品管圈對腹膜透析患者出口處感染發生率的影響

謝慧敏 黃麗秋 湯嘉敏 黃婉瑩 張云芳

1廣州市從化區鰲頭鎮中心衛生院護理部 510940；2南方醫科大學附屬花都醫院(廣州市花都區人民醫院)腎病學科 510800

品管圈(QCC)活動起初應用于企業管理，目前已廣泛應用于醫療護理及醫院管理。腹膜透析是一種居家自行透析，具有治療成本低，操作方便簡單、保護殘余腎功能等優點，被廣泛應用于終末期腎臟病的治療，出口處感染是腹膜透析常見的并發癥之一，也是導致腹膜炎甚至腹膜透析治療失敗的原因之一。李相等研究表明，應用QCC方法能有效降低腹膜透析患者腹膜炎的發生率，改善生命質量，節約醫療資源。廣州市花都區人民醫院腹膜透析中心2019年2月成立QCC小組，按照QCC十大步驟：通過主題選定、活動計劃擬定、現狀把握、目標設定、解析、對策擬定、對策實施與探討、效果確認、標準化、探討與改進。

1 主題選定

以評價法進行主題評價，共8人參與選題過程，從迫切性、可行性、重要性進行評價，票選分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次主題。最終確定“降低腹膜透析患者出口處感染發生率”為本次活動主題。

名詞定義：出口處感染：采用國際腹膜透析學會研制的《腹膜透析相關感染治療指南》的“出口評分系統(ESS)”進行出口處感染評分是否感染，確診感染標準：出口處評分總分≥4分表示存在感染、出口處分泌物培養陽性或者出現膿性分泌物即可診斷。見表1。

表1 出口處評分表

評分腫脹程度結痂情況皮膚紅腫疼痛情況分泌物0無無無無無1<0.5 cm<0.5 cm<0.5 cm輕度漿液性2≥0.5 cm≥0.5 cm≥0.5 cm嚴重膿性

2 活動計劃擬定

利用甘特圖，按照3421原則對QCC十大步驟進行計劃擬定，并按照計劃進行。

3 現狀把握

把2019年4月1～30日回該中心進行腹膜透析隨訪并自愿接受腹膜透析出口處評分114例患者為改善前組。把2019年10月1～31日回該中心進行腹膜透析隨訪并自愿接受腹膜透析出口處評分110例患者為改善后組。納入標準：①在該腹膜透析中心規律隨訪>3個月，②患者知情同意并簽署知情同意書，③所有患者在腹膜透析置管術后進行出口處護理培訓及考核合格者，④在該中心進行規律隨訪并自愿進行腹膜透析出口處再培訓及考核者。改善前組在QCC優化前進行出口處評分表和出口處分泌物培養篩查，改善前組最終篩查得出出口處感染23例。得出現狀值為20.17%。利用柏拉圖(圖1)得出改善重點為76%。

圖1 柏拉圖

4 目標設定

目標值=現況值-現況值×改善重點×圈能力。應用圈能力評估表(表2)，根據全體圈員的工作年資、學歷改善能力、權重改善能力、QCC經驗值。進行計算得出圈能力為82.35%；根據計算公式計算出目標值=20.17%-20.17%×76.00%×82.35%=7.55%。

表2 圈能力評估表

圈成員職務姓名工作年資(權重A40%)工作年限能力值學歷能力(權重A30%)學歷能力值權重改善能力(權重A30%)級別能力值QCC經驗值參加次數加分圈能力圈長、聯絡員謝慧敏876本科60510042098.4%圈員湯嘉敏570碩士805100520102.0%圈員黃麗秋23100大專4048042096.0%圈員趙世莉1080碩士8036021088.0%圈員蘇妍妍1182碩士8036021084.4%圈員徐瑩876大專4024021064.4%圈員黃婉瑩364大專403601560.6%圈員蘇彩虹364本科6024031564.6%平均值8.87576.557.567.52.87513.7582.35%

5 解析

5.1 原因分析

全體圈員頭腦風暴對導致腹膜透析患者出口處感染的各種原因進行分析，從人、料、法、環、測繪制特性要因圖。見圖2。

圖2 腹膜透析出口處感染原因分析特性要因圖

5.2 要因確認

全體圈員就每一個小因用“531計分法”進行評分，根據80/20定律，確定要因4個要因：患者換藥間隔時間長、換藥操作不規范、患者管路牽拉、護士留取標本方法不正確。

5.3 真因確定

采用現場、現物、現實“三現原則”，得出真因為：1、患者換藥間隔時間長。2、換藥操作不規范。

6 對策擬定

根據5W1H原則，即誰來做(WHO)、做什么(WHAT)、何時做(WHEN)、在何處做(WHERE)、為什么要做(WHY)、怎么做(HOW)針對真因進行對策擬定，并實施。

