基于手功能康復理念的手法淋巴引流及康復訓練對乳腺癌術后患者肢體淋巴水腫及生活質量的影響

王旋 馬紅梅 王彥芳 邱書變

南陽市第二人民醫院甲狀腺乳腺外科 473000

乳腺癌是常見的惡性腫瘤，在女性惡性腫瘤中發病率居于前列，以手術為主的綜合治療是乳腺癌的主要治療方式，雖然大多數乳腺癌經過規范的綜合治療能夠取得較好的治療效果，但手術及放化療帶來的并發癥仍然不容忽視〔1-2〕。乳腺癌術后上肢淋巴水腫及腋網綜合征是常見的并發癥之一〔3-4〕，與腋窩的淋巴清掃及組織攣縮等因素有關，引起患者上肢的持續腫脹及肩關節及手部的功能受限，不僅影響患者術后的功能康復，也影響患者術后的生活質量〔5〕。因此，患者術后淋巴水腫的預防及治療也是術后康復護理的重點內容，其已納入廣義的手功能康復專業范疇，近年來該院對乳腺癌術后患者采用基于手功能康復理念的手法淋巴引流及康復訓練，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2020年3月南陽市第二人民醫院收治的行乳腺癌改良根治術的乳腺癌患者160例，均為女性患者。納入標準：①乳腺癌經病理診斷明確，②腫瘤臨床分期Ⅱ～Ⅲ期，③均行乳腺癌改良根治術，④單側乳腺癌，⑤患者對研究內容知情同意。排除標準：①既往有術側上肢丹毒或血管炎病史者，②術側關節功能障礙者，③中樞或外周神經系統疾病者，④合并心、肺等重要臟器嚴重疾病者，⑤合并精神障礙或認知功能障礙者。患者入選后隨機分為對照組及觀察組，各80例。對照組年齡38～66歲，平均(53.7±6.2)歲；腫瘤分期Ⅱ期59例，Ⅲ期21例；其中43例行術后化療，37例行術后放療及化療。觀察組年齡36～67歲，平均(54.1±6.5)歲；腫瘤分期Ⅱ期57例，Ⅲ期23例；其中44例行術后化療，36例行術后放療+化療。兩組患者的年齡、腫瘤分期及術后放化療計劃等比較差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。研究內容經醫院醫學倫理委員會批準，符合醫學倫理學要求。

1.2 護理方法

1.2.1對照組 患者術后給予常規護理，疾病教育，術后心理疏導、觀察術區引流、滲出情況，指導患者進行握拳，屈曲肘關節等功能鍛煉，預防上肢腫脹及深靜脈血栓形成，講解乳腺癌術后肢體功能鍛煉手冊，指導患者2 w后開始進行肩關節功能鍛煉。

1.2.2觀察組 患者在常規護理的基礎上進行早期基于手功能康復理念的手法淋巴引流及康復訓練。淋巴引流：術后第3天腋窩引流管引流穩定后開始進行淋巴引流按摩，促進上肢肌肩部淋巴回流通路的建立，首先環形按摩頸部淋巴結，力度適中，避免用力按摩，應用魚際肌進行耳前、耳后及頸部、鎖骨下淋巴結按摩，促進頸部及鎖骨下淋巴通道開放，然后自肩背部逐漸按摩至鎖骨下淋巴結，自手背至上臂逐漸推進按摩，上臂自尺側自前后按摩至橈側，然后逐漸向肩部及頸部按摩，引導上肢淋巴結回流至頸部淋巴結及鎖骨下淋巴結，自腹壁逐漸按摩至腹股溝淋巴結，促進上腹部淋巴液回流至腹股溝淋巴結，每日按摩2次，每次約20 min，切口愈合、切口下無積液后按摩自切口分別向上、下按摩胸壁組織，自腋中線向內按摩胸壁組織，促進淋巴組織引流至對側腋窩淋巴結及同側的鎖骨下淋巴結及腹股溝淋巴結，按摩腋窩組織，軟化瘢痕，同時上臂內側依次推進按摩至腋窩，存進腋窩周圍殘存淋巴管開放，2次/d，每次約10 min，持續2 w后改為1次/d，持續按摩至術后3個月?？祻陀柧殻夯颊咝g后第1既開始上肢及手功能康復訓練，術后第1天指導患者進行術側手功能鍛煉、握拳動作、腕關節屈伸及旋轉動作，健側手輔助下行肘關節屈伸運動，3組/d，每次每組動作重復15次，術后3～5 d開始肩關節屈、伸小幅度鍛煉，10次/組，3次/d，術后2 w切口愈合后進行在腋窩按摩后進行肩關節外展、后伸、前屈動作，肩關節外展以內耐受為限度，同時結合外展位后伸及摸頭動作，10次/組，3組/d，持續鍛煉2個月，肩、手關節功能恢復滿意后逐漸減少訓練次數,術后規律康復訓練3個月，術后6個月評價兩組患者臨床效果。

1.3 評價方法

1.3.1淋巴水腫程度的判定 淋巴水腫程度判定依據相關文獻制定〔6-7〕，采用軟尺測量水腫最明顯處周徑，與對側相同部位比較，如周徑增加<3 cm則判定為輕度水腫，如較對側周徑增3～5 cm判定為中度水腫，如比對側周徑增加>5 cm則判定為重度水腫。

