒鋪巾。戳卡位置按常規五孔法布局，觀察孔位于臍部上方。

手術程序：①觀察組：自骶岬前方黃白交界處切開腹膜，拓展左側Toldt間隙，注意暴露和保護左側輸尿管、生殖血管及神經叢;清掃 IMA 根部的淋巴結，共253組，切開 IMA 血管鞘，向其遠側游離，在 IMA 分出左結腸動脈遠側結扎切斷 IMA。繼續向外側游離，在同一水平結扎切斷腸系膜下靜脈。常見的 IMA 幾種分支情況見圖1A ～ C;②對照組：手術入路及暴露方法和觀察組一樣;清掃 I M A 根部的253組淋巴結，在根部結扎切斷 I M A ，見圖1D。繼續向外側游離，在同一水平結扎切斷腸系膜下靜脈。其余手術分離過程及消化道重建方法兩組基本一致。

1.3觀察指標及評價標準

統計兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目，術后 TNM 分期情況，T 為腫瘤浸潤程度、N 為淋巴結轉移情況、M 為遠處轉移情況[2]。

統計兩組患者術后排氣時間、術后進食流質時間、術后下地活動時間、術后住院天數。比較兩組術后疼痛評分情況，術后第1天采用數字評分法 （numerical rating scale， NRS）進行疼痛評分[4]，“0”代表無痛，依次增強到最劇烈疼痛的“10”，患者選擇一個數字來代表其疼痛感受。

統計兩組患者術后并發癥的發生情況，包括吻合口漏、吻合口出血、術后腸梗阻、尿潴留、切口感染、假性動脈瘤等，比較兩組并發癥總發生率的差異。

1.4統計學分析

采用 SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（ x ± s）表示，采用兩獨立樣本 t 檢驗;計數資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗;當 n ≥40，但有理論頻數1≤ T<5時，進行連續性校正。有理論頻數 T<1時，采用 Fisher 確切概率法進行檢驗。以 P <0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術情況比較

觀察組手術時間長于對照組，差異有統計學意義（ P <0.05）。兩組術中出血量、淋巴結清掃數目、腫瘤 TNM 分期相似，差異均無統計學意義（ P >0.05），見表2。

2.2兩組術后恢復情況比較

觀察組術后排氣時間、術后下地活動時間早于對照組，術后住院天數少于對照組，差異均有統計學意義（P <0.05）。兩組術后疼痛評分及術后進食流質時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3兩組術后并發癥發生情況比較

兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（ P >0.05），見表4。觀察組有1例術后發生假性動脈瘤，經保守治療好轉，見圖2。

3討論

目前國內外不少研究認為保留 LCA 能為直腸癌根治術患者帶來近期獲益，甚至部分指南和共識也推薦在直腸癌根治術中保留 LCA;但是，圍繞直腸癌切除術中是否保留 LCA 的爭議始終存在[5-8]。筆者所在單位近些年也開展了不少保留 LCA 的腹腔鏡下直腸癌低位前切除術，對此也有一些思考。

3.1保留LCA與吻合口漏的關系

多項研究表明，保留 LCA 能夠保證直腸癌切除術后吻合口近端腸管的血運，有效減少吻合口漏[9-11]，本研究顯示觀察組吻合口漏發生率（1.3%）明顯低于對照組（5.6%）。影響吻合口漏的因素較多，包括性別、患者營養狀況、吻合張力、吻合口血運、吻合技術等，其中吻合口的血運是其中比較重要的因素[12-14]。常規根部結扎切斷 IMA 后，吻合口近端的血運主要依靠邊緣血管弓提供;結直腸癌患者以老年人居多，合并高血壓、糖尿病、冠心病比較常見，往往存在血管硬化、血管閉塞的情況，吻合口血運較差。如果存在血管變異，Riolan動脈弓不完整，吻合口漏的發生率更會顯著增加。因此保留 LCA 對于改善患者吻合口的血運、減少吻合口漏具有一定意義;對部分Riolan動脈弓缺如的患者保留 LCA 更有意義，減少腸癌術后吻合口漏的發生風險[15-16]。