7 對策實施

7.1 對策一：制定腎病學科門診宣教與培訓制度，并加以落實。

改善前：科室未制定護士門診宣教制度、門診復診、門診再培訓流程；患者及對出口處護理不重視；患者出現疑似感染或感染時護士不清楚如何處理。對策內容：①制定門診宣教制度、門診復診、門診再培訓流程，并實施落實，②加強宣教力度，門診定時舉行患者宣教會、腎友會、加派一名腎內科專科護士在隨訪時間對患者及家屬進行出口處護理培訓及宣教；利用患者微信群，不定時宣教，告知患者及家屬出口處護理的重要性，③對所有回院進行腹膜透析患者進行出口處篩查，發現感染或者疑似感染患者時免費為患者進行實驗室檢查，出現問題，及時處理，④自制調查問卷，調查科室護士對出口處感染相關知識知曉率，考核≥90分為知曉。效果確認：制定《腎病學科腹膜透析門診患者就診流程圖》《腹膜透析門診患者回院宣教制度及內容》，改善前護士人數20人，知曉人數9人，知曉率45%；改善后護士人數20人，知曉人數20人，知曉率100%，差異有統計學意義(

χ

=15.172，

P

=0.000)

7.2 對策二：制定出口處護理培訓及考核標準

改善前：腹膜透析中心未制定腹膜透析出口處護理操作流程及考核標準；腹膜透析護士未對患者及家屬回院隨訪時進行檢查與詢問；患者及家屬換藥操作未按照標準流程進行，未對回院隨訪患者及家屬進行再培訓及考核，對策內容：①制定《出口處護理操作流程及考核標準》，②腹膜透析護士根據操作流程及考核標準，對患者及家屬進行培訓并考核。③制定考核標準后，對回院隨訪患者進行考核，考核分數≥90分為考核通過，<90分為考核不通過。效果確認：改善前考核人數114人，考核合格人數30人，通過率26.3%；改善后考核人數110人，考核合格人數83人，通過率75.45%。患者門診隨訪時出口處護理考核通過率由26.30%提升至75.45%，差異有統計學意義(

χ

=54.074，

P

=0.00)。

8 效果確認

8.1 有形成果

8

.

1

.

1

2019年10月1～31日按照出口處評分表對回本中心隨訪并自愿接受出口處檢查與考核的110例腹膜透析患者進行出口處評分表和出口處分泌物培養篩查，最終篩查得出出口處感染7例，得出腹膜透析出口處感染發生率為6.36%，目標達成率為109.90%，進步率為68.77%。改善前114例，陽性23例，發生率20.17%；改善后110例，陽性7例，發生率6.36%。與實施前比較，實施QCC后的腹膜透析患者出口處感染發生率明顯降低(

χ

=9.207，

P

=0.002)。

8

.

1

.

2

制定《腹膜透析出口處護理操作規范流程》，見圖3。

圖3 腹膜透析出口處護理操作規范流程圖

8.2 無形效果

實行QCC前后，圈員QCC手法運用、解決問題能力、團隊凝聚力、執行力、溝通能力、協調能力等方面得到顯著提高。見圖4。

圖4 圈員QCC實施前后雷達圖

9 標準化

形成了5 項標準化工作流程與制度，分別為《腹膜透析出口處護理操作規范流程》《腹膜透析患者回院隨訪就診流程》《腎病學科腹膜透析門診患者就診流程圖》《腹膜透析門診患者回院宣教制度及內容》《出口處護理操作流程及考核標準》將標準化所規范的制度流程通過面對面培訓、延續性隨訪、互聯網線上宣教等實施，使腹膜透析患者及家屬遵守、落實。

10 活動檢討與改進

QCC活動可以有效降低腹膜透析患者出口處感染的發生率。回顧QCC活動全過程，總結出以下問題并提出改進方法：①在對策擬定項目中創新意識不足，改進方法，拓展思維，加強圈員間的溝通，細化對策，②在對策實施項目中對策實施不及時；改進方法：圈員要把握實施要點，利用信息化手段改進工作，③在效果確認項目中要鞏固現有效果，有效持續改進。改進方法：QCC完成后能夠主動收集數據，持續改進。

11 討論

腹膜透析因具有操作簡便、減少血源性疾病傳播、保護殘存腎功能等優點，越來越得到廣大的醫學工作者及患者的認可。有研究統計全世界已超過19萬例終末期腎臟病患者選擇腹膜透析；腹膜透析出口處感染是腹膜透析常見的并發癥之一，感染嚴重者可誘發腹膜炎的發生。本研究應用QCC管理方法降低腹膜透析出口處感染的發生，從可行性、有效性、經濟性三方面制定了5項工作制度與流程，提高了居家腹膜透析患者長期出口處護理的依從性，增加了居家腹膜透析患者出口處換藥的考核通過率，有效降低了腹膜透析患者出口處感染的發生率，是將科學的管理方法應用于臨床護理及延續性護理的全新嘗試，本中心通過開展QCC活動，降低了腹膜透析出口處感染的發生率，提高了腹膜透析患者的透析質量，制定了相關流程與規范，值得臨床推廣。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突