經鼻型腸梗阻導管在卵巢癌合并腸梗阻患者中的應用

李思琴 郭琦 夏娟 譚林娟 路虹

國家癌癥中心，國家腫瘤臨床醫學研究中心，中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院深圳醫院婦瘤科，深圳 518116

腸梗阻是指任何原因引起的腸內容物通過障礙，在腹部術后、胃腸道、婦科惡性腫瘤特別是卵巢癌中常見，臨床主要表現為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、肛門停止排氣排便，嚴重者可引起腸壁壞死、腹膜炎和腸管血液循環障礙等,威脅患者健康和生活質量,甚至危及生命〔1〕。有報道表明，在晚期卵巢癌及復發性卵巢癌患者中，急性腸梗阻發生率可達5.5%～51.0%〔2-3〕，腸梗阻確診后，病程基本處于終末期，生存時間有限，如何有效控制腸梗阻癥狀，提高患者生存質量成為治療、護理的重要目標。目前臨床的保守治療手段為禁食、禁飲、胃腸減壓、靜脈營養支持等，而普遍使用的胃腸減壓方法是經鼻留置胃管，由于胃管的長度限制，僅能吸引胃內聚集的胃液和氣體，但是對于梗阻以上的小腸減壓無效〔4〕。鑒于此，經鼻型腸梗阻導管在臨床中運用越來越廣泛，在腸梗阻的治療中取得良好效果。

經鼻型腸梗阻導管通過腸蠕動使導管到達梗阻小腸近端的腸管內，吸引腸液及氣體，充分緩解梗阻近端腸管內壓力，減輕腸道水腫，促進擴張腸管的血行恢復，充分減壓，緩解腹脹，并且腸梗阻緩解后，可進流質和半流質食物，改善患者的生活質量和延長其生存期，置管后的護理直接影響患者導管留置的時間和質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年2月在北京協和醫學院腫瘤醫院深圳醫院收治的卵巢癌合并腸梗阻患者24例。納入標準：①各類型卵巢癌患者，②合并有腹脹、腹痛、排氣及排便困難癥狀，③腹部影像學確診為腸梗阻。排除標準：①除卵巢癌外的其他惡性腫瘤，②腸梗阻導管頭端位置在胃內，做胃管使用者，③在留置過程中發生導管完全脫出者，④存在留置經鼻型腸梗組導管禁忌證的患者，⑤因其他原因不配合留置者。對照組14例，實驗組10例。兩組患者均為女性，平均年齡(50±5)歲，意識清楚且能配合，均無精神障礙，使用導管材質均為硅膠。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均禁食禁飲，給予患者靜脈補液維持電解質平衡、預防感染、靜脈營養等常規治療。同時給予口服石蠟油30 ml Tid ，甘油灌腸劑100 ml灌腸Qd，配合理療、針灸治療。

1.2.1對照組 患者經鼻置入鼻胃管持續胃腸減壓，測量長度為耳垂-鼻尖-劍突體體表長度行胃腸減壓治療,其置入長度為(50±5)cm,接近于胃管末端至胃賁門之間的距離。

1.2.2實驗組 對患者進行術前知情談話并簽署知情同意書，在內鏡下留置經鼻置入腸梗阻導管，導管置入深度為(125±15)cm。置管方法:操作前用利多卡因局部麻醉，患者取左前斜位，分別用石蠟油潤滑導管、生理鹽水潤滑導絲，將導絲插入導管內，用附件固定器固定好。插入胃內的過程同普通鼻胃管。通過胃鏡鉗道用異物鉗夾住導管上系線，X-ray監視下將H1導管送過幽門。將超滑導絲插入導管，順著導絲插入腸梗阻導管，引導腸梗阻導管置入達屈氏韌帶。導管到位后，前球囊內注入10～15 ml滅菌注射用水，前球囊隨腸蠕動將導管送至梗阻部位，連接風琴式引流瓶充分引流。進行腹部CT(站位、臥位兩個方向)，通過觀察腸管內氣液平面的增減、患者腸梗阻癥狀、腹部X線變化，分析梗阻部位，評估是否繼續采用非手術治療。同時進行充分經鼻型補液、靜脈營養支持，減少胃腸道水腫。普通胃管與經鼻型腸梗阻導管使用對比見表1。

