膝骨性關節炎患者全膝關節置換術后腫脹與疼痛程度的相關性

王惠 姜淑偉

山東大學齊魯醫院骨外科，濟南 250012

骨關節炎是一種以關節軟骨的退行性病變、繼發性骨質增生的慢性關節疾病〔1〕，可由早期的活動受限逐漸發展至關節內外翻畸形等疼痛加劇表現，以漸進、長期性的發展特點，嚴重影響患者日常生活質量。該疾病可分為原發與繼發性骨關節炎兩種類型〔2〕，通常易發生于人體稱重較大的脊柱、膝關節與髖關節，其中因關節軟骨改變而引起的膝骨性關節炎(KOA)，為老年人群中最易患得、且最為常見的退行性關節疾病。在該疾病初期時主要表現為軟骨下骨外露、部分軟化等現象〔3〕，隨后因關節囊及周圍韌帶等軟組織改變疼痛而造成生物力學失衡，且晚期骨質疏松引起的骨板空隙與軟骨下骨得到微骨折，致使病情進一步形成惡性循環，最終致使關節面的完全畸形〔4〕。全膝關節置換術(TKA)為該疾病終末期的最佳且成熟的治療手段〔5〕，可有效改善并糾正患者關節畸形與功能，然而由于術中需大面積截骨、剝離面積較大、術后失血量較多等原因，對其膝關節功能恢復、臨床治療效果及預后造成嚴重影響。據有關研究調查發現〔6〕，患者術后1～2 d左右小腿中下段常伴有皮膚凹陷性水腫、隨后3～5 d內開始出現肢體腫脹現象，繼而引發75%的患者在術后即出現中、重度疼痛，且2 w后仍伴有40%左右的患者發生明顯不適感。基于此，為使患者盡早恢復健康，減少因病情疼痛且反復而產生抑郁等不良心理，本研究將探討KOA患者TKA術后腫脹與疼痛程度的相關性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6～12月山東大學齊魯醫院收治的108例KOA患者為研究對象。納入標準：①經臨床確診為符合“骨關節炎診治指南”中KOA的診斷標準；②對保守治療無效者；③伴有一定理解調查問卷能力；④無溝通、意識障礙；⑤愿意參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：①術前3 d服用鎮痛藥物；②依從性較差，不愿配合研究者；③伴有中風史；④合并嚴重心肝、腎等其他軀體或精神障礙者。男61例，女47例；年齡51～82歲，平均(65.49±16.81)歲；文化程度：小學/初中68例，高中/大學27例，大學及以上13例；疼痛性質：脹痛37例，酸麻痛19例，針刺痛22例，擠壓痛16例，僵硬痛14例；疼痛部位：膝前51例，膝內側34例，膝外側23例；術前關節軟骨損傷程度：Ⅱ級11例，Ⅲ級62例，Ⅳ級35例；居住地址：城市62例，農村46例。

1.2 方法

1.2.1研究工具 采用自行設計橫斷面研究調查問卷，對患者年齡、性別、職業、宗教信仰、體重指數(BMI)、居住情況、文化程度、經濟狀況、婚姻狀況、對疼痛的認知程度等臨床學資料，以及疼痛部位、有無與本次手術無關的疼痛、術前膝關節功能評分、就醫病程、有無加用鎮痛藥物、手術時長、術前關節軟骨損傷程度、有無基礎疾病及超前鎮痛等相關臨床學資料進行記錄并收集。

1.2.2研究方法

1.2.2.1腫脹程度〔7〕參考軟組織損傷癥狀分級量化表，分別與術后6 h、12 h、24 h、48 h和72 h的時間點，在患者髕骨中點處測量膝關節伸直位周徑，腫脹程度=(周徑結果-術前周徑差值)：<2 cm： 輕度腫脹；2～4 cm：中度腫脹；≥4 cm：重度腫脹。

1.2.2.2院膝關節評分(HSS)評分〔8〕采取HSS為患者進行病情評估，該量表分別觀察其屈曲畸形、穩定性減分項目、肌力、功能、疼痛，以及活動度等可全面評估膝關節功能的指標，以100為滿分值，分值的高低直接反映其癥狀的嚴重程度。≥85分：優；84～70分：良；69～60分：中；≤59分：差，分值越高則代表患者膝關節的功能越好。

