心臟移植術(shù)后原發(fā)性移植物衰竭行機(jī)械輔助治療患者的護(hù)理

史長霞 蘇傳芹 邱文娟 唐楊烽

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院心血管外科，上海 200433

原發(fā)性移植物功能衰竭(PGD)是心臟移植術(shù)后早期主要的致死性因素〔1-3〕。ECMO和/或IABP的機(jī)械輔助治療是改善PGD患者的最為簡單而有效的方法，其機(jī)械輔助時(shí)機(jī)的選擇、機(jī)械輔助本身的管理以及護(hù)理和控制其相關(guān)的并發(fā)癥尤為關(guān)鍵。由于各移植中心對PGD的臨床定義缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，PGD的發(fā)生率差別較大，估計(jì)在2.3%～26.0%〔4-7〕。一般認(rèn)為心臟移植術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)心功能不全(超聲心動(dòng)圖LVEF≤40%)、心源性休克持續(xù)1 h以上(收縮壓<90 mmHg、心臟指數(shù)<2 L/min·m2、CVP>15 mmHg和/或PAWP>20 mmHg)、需兩種或以上正性肌力藥物和/或機(jī)械循環(huán)輔助，即可診斷為PGD〔8〕。PGD的發(fā)生與供體、受體及移植手術(shù)等多種因素有關(guān)，但目前國內(nèi)由于受心臟移植的整體現(xiàn)狀的影響(供體嚴(yán)重短缺、邊緣供心使用增加等因素)，加上移植數(shù)量還不是很多，且缺乏大數(shù)據(jù)的整體分析，對于心臟移植術(shù)后PGD的診治及預(yù)后尚缺乏一定的認(rèn)識(shí)〔9-11〕。本文回顧性總體分析本中心14例心臟移植術(shù)后早期原發(fā)性移植物衰竭患者的臨床資料，探討其臨床處理方法、療效及預(yù)后護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析長海醫(yī)院2017年3月至2019年9月74例心臟移植患者。患者一般資料見表1。

表1 心臟移植患者的基本臨床資料

1.2 機(jī)械輔助方法

機(jī)械輔助時(shí)，一般先使用IABP進(jìn)行輔助，觀察心臟整體功能狀況是否有所改善，并嘗試逐步脫離體外循環(huán)，若不成功，并立即采用經(jīng)外周的VA-ECMO(股動(dòng)脈、股靜脈)進(jìn)行輔助；本組中早期有2例患者術(shù)中TEE檢查顯示雙心室功能障礙(LVEF≈30%)，故直接給予ECMO輔助。本組患者，使用ECMO輔助2例,ECMO+IABP輔助8例，單純IABP輔助4例。IABP采用美國ARROW產(chǎn)品；ECMO系統(tǒng)中，氧合器使用Maquet產(chǎn)品，插管、循環(huán)管道、膜肺及離心泵頭均為肝素涂抹。本組患者中有3例患者同期行連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)，其中2例為單純IABP輔助者，1例為ECMO+IABP輔助者(該患者術(shù)前即存在腎功能不全)。

1.3 護(hù)理干預(yù)

1.3.1管道護(hù)理 ECMO、IABP及CRRT輔助治療期間首要做好各個(gè)管道的固定和維護(hù)。護(hù)理措施:記號筆標(biāo)注管道刻度;充分鎮(zhèn)靜等。ECMO、IABP及CRRT的固定包括機(jī)器的固定和患者管路的固定。機(jī)器固定主要是各壓力接頭的銜接,可用3M膠帶將開關(guān)插頭妥善固定，防止發(fā)生意外。同時(shí)對于在地面上的電源導(dǎo)線，給予裁剪大小合適的醫(yī)用橡皮膏粘貼于地面，防止有人員走動(dòng)，不慎發(fā)生意外絆倒或者導(dǎo)致電源線脫落的危險(xiǎn)。患者管路的固定：針對皮膚正常的患者，我們采取“高舉平臺(tái)”法固定管道。注意觀察氧合器和管道有無異常震動(dòng)，氧合器有無氣泡冒出、血漿滲漏等，發(fā)生異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予處理。在ECMO流量下降前，由于當(dāng)血管內(nèi)容量狀態(tài)處于較低水平時(shí)，ECMO管路內(nèi)的負(fù)壓引起靜脈插管撞擊靜脈壁,稱為“管道震顫”現(xiàn)象。持續(xù)震顫可能導(dǎo)致ECMO報(bào)警或“吸壁至流量下降”，調(diào)低ECMO流量至震顫幅度最小可迅速緩解；邊擴(kuò)容邊緩慢增加ECMO流量。