表1 普通胃管與經鼻型腸梗阻導管使用對比

1.3 護理方法

1.3.1導管護理

1.3.1.1固定妥善 ①方法1：導管前端沒有到達梗阻部位，置管后在鼻腔外預留10～20 cm的松緩彎曲長度，鼻側不固定，耳垂處或面頰部用3M棉柔膠布作“人字形”或“一字形”高舉平臺法固定導管，導管由于腸蠕動向深處前行，當面頰部松緩彎曲消失時，再次做10～20 cm的松緩彎曲，將導管重新固定，按照導管松緩彎曲消失的程度保持導管前行。松緩長度增大，考慮可能是患者的身體活動造成的導管脫出，要縮短松緩長度重新固定。實驗組腸梗阻導管進入的最深長度為235 cm，平均(190±35)cm。腸梗阻導管固定方法見圖1。②方法2：導管前端沒有到達梗阻部位，但導管容易滑脫的患者，或由于腸蠕動等導致導管自然滑脫的患者，可預先在胃中保留20～30 cm的松緩長度，每隔6 h左右將導管向鼻內插入20～30 cm，直到1～2 d后導管到達梗阻部位為止。這種辦法需經過一段時間通過腹部透視照片，觀察胃內導管的松緩情況。該類患者導管固定方法同圖1。③方法3：導管前端到達梗阻部位，無需固定相同長度時，需每周把水囊內鹽水抽吸出5～10 ml，隔30 min后再注入相同劑量的鹽水，觀察患者癥狀是否緩解。該類患者導管固定方法同圖1。④方法4：導管前端到達梗阻部位需較長時間引流，需要將腸梗阻導管固定在某一位置進行持續引流時，需把水囊內無菌注射用水抽吸出5 ml，再使用3M棉柔膠布裁剪成“工字形”或“人字形”在患者鼻翼處給予固定，棉柔膠布“一字型”高舉平臺法固定導管，防止腸壁損傷。導管固定方法見圖2。

圖1 導管前端未到達梗阻部位的固定方法

圖2 導管前端到達梗阻部位需較長時間引流的固定方法

1.3.1.2導管安全 經鼻型腸梗阻導管的潛在安全風險包括脫管、破損、堵管、感染等，常規患者取右臥位或半坐臥位，減少對氣囊的壓迫。妥善固定導管，做好導管標識，需詳細標記導管置入時間，以便判斷留置有效期；每班查看導管固定情況，觀察記錄導管外露刻度，評估導管功能，預防脫管。如患者腸梗阻癥狀未緩解而導管較前脫出≥30 cm時，應懷疑導管是否移位，需采用X光定位導管，如導管位于患者胃內，則視為脫管，需請內鏡中心會診，評估是否重新置入導管或數字剪影血管造影術(DSA)下調整導管位置；觀察引流液的量、顏色及性狀，每天更換引流瓶，禁用止血鉗等銳器鉗夾導管，可使用導管自帶的水止夾關閉或開放導管；每周更換前球囊內液體，使用20 ml注射器抽盡球囊內液體，并緩慢注入滅菌注射用水10～15 ml，動作輕柔，避免壓力過大導致球囊破裂。嚴格無菌操作，預防感染。

1.3.2疼痛管理 腸梗阻患者臨床中往往伴隨腹痛癥狀，與腸梗阻癥狀的加重或減輕成正比，嚴重者需要行嗎啡、曲馬多、山莨菪堿(654-2)等藥物治療，使用藥物后應觀察藥物療效及不良反應；觀察患者疼痛部位、性質及評分：采用數字等級評定量表(NRS)評分，用0～10的數字代表不同程度的疼痛，0代表無疼痛，10代表重度疼痛，教會患者自己圈出或說出能代表其疼痛強度的數字〔5〕。NRS評分≥4分需匯報醫生給予藥物止痛，同時注意患者的防跌倒護理；采用音樂療法、親人陪伴、深呼吸等方法，轉移患者注意力。

1.3.3置管后導管的沖洗 導管的內腔可能由于腸管內容物或造影劑引發堵塞。留置期間需注意確認內腔狀態，如有堵塞，用溫水洗凈內腔。引流不暢時，可注入適量的滅菌注射用水或蒸餾水等進行沖洗，并判斷導管是否堵塞。

1.3.4活動 根據患者的自理能力、跌倒評分及生命體征情況合理選擇活動方式。患者置管后選擇半臥位，可下床活動，每次15～20 min，每天3～4次。適量活動可促進腸道蠕動，便于導管借助前球囊重力通過梗阻部位，利于體位引流。

1.3.5生活護理 放置導管期間注意鼻腔及口腔清潔，協助并指導患者做好口腔護理，在鼻孔處皮膚涂抹凡士林，減少對鼻黏膜的刺激〔6〕，每天清潔口腔3次，及時清除鼻腔分泌物。