1.2.2.3視覺模擬評分法(VAS)評分〔9〕采取一條10 cm長直線，在其兩端分別標注0與10的數字符號，每日為患者評價休息時的靜息痛與長收縮鍛煉的運動痛情況，患者自身指出的疼痛位置越高，表示其疼痛感越重。

1.2.2.4膝關節的影像學X線分級 由高年資骨科醫師及影像學醫師針對KOA患者不同嚴重程度的X 線分級，采用Kellgren-Lawrence分級標準〔10〕，對患者臨床疼痛程度進行分級：Ⅰ級：疑似輕微的骨贅形成、關節邊緣伴有增生現象；Ⅱ級：以形成明顯的輕微骨贅，關節間隙未見狹窄；Ⅲ級：關節間隙已出現中度狹窄及游離體；Ⅳ級：關節間隙狹窄明顯，軟骨下骨重度硬化。

1.2.3質量控制

1.2.3.1嚴格遵循最小風險、受益、自愿與保密的醫學研究倫理原則，并通過醫學倫理委員會審批后開始展開研究，對患者資料信息必須嚴格保密，僅用于本次研究。

1.2.3.2醫護人員在收集資料后檢查該問卷的有效性，使用Excel表格錄入數據，將缺乏嚴謹性或不完整的問卷剔除，以確保數據的準確性，最后再次由雙人檢查核對，若發現數據錯誤或漏缺現象及時采取糾正補充。

1.3 統計學方法

選用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料的比較采用t檢驗或方差分析，等級資料行秩和檢驗，對KOA患者TKA術后腫脹與疼痛程度的相關性進行Pearson分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 KOA患者TKA術后腫脹現狀

圍術期血紅蛋白變化以51(47.22%)的發生率為引發腫脹原因之首，患者腫脹72 h后，伴有64(59.26%)的患者評估為中度腫脹，其中臨床針對該現象，大多以鹽水冰袋聯合彈力繃帶42(38.89%)對其進行護理，見表1。

表1 KOA患者全膝關節置換術后腫脹現狀〔n(%)〕，(n=108)

2.2 KOA患者TKA術后疼痛程度現狀

患者與術后第2天的靜態、動態VAS評分，與術后1 w至1年后的靜態、動態評分之間伴有顯著性差異(P<0.05)，且術后第2天的HSS評分與術后1 w至1年后的HSS評分均存在明顯差異(P<0.05)，見表2。

表2 KOA患者術后疼痛不同時間段評分比較(分，

2.3 KOA患者TKA術后腫脹與疼痛程度的相關性分析

KOA患者TKA術后腫脹與疼痛程度呈顯著負相關(P<0.05)，見表3。

表3 術后腫脹與疼痛程度的相關性分析

3 討論

3.1 KOA患者TKA術后腫脹現狀

KOA是以腫脹、功能受限、疼痛、畸形與僵硬為主要臨床表現的慢性疾病〔11〕，其早期多表現為關節周圍、無明顯表現的局限性腫脹，隨著滑膜組織增生肥厚、不同程度的彌漫性腫以及合并急性炎癥時，膝關節可呈現明顯腫脹現象〔12〕。據有關研究調查表明，由于手術引起的血管出血、通透性增加及破裂而造成神經調節功能紊亂，引發血管內液體滲入至組織間隙，從而引起軟組織腫脹，使KOA患者術后腫脹現象發生率為70%〔13〕。其中因溶血作用所致的血管紅蛋白丟失、假體周圍形成血腫的不顯性失血及體重指數>27.0 kg/m2等因素，導致患者術后常出現不同程度的腫脹現象，對其術后切口愈合、功能恢復及臨床治療效果造成影響肢體血液循環、皮膚出現水泡、深靜脈栓塞等預后不良后果〔14〕。為提高KOA患者生存質量，目前臨床多以制作冰袋、使用彈力繃帶護理，可有效利用冷療與壓迫的作用，幫助患者緩解術后膝關節腫脹引發的疼痛，降低癥狀加快的速度〔15〕。且冰塊冷療可使其血管產生局部收縮，減量滲出的同時降低通透性，以及減少其破損小血管的止血現象，對術后腫脹伴有緩解作用〔16〕。川黃乙加減方與桃紅四物湯合五皮飲為中醫對TKA術后腫痛的方法之一，據研究發現〔17〕，該護理措施可于患者拆線時消除腫脹效果表現良好，且未出現血栓、低鉀、出血等電解質紊亂現象，因此，臨床以詢證醫學理論為基礎，可采取規范、科學化的評估量表，盡早發現患者腫脹相關表現，運用前瞻性、預防性與針對性的護理尤為關鍵。