1.3.2循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 心輸出量的監(jiān)測護(hù)理：留置漂浮導(dǎo)管(swan-ganz)及橈動(dòng)脈置管，觀察的指標(biāo)包括肺動(dòng)脈壓和平均動(dòng)脈壓。有創(chuàng)血壓監(jiān)測護(hù)理：維持 MAP 50 mmHg～70 mmHg，中心靜脈壓維持在6～12 cmH2O。注意對患者進(jìn)行24 h心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律，一旦出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的異常值，及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。

1.3.3凝血功能的監(jiān)測護(hù)理 考慮到出血是ECMO干預(yù)中，最需要注意/且最嚴(yán)重的現(xiàn)象之一。檢測患者的凝血功能是十分必要的。護(hù)理人員應(yīng)該每間隔1～2 h左右即監(jiān)測患者的激活全血凝固時(shí)間激活全血凝固時(shí)間(activated clotting time,ACT)，維持ACT在160～200 s,有活動(dòng)性出血患者的 ACT 需維持在 130～160 s，流量為50 ml/kg·min通常治療目標(biāo)量維持 APTT 時(shí)間在50～60 s。此外，每2 h要監(jiān)測患者的瞳孔變化，對光反射、神志情況，防止發(fā)生腦水腫或顱內(nèi)出血，同時(shí)避免過多的有創(chuàng)操作。監(jiān)測體溫：醫(yī)護(hù)人員要將患者的體溫維持在36～37℃ ，溫度過高會(huì)增加患者氧耗，可使用冰毯儀。

1.3.4氣道護(hù)理 在患者采用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸的過程中，醫(yī)護(hù)人員要對其進(jìn)行氣道護(hù)理，將患者呼吸道中的痰液與分泌物及時(shí)清理出來，并認(rèn)真觀察與記錄其痰液的顏色、量與性質(zhì)。主要要給患者復(fù)查胸片X線片和血?dú)夥治觯寡獨(dú)夥治鲋蠵aO2維持在80～1 200 mmHg，PaCO2維持在35～45 mmHg，動(dòng)脈氧飽和度>97%，混合靜脈氧飽和度維持在65%～75%。病人床頭抬高30°，保持呼吸道通暢，為了避免經(jīng)常脫開呼吸機(jī)管道吸痰而引起缺氧。每隔4 h用專業(yè)測壓表檢查呼吸管道氣囊壓力(25～30 mmHg)1次，每4 h用洗必泰行口腔護(hù)理或口腔沖洗1次,以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。

1.3.5胃腸道與營養(yǎng)支持護(hù)理 腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)的首要途徑。計(jì)算每日正常需要量和消耗量，給予腸內(nèi)營養(yǎng)液鼻胃管飼及靜脈營養(yǎng)，以增加病人免疫力。分析患者的一般狀態(tài)不良，加之其在治療期間可能會(huì)出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，所以病人很容易出現(xiàn)營養(yǎng)不充足，身體必需元素缺乏，水電解質(zhì)不平衡等，這種情況不僅會(huì)降低病人的抵抗力，也會(huì)影響透析治療的效果。因此，護(hù)理人員需要根據(jù)病人的病情發(fā)展情況以及各種常規(guī)指標(biāo)，包括血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)等，為病人提供合理的飲食條目，保證病人的營養(yǎng)水平。

1.3.6感染的預(yù)防及護(hù)理 ECMO和/或IABP運(yùn)行期間,創(chuàng)傷大及使用時(shí)間長、管道多、介入性操作頻繁是，預(yù)防感染始終是護(hù)理的重要問題。隨時(shí)更換置管處敷料，采用2%葡萄糖酸氯已定消毒穿刺部位及接頭，消毒穿刺部位時(shí)間>30 s；消毒接頭時(shí)間15～20 s，消毒面積>20 cm，使用透明敷貼，一周更換一到兩次，如有滲血滲液及時(shí)更換。因此,應(yīng)用 ECMO支持的患者,同時(shí)該組患者都是心臟移植術(shù)后，均將其安置于單獨(dú)病房,專人護(hù)理,減少探視，保持環(huán)境安靜。