1.3.6監測腹圍 每天測量腹圍(平臍水平腹部的周徑)，與置管前的腹圍對比并記錄。必要時監測腹部平片X線變化。

1.3.7舒適護理 ①關注患者心理活動，正確運用心理測試工具，評估患者焦慮的嚴重程度，準確分析焦慮原因。采用焦慮自評量表(SAS)〔5〕，其包含20個項目，分為4級評分，正常為<50分；50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；70～79分為重度焦慮。該量表評估患者近1 w主觀焦慮感受，共20個條目。所有條目從“沒有或很少時間”到“絕大部分或全部時間”分別賦值1～4分；該量表Cronbach α系數為0.823，具有良好的信效度。②遵醫囑做好癥狀管理，并根據焦慮評分給予心理撫慰。置管后引起患者自我形象改變，在護理時應注意患者主訴及心理變化，及時給予心理疏導，讓患者及家屬了解腸梗阻導管的好處，鼓勵患者及家屬共同參與，幫助患者克服心理障礙。

1.3.8飲食管理 腸梗阻癥狀未緩解期間需禁食禁飲，使用靜脈補液，進行腸外營養(PN)支持治療。一般情況下，置管后24～48 h,患者腹脹腹痛癥狀可明顯緩解，72 h起可進食少量流質飲食并逐漸加量(少量多餐)，同時口服腸道抗生素。置管后5～6 d基本可以停止靜脈營養支持，恢復全腸內營養〔6-7〕。

1.3.9并發癥觀察

1.3.9.1腹痛腹脹 注意患者主訴，特別是腹痛腹脹情況，有無進行性加重。警惕出血、穿孔、減壓引起的腸壞死等。

1.3.9.2惡心嘔吐 梗阻引起的惡心嘔吐，可遵醫囑給予止吐對癥處理，緩解患者不適，置管引流24 h后惡心嘔吐可緩解。

1.3.9.3咽喉疼痛 導管刺激咽喉部黏膜引起疼痛，可根據患者情況，癥狀輕的患者指導少量飲水，潤滑咽喉，減輕不適感。 嚴重者酌情給予0.9%氯化鈉3 ml氧氣霧化吸入Bid。

1.3.9.4排氣排便 梗阻導致患者停止排氣排便，置管后持續引流，梗阻可逐漸緩解，繼而恢復排氣排便。

1.3.10做好患者及家屬宣教 向患者、家屬示范講解導管作用、維護及引流瓶固定方法 ，避免意外拔管。實驗組患者及家屬置管期間已掌握導管的自我防護，未發生脫管。

1.3.11拔管

1.3.11.1指征 癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹緩解。體征：腸型、腹部壓痛消失，腸鳴音亢進或消失，恢復排便排氣。影像學檢查：腹部CT提示積液、腸腔擴張緩解或消失。

1.3.11.2方法 腸梗阻癥狀改善后，不宜立即拔管，應夾閉導管，透視癥狀沒有惡化的情況下，開始試飲水試驗，再次透視，癥狀沒有惡化，一般吸引量<200～300 ml/d可拔管。拔管前1 d口服液體石蠟等腸潤滑劑150～250 ml，拔管前30 min從腸梗阻導管引流口處注入液體石蠟等腸潤滑劑50～100 ml，可使拔管更加順利進行。導管拔去時，常規抽凈水囊，邊拔除邊吸引，必須在正壓下拔管，否則容易引起腸套疊。

1.4 觀察指標

1.4.1臨床療效 顯著：患者臨床癥狀、腸梗阻癥狀完全消失。有效：患者臨床癥狀、腸梗阻癥狀較置管前明顯改善。無效：患者腸梗阻情況無改善〔8〕。

1.4.2舒適度指標 疼痛水平：采用NRS評估。焦慮水平：采用SAS評估。

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.0統計軟件進行數據分析，兩組間置管后癥狀緩解情況進行Fisher精確概率檢驗，兩組間治療療效比較進行Z檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者置管后腸梗阻癥狀緩解情況對比

兩組患者發熱、惡心、恢復排氣排便比較差異無統計學意義(P>0.05)；實驗組嘔吐、腹脹、腹痛發生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組置管后腸梗阻癥狀對比〔n(%)〕

2.2 兩組治療療效對比

實驗組10例患者中5例治愈、4例好轉、1例無效；對照組14例患者中1例治愈、9例好轉、4例無效，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者舒適度對比