3.2 KOA患者TKA術后疼痛程度現狀

自美國疼痛學會主席提出疼痛概念后〔18〕，逐漸被公眾認為是第五大生命體征，其因感覺、認知、潛在組織損傷、情緒等社會層面引起的實際痛苦的主觀體驗感受，可引發個體身心與行為等方面的負面影響。據有關研究調查發現〔19〕，術前膝關節功能、文化水平、疼痛災難化、有無合并基礎疾病等人口及臨床學因素，成為KOA患者TKA術后引發疼痛的獨立預測因子。其早期疼痛多表現為上樓梯、蹲位起身時，出現間歇性疼痛，需暫停緩解后再重新開始勞累活動，隨后進入較重階段時，即使處于休息狀態，關節處仍伴有疼痛現象，嚴重者在夜間也開始出現疼痛，對患者睡眠質量等日常生活造成嚴重影響〔20〕。且隨著病情發展疼痛程度逐漸嚴重，其均伴有恐懼疾病進展、焦慮抑郁、消沉等負面心理，使患者產生更強烈的術后應激反應，造成病情恢復及傷口愈合時間延長、患者生命質量下降等不良后果〔21〕。因此，臨床不僅針對臨床與心理學資料選取相關評估量表，還需采取心理彈性、焦慮抑郁、應對方式及疼痛信念與感知等量表，隨時關注患者心理狀態，避免因負面情緒加重腫脹現象，導致疼痛程度隨之增大，致使對病情預后產生影響。

3.3 KOA患者TKA術后腫脹與疼痛程度的相關性

本研究顯示，KOA患者TKA術后腫脹與疼痛程度呈顯著負相關，據分析原因可能與臨床采取的不同腫脹護理方式、患者因個人BMI、文化程度、經濟狀況與對疼痛的認知程度，以及無加用鎮痛藥物、術前膝關節功能評分、手術時長與軟骨損傷程度等因素，造成的腫脹恢復程度也有所不同。致使其在術后1 w至1年后的靜態、動態評分之間差異有統計學意義，且術后第2天的HSS評分與術后1 w至1年后的HSS評分差異有統計學意義。據有關研究表明〔22〕，患者在TKA術后，其患肢顯著疼痛與腫脹者機體康復速度較慢，疼痛程度可隨著患者關節處的腫脹情況逐漸顯著，因此臨床需對患者出現的腫脹現象加以控制，以促進患者早日康復。因此，臨床需早日根據不同患者的腫脹程度，采取“委中十字”針法、多學科協作、冷療等針對性的護理措施，盡早改善其腫脹現象，避免因長期且逐漸嚴重的疼痛狀態，影響患者身心健康與臨床治療效果〔23〕。

綜上所述，KOA患者TKA術后因圍術期血紅蛋白變化、假體類型、體重指數等腫脹原因、鹽水冰袋聯合彈力繃帶、川黃乙加減定向透藥等不同腫脹護理及腫脹嚴重程度的差異，致使其在術后1 w、15 d、1個月等時間段內的疼痛程度均有多不同，同時隨著患者腫脹嚴重程度的降低，其疼痛程度也將隨之下降，并對患者生存質量及預后伴有重要作用。臨床需采取規范、科學化的評估量表，盡早發現患者腫脹相關表現，以前瞻性、預防性與針對性的護理盡早改善其腫脹現象，避免因長期且逐漸嚴重的疼痛狀態，影響患者身心健康與臨床治療效果。

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