1.3.7心理護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)安慰并鼓勵(lì)患者,跟患者及家屬舉例說明成功治愈的患者，說明積極樂觀的情緒有助于疾病的康復(fù)。使用手機(jī)微信視頻功能，減少探視，讓患者與家屬保持正常的溝通和交流，消除不良情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的自信心。

1.3.8皮膚護(hù)理 危重病人長期臥床及置管側(cè)肢體制動(dòng)導(dǎo)致患者易發(fā)生壓瘡。因此，需要積極加強(qiáng)皮膚護(hù)理，給予患者美皮康保護(hù)，在關(guān)節(jié)和骨突處貼上保護(hù)膜，2 h協(xié)助患者翻身，保持床單清潔、干燥，大便后及時(shí)沖洗干凈。鎮(zhèn)靜患者采取功能臥位，護(hù)士定時(shí)協(xié)助給患者翻身，防止壓瘡發(fā)生。對于清醒的患者，病情允許的情況下囑咐患者在床上自主活動(dòng)。

1.3.9撤機(jī)后的護(hù)理 撤機(jī)后仍然會(huì)存在許多狀況，包括：①拔管后的系統(tǒng)系炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)；②ECMO的并發(fā)癥，比如深靜脈血栓，切口感染，腎衰和中風(fēng)；③譫妄；④創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD);⑤康復(fù)治療；⑥死亡。妄影響死亡率，住院時(shí)間，護(hù)理成本和生活質(zhì)量。隨著ECMO的應(yīng)用越來越廣泛，更多的患者需要長達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月的治療。這種長時(shí)間的治療增加了ICU譫妄概率。導(dǎo)致譫妄的原因包括藥物誘發(fā)、戒斷癥狀、膿毒血癥、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)缺乏以及最主要的器官衰竭。我們需要認(rèn)識(shí)并避免譫妄。改進(jìn)的方法包括限制苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜劑，非阿片類止痛藥的應(yīng)用，早期活動(dòng)，盡早脫離呼吸機(jī)，拔除導(dǎo)管和約束帶，糾正電解質(zhì)，減少噪音并限制夜間光照，關(guān)閉床邊屏幕，恢復(fù)睡眠-清醒周期(首選非藥物)，鼓勵(lì)社交互動(dòng)，改善與患者的溝通，健康宣教，提供認(rèn)知刺激，還有給他們的佩戴眼鏡和助聽器。

有許多因素導(dǎo)致ECMO撤機(jī)后發(fā)生PTSD，包括年輕，機(jī)械通氣，疾病嚴(yán)重程度，用藥情況，異質(zhì)性，譫妄，躁動(dòng)，ICU時(shí)間延長以及ICU期間的不良記憶。在患者拔除氣管插管和ECMO置管后，在病情允許的情況下，我們會(huì)安排患者早期床旁活動(dòng)，讓患者坐在手扶椅子上，椅背可以調(diào)節(jié)傾斜的角度，選擇時(shí)間為下午的14點(diǎn)以后，2～4 h，此時(shí)患者也午休過后，因?yàn)檫@時(shí)候的陽光是每天陽光最強(qiáng)烈的時(shí)候，讓患者可以沐浴陽光。根據(jù)患者情況每天下午15～16點(diǎn)會(huì)安排家屬進(jìn)行探視，給予患者送生活用品和心理安慰。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械輔助治療效果分析