1.3.2腋網綜合征判定 腋網綜合征判定依據相關文獻制定〔8-9〕，患者術后肩關節活動受限加重，外展功能受限明顯，或伴有肩關節活動時腋窩疼痛、牽拉感，查體腋窩可觸及從腋窩至上臂內側、肘窩、前臂可觸摸的放射狀纖維條索，且具有一定張力。

1.3.3肩關節功能及手功能 肩關節及手功能評價依據相關文獻制定〔10-12〕，肩關節功能：肩關節外展>90°，前屈>135°，后伸>45°，能夠輕松進行梳頭等日常生活為優。肩關節外展90°～45°，前屈135°～90°或后伸45°～30°，能夠勉強完成梳頭等日常工作為良，肩關節外展<45°，前屈<90°或后伸<30°，不能完成梳頭等日常生活為差。手功能：手指伸屈功能活動度與健側無明顯差別為優，手指伸屈功能活動度大于健側的75%為良，活動度小于健側的75%為差。

1.3.4生活質量評估 生存質量評估采用《生存質量評定量表》(QLQ-30)功能子量表，量表包括認知功能、角色功能、社會功能、情緒功能和軀體功能等5個維度、15個條目，得分越高代表患者的生存質量越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者上肢淋巴水腫發生情況比較

觀察組淋巴水腫發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，對照組淋巴水腫以中、重度為主，觀察組淋巴水腫以輕度為主，觀察組淋巴水腫程度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后淋巴水腫發生情況比較(n)，〔n(%)〕

2.2 兩組患者術后腋網綜合征發生情況比較

對照組患者腋網綜合征發生率為23.75%(19例)，觀察組腋網綜合征發生率為7.50%(6例)，觀察組腋網綜合征發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=8.012，P=0.05)。

2.3 兩組患者術后肩關節及手功能比較

觀察組患者肩關節功能、手功能優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后肩關節及手功能比較(n)

2.4 兩組患者手術前后生活質量變化比較

兩組患者術前生活質量評定量表各維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1年兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能各維度評分均較術前下降(P<0.05)，但觀察組各維度評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后生活質量比較(分，

3 討論

乳腺癌是目前臨床預后較好的惡性腫瘤，經手術及放化療等綜合治療后大部分患者能夠延長生存期甚至獲得治愈，因此，患者術后患者肢體功能的恢復及生活質量尤其受到重視。乳腺癌改良根治術中要對腋窩的淋巴組織進行清掃，上肢的淋巴回流受阻，而且術后放療等治療措施對淋巴管網的損傷也較大，能夠引起放射野內組織纖維化及淋巴管網閉鎖〔13〕。最終引起上肢的淋巴水腫及腋窩綜合征的發生，影響患者術后上肢大關節及手部的功能，不僅引起患者的不適癥狀，也導致患者生活質量下降〔14-15〕。

近年來，在乳腺癌術后康復過程中，手功能康復理念逐漸受到重視〔16〕，手功能康復范疇包括整個上肢的功能康復，包括手部、肘部及肩部等，不僅要在關節的活動上進行恢復，包括肢體的淋巴水腫的預防及消除等。在既往的乳腺癌根治術中，術后對淋巴水腫的主動預防較差，對其關注往往是在患者出現上肢淋巴水腫引起不適癥狀之后，因此不僅淋巴水腫及腋網綜合征的發生率高，而且治療也具有延后性，不利于患者術后的恢復〔17〕。在本組資料中我們采用早期干預的方法預防淋巴水腫及腋網綜合征的發生，采用早期順序按摩的方法保持正常淋巴管網的暢通，同時引導淋巴回流途徑改變，最終實現上肢淋巴回流至頸部、鎖骨下、腹股溝及對側乳腺的淋巴組織中〔18〕。同時早期按摩腋窩的軟組織，減少瘢痕的形成，預防淋巴水腫及腋網綜合征的產生。在對兩組患者的比較發現，觀察組通過早期的淋巴引流及康復訓練，術后患者淋巴水腫及腋網綜合征的發生率低于對照組，而且淋巴水腫的程度也要要遠遠低于對照組，說明早期的手法淋巴陰流對乳腺癌根治術后淋巴管網的開通及上肢淋巴組織的回流具有積極的作用〔19〕。在乳腺改良根治術后，手、肘、肩等關節功能的保護及恢復對患者術后生活質量具有積極的作用，腋網綜合征的發生及手、肩關節功能的降低與上肢淋巴水腫、術后腋窩瘢痕組織的形成等因素有關。兩組患者比較，觀察組術后手功能及肩關節功能均優于對照組，說明在術后早期進行功能鍛煉，不僅能夠減少淋巴水腫的發生，而且能夠改善患者術后肩關節及手部功能狀態。

對兩組患者術后的生活質量比較發現，兩組患者術后生活質量評定量表各維度均不同程度降低，與乳腺癌患者術后肢體功能的下降，放化療帶來的不適癥狀等因素常導致患者軀體功能、社會功能的降低，而且患者乳腺癌經手術證實后對患者的情緒狀態影響也較大，導致患者產生負性情緒，引起患者情緒功能的降低，但在觀察組患者各維度降低的程度較小，提示早期進行手法淋巴引流及手功能康復訓練，不僅能夠改善患者術后肢體功能，還能夠進一步提高患者對抗疾病的信心，提高患者的生活質量〔20-21〕。

綜上所述，乳腺癌改良根治術后早期進行基于手功能康復理念的手法淋巴引流及康復訓練能夠預防患者術后上肢的淋巴水腫，減少腋網綜合征的發生，改善患者上肢功能，對提高患者術后的生活質量具有積極的作用。

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