實驗組RNS、SAS評分均優于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者RNS、SAS對比(分，

3 討論

卵巢癌患者晚期往往會伴發腸梗阻，進一步加重患者的病情，可引起腸管膨脹和壓力升高，進而引起腸黏膜缺血、缺氧、腸壁血障礙，最終導致腸壞死穿孔，引起嚴重腹腔感染和休克〔9〕。胃腸減壓通過將梗阻部位的滲出液、氣體和消化液等吸出,減輕患者腸腔膨脹,調節血液循環,減輕腸壁水腫,使腸道暢通〔10〕。傳統的胃腸減壓法為留置胃管胃腸減壓,臨床上主要采用盲探插胃管的方法,但這種方法的一次插管成功率極低,且由于在插管時反復試探性推送胃管,會給患者帶來痛苦；且目前使用的胃管長度較短,傳統的胃管測量長度方法因置入部位在賁門部，只能吸引胃內積存液體、胃液和氣體，無法得到較好的胃腸減壓效果。實驗組患者在內鏡下經鼻置入腸梗阻導管，利用導管前球囊的重力作用,在腸道中前行,到達腸梗阻上方,對咽下的空氣、異常發酵產生的氣體以及積存胃液和腸液直接進行吸引，從而減輕患者的臨床癥狀〔4〕，可以有效降低腸管內壓力，恢復血液循環，最終解除腸梗阻。腸梗阻導管治療中常見的并發癥有咽部不適、感染等。本研究表明，腸梗阻導管的安全性相對較高。

四種導管固定的方法相比，方法2可間接確認導管的前進程度，但是會出現導管一定程度滑脫情況，可先不留余長固定導管，待觀察到導管由于前行開始壓迫鼻翼時，再切換到方法1。方法1隨著導管的前行，由于摩擦鼻腔會產生痛苦，可在導管的松緩彎曲部涂擦利多卡因乳劑，以減輕患者的痛苦。使用方法3時，因腸梗阻導管比胃管硬，采用鼻翼固定的方法可能造成患者鼻翼壓迫鼻翼性壓力性損傷；正確的方法是在鼻翼外側稍向下的位置固定導管，使導管不壓迫鼻翼。進行下一步吸引時，可考慮腸管的粗細充起氣囊繼續進行。注意不收縮氣囊會導致小腸機能化短縮，進而容易引發腸套疊。

腸梗阻導管前端有一水囊注水閥，置管后需使用注射用水或滅菌注射用水，禁止用生理鹽水、葡萄糖及造影劑、礦泉水等其他有結晶化可能的藥液。注意：水囊內液體每周更換1次；注水、抽水時注射器均要旋轉半圈，防止閥門關閉不良。水囊機理同尿管水囊，水囊膨脹緊貼腸壁，可起到內腔固定作用，所以一般腸梗阻導管較少脫出，但需要注意水囊不宜過滿(水囊容積60 ml，一般水囊內注入液體30 ml)，導管不能長期固定同一位置時間過長，以免水囊壓迫腸壁造成患者不適〔11-12〕。

實驗組患者發生腸梗阻時均出現不同程度的腹痛、腹脹、惡心嘔吐，且伴有呼吸心率增快，患者煩躁不安、焦慮，故臨床中應正確運用心理測試工具非常必要。SAS量表的運用能夠使臨床醫護人員在第一時間了解患者的心理動態，及時做出反應，采取積極有效的應對措施。從數據中可以看到，實驗組患者在置入經鼻腸梗阻導管前SAS評分為輕度焦慮，隨著腸梗阻癥狀的緩解和醫護人員細心照顧、心理安撫等積極措施，SAS評分轉為正常，患者向積極心態方向發展；對照組患者在置入經鼻胃管胃腸減壓前SAS評分為重度焦慮，因腸梗阻癥狀不能有效緩解，即使醫護人員采取積極的心理護理措施，但是焦慮未得到有效改善，直到拔除胃腸減壓導管患者的SAS評分仍為中度焦慮。由此可見，SAS的評分與癥狀的緩解成正比。

綜上所述，留置腸梗阻導管可提高臨床治療效果,且不增加并發癥發生率,對于患者的生活質量、心理都起到積極作用，值得臨床借鑒。

本研究也存在不足，首先是樣本量較少，需要有大數據的支持方能更好進行循證；另外，因腸梗阻導管于該科來說還屬于新技術，部分醫護人員對于其治療、護理的細節把握仍不足，需要科室后續進一步培訓與臨床實踐〔13〕。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突