心臟移植術(shù)后早期發(fā)生PGD者占18.9%(14/74)。未發(fā)生早期PGD的患者(共60例)早期住院死亡率為0%；而出現(xiàn)PGD的14例患者中，住院死亡5例，均為ECMO/或聯(lián)合IABP輔助支持患者；其中2例患者在術(shù)后144 h及192 h后成功脫離機(jī)械輔助支持，但其后1例因感染合并多臟器功能衰竭死亡，另1例患者因腦出血死亡；其余3例均因術(shù)后早期出現(xiàn)多臟器功能衰竭(機(jī)械輔助144 h、22 h、150 h)而死亡(其中2例因術(shù)中體外循環(huán)輔助時(shí)間較長導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重的凝血功能障礙而死亡；另1例患者術(shù)前在嚴(yán)重心衰的基礎(chǔ)上同時(shí)合并急性腎功能衰竭及肝功能衰竭，術(shù)后早期出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡)。ECMO脫機(jī)率為80%(8/10)，IABP脫機(jī)率為100%。機(jī)械循環(huán)支持患者，機(jī)械輔助時(shí)間：ECMO為104～216 h，平均(154.2±46.5)h；IABP為78～288 h，平均(176.2±64.5)h。

2.2 隨訪情況

生存患者定期(1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，其后每1年隨訪)行生活質(zhì)量評估、超聲心動(dòng)圖檢等評價(jià)移植心臟功能狀況。 隨訪1～24月，9例患者健康生存，門診定期復(fù)查心臟超聲提示心臟收縮功能良好，心功能均為(Ⅰ～Ⅱ)級，無明顯排異反應(yīng)及不良心血管事件發(fā)生。

3 討論

ECMO是臨床中較為成熟的一種治療方法，可以暫時(shí)用來替代患者心臟和肺，為機(jī)體的供氧和血液循環(huán)提供了幫助，可以提高組織氧攝取率，減少多器官功能障礙的發(fā)生，降低危重癥病人的病死率〔12〕。ECMO在邊緣性心臟移植術(shù)后的應(yīng)用，不光需要ECMO團(tuán)隊(duì)的密切配合，更要有術(shù)后的精心護(hù)理和合理的人文關(guān)懷，每一個(gè)環(huán)節(jié)都很重要，認(rèn)真對待重癥患者，更是需要細(xì)致入微的照顧，才能減少患者的各種機(jī)械性的并發(fā)癥和心理的并發(fā)癥發(fā)生〔13-15〕。

本研究對患者進(jìn)行了管道護(hù)理、循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理、凝血功能監(jiān)測護(hù)理、氣道護(hù)理、胃腸道與營養(yǎng)支持護(hù)理、感染的預(yù)防護(hù)理、心理護(hù)理、皮膚護(hù)理、撤機(jī)后護(hù)理。發(fā)現(xiàn)管道護(hù)理能夠?qū)Ω鞣N管道予以管理和護(hù)理，改善了護(hù)理效果，避免了因管道問題造成的對患者的不良影響，避免了“管道震顫”現(xiàn)象的發(fā)生。循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理、凝血功能監(jiān)測護(hù)理、氣道護(hù)理、胃腸道與營養(yǎng)支持護(hù)理是指分別針對患者的心血管、凝血、呼吸道、胃腸道的護(hù)理，這對于患者的心臟功能、血液系統(tǒng)凝血功能、呼吸及胃腸道功能均有顯著改善效果。皮膚管理在該環(huán)節(jié)中也發(fā)揮重要的作用，危重病人長期臥床及置管側(cè)肢體制動(dòng)導(dǎo)致病人易發(fā)生壓瘡。定期為患者進(jìn)行美皮康保護(hù)、為患者在關(guān)節(jié)和骨突處貼上保護(hù)膜、定期翻身等，均是目前臨床中防止壓瘡的有效方法。撤機(jī)后的管理也是尤為重要，促進(jìn)患者早日康復(fù)，需要天時(shí)地利與人和。本研究中，患者體外循環(huán)停機(jī)前給予機(jī)械輔助支持，其中ECMO輔助2例，ECMO+IABP輔助8例，單純IABP輔助4例。機(jī)械輔助(ECMO和/或IABP)支持是其救治的有效手段，原發(fā)性移植物衰竭患者經(jīng)機(jī)械輔助救治成功后，其遠(yuǎn)期生存率及療效滿意〔16-21〕。

綜上所述，將機(jī)械輔助治療應(yīng)用于邊緣心臟移植患者，對于其遠(yuǎn)期生存率及療效具有重要意義，值得推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突