3.2保留LCA對手術操作的影響

因不同患者 IMA 的分支情況并不完全相同，了解 IMA 常見的分支情況，對于保留血管非常重要（如圖1）。隨著外科醫生腹腔鏡技術的提升，血管裸化似乎不再是問題;然而保留 LCA 依然會增加手術時間，也存在一定的血管并發癥風險。本研究結果顯示，保留 LCA 會帶來手術時間的增加，平均增加15 min，差異有統計學意義（ P <0.05），許多研究也有相似的結果[17-18]。裸化 IMA，暴露其主要分支，保留 LCA 后再結扎血管，手術時間會相應增加。對于基層醫院和開展保留血管手術病例較少的中心，手術時間的增加會較多;而對于部分技術成熟的中心，血管裸化技術較為嫻熟，手術時間并未明顯增加[19-20]。本研究結果顯示，兩組患者手術中出血量基本相似，雖然保留 LCA 會增加手術難度，存在裸化血管的問題，但并未明顯增加手術中的出血量。在裸化血管的過程中，先走對間隙，充分游離Toldt間隙，進入神圣平面[21];再通過助手的牽拉，將 IMA 血管蒂張緊，在血管根部打開血管鞘，將血管根部完全游離，再向遠側裸化血管分支。一旦損傷血管，直接在根部結扎，不會出現盲目鉗夾、不可控制大出血的情況。本研究中，觀察組術后出現1例假性動脈瘤（見圖2），出院1周因“腹痛”再次入院，行腸系膜血管 CTA 檢查發現假性動脈瘤。通過回顧該例患者的資料，發現患者偏肥胖， BMI 32.4 kg/m2，有明顯的主動脈硬化，血管條件較差。術中的鉗夾、牽拉可能損傷了血管內膜，術后繼發假性動脈瘤。因此，建議如果患者合并明顯的動脈硬化，選擇保留 LCA 需要更加謹慎，操作需要更加細致輕柔。

3.3保留LCA對淋巴結清掃的影響

根據結直腸癌診療指南，結直腸癌區域淋巴結清掃必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結[22]。253組淋巴結的清掃對于 T2-4、N0-2、M0的患者至關重要，253組淋巴結轉移率的相關文獻報道不一，但253組淋巴結陽性提示預后不良[23-24]。主張根部結扎 IMA 的研究者，主要是為了更好地清掃253組淋巴結，保證系膜的完整性;有不少研究表明腸系膜根部結扎與 D3淋巴清掃+低位結扎在淋巴結數目、患者五年生存率方面比較，差異無統計學意義（ P >0.05）[25];因此，本研究支持 D3清掃+低位結扎的手術方式，只要按規范的淋巴結清掃程序，先將253組淋巴結清掃干凈，再向 IMA 遠側裸化血管，保留 LCA 后切斷血管，同樣可以達到 D3的清掃要求，兩組淋巴結清掃數量差異無統計學意義（ P >0.05）。

3.4保留LCA對患者術后恢復的影響

本研究結果顯示，觀察組術后排氣時間、術后下地活動時間較對照組早，術后住院天數較對照組短，差異有統計學意義（ P <0.05）。可能得益于吻合口血運的改善，患者胃腸道功能恢復較快，能更早進食、下床活動，術后住院時間縮短。許多臨床研究的結果與本研究一致[26-27]，術后并發癥減少，患者恢復更快，更加符合快速康復的理念，值得推廣。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術保留 LCA 能夠改善吻合口血運，降低吻合口漏的發生率，改善近期療效，促進患者的快速康復，具有一定的應用價值，值得推廣。但是，本研究樣本量較少，且為回顧性研究，隨訪時間較短，接下來會進一步開展大樣本隨機對照研究。

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（收稿日期：2021-12-29）