早期活動方案對行胸腔鏡肺葉切除術的肺癌患者術后加速康復的影響

武珍珍 周豫靜

上海市同濟大學附屬肺科醫院胸外科 200433

肺癌是起源于肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，不僅是發病率及死亡率增長最快，也是對人類生命健康安全威脅最大的惡性腫瘤之一，其治療及控制已引起全世界的廣泛關注〔1-2〕。有研究指出〔3-4〕，肺葉切除術是治療肺癌的外科手術之一，肺癌患者行肺葉切除術后的5年生存率可達80%，其中胸腔鏡肺葉切除術是首選手術方式，其與傳統開胸手術比較，對患者的機體創傷較小，也更利于患者術后的快速康復。另有研究指出〔5〕，早期下床活動能縮短患者術后住院時間，預防下肢靜脈血栓的形成，有利于促進患者的加速康復。馮海麗的研究結果顯示〔6〕，標準化早期活動能減少術后譫妄的發生,進而縮短譫妄持續時間及機械通氣時間,從而減少術后并發癥,值得臨床推廣。基于此，本研究將早期活動方案應用于行胸腔鏡肺葉切除術的肺癌患者中，探究其實際應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2019年6月在上海市同濟大學附屬肺科醫院行胸腔鏡肺葉切除術的60例肺癌患者作為研究對象。納入標準：①符合肺癌相關診斷標準〔7〕；②年齡≥18歲；③行胸腔鏡下單葉肺葉切除術；④術前生活自理，具備良好語言交流能力；⑤知情本次研究并簽訂知情同意書。排除標準：①伴有其他惡性腫瘤疾病的患者；②伴有心、肝及腎等器官功能障礙的患者；③術中改變手術方式行全肺切除的患者；④因各種突發事件無法配合研究的患者。通過隨機數字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男13例，女17例；年齡30～60歲，平均(51.67±7.35)歲；文化程度：初中及以下9例，高中及中專16例，大專及以上5例；病理類型：鱗癌5例，腺癌25例；疾病分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期11例；手術部位：左上肺8例，左下肺2例，右上肺10例，右中肺5例，右下肺5例。對照組男14例，女16例；年齡30～60歲，平均(52.18±7.63)歲；文化程度：初中及以下10例，高中及中專14例，大專及以上6例；病理類型：鱗癌7例，腺癌23例；疾病分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期10例；手術部位：左上肺8例，左下肺3例，右上肺11例，右中肺5例，右下肺3例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病理類型、疾病分期及手術部位等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1常規護理 對照組進行常規護理，包括入院健康宣教、勸導戒煙、術前檢查、心理護理、講解手術知識、早期進食、疼痛護理、呼吸功能康復訓練、肢體功能康復訓練、出院宣教及定期復查等。

1.2.2早期活動方案 方案制定：成立研究小組，小組成員包括1名主任醫師、1名康復醫師師、1名主管護師及5名護士，由主管護師召開會議針對患者術后恢復情況及循證醫學證據，在充分確保患者安全的前提下，結合臨床經驗及實際情況對本次早期活動方案進行討論，方案初步制定后咨詢相關專家，對方案流程進行修訂完善后，在常規護理的基礎上應用早期活動方案，實施過程中密切監測患者心電圖、脈搏、血壓及血氧飽和度等生命體征，及時評估患者活動能力，本次早期活動方案分為兩個階段，第一階段為術前至手術日，包含床上活動、床邊坐立及下床活動；第二階段為術后至出院，包含日常活動訓練及出院健康宣教，具體內容為：(1)床上活動：術前向患者講解早期活動相關知識，如活動方法、注意事項及積極作用等，并在術后4～6 h，待患者麻醉清醒且生命體征平穩后取半臥位，床頭抬高30°～45°，指導患者進行床上呼吸功能康復訓練及肢體康復訓練，包含：①腹式呼吸：指導患者兩手分別放于前胸及上腹部，用鼻緩慢吸氣，腹部突出，經口緩慢呼氣，腹部收縮凹陷，每日5～7次，每次5～10 min；②縮唇呼吸：指導患者經鼻吸氣，隨后縮唇緩慢呼氣，吸呼時間比為1∶2或1∶3，在不引起頭暈的前提下每日5～8次，每次10～15 min；③咳嗽排痰：協助患者扣背2～3 min，幫助患者用手按住胸部切口，指導其深而緩的進行數次腹式呼吸后，盡可能深吸氣，屏氣2～5 s，身體前傾，從胸腔部進行2～3次短促有力的咳嗽，保持間斷性深呼吸及咳嗽，每次5～10 min；④使用深呼吸訓練器指導患者進行深呼吸功能鍛煉，每日6組，每組10次，并根據患者實際情況對訓練間隔進行適當調整；⑤肢體功能康復訓練：指導患者進行直腿抬高、屈伸及踝泵運動等訓練，每2 h/次，每次5～10 min；⑥全身運動：指導患者定時變化體位，協助患者在病床上進行自主翻身，注意運動幅度不宜過快及過大，密切注意患者運動過程有無不適反應。(2)床邊坐立：術后6～12 h，患者無明顯不適癥狀，指導患者坐起1 min，無心慌、頭暈等不適癥狀時，鼓勵患者嘗試床邊坐立5 min，雙腿保持下垂，若無明顯不適，鼓勵其床邊站立1 min。(3)下床活動：術后24 h內，在患者滿足生命體征平穩、無麻醉不適反應、切口敷料無滲血、管道固定通暢、疼痛評分<4分、肌力評估≥4級及未使用鎮靜劑等易嗜睡藥物的前提下，對患者病情做出綜合評估，根據評估結果，指導患者進行早期下床活動：將各管道妥善固定于移動輸液架，指導患者一手扶輸液架，另一手扶家屬或護士，協助患者平躺30 s、坐起30 s 及站立30 s后，再嘗試下床活動，活動路徑按照床沿坐立-床邊站立-攙扶小范圍離床-病房內-病區內，病區走廊提前設置距離標識，在不引起不適癥狀的前提下，首次下床活動距離應不少于5 m，并根據患者康復情況逐漸增加活動量。(4)日常活動：術后1～3 d，鼓勵患者自理刷牙、洗臉及穿衣等日常活動，根據患者實際情況制定活動計劃，每日早中晚各1次，根據患者每日活動完成情況循序漸進增加活動量，同時指導其進行呼吸功能訓練、繞環運動、爬墻運動、梳頭運動及上臂伸展等訓練。(5)出院宣教：患者出院時強調注意勞逸結合，保持呼吸功能康復鍛煉及肢體功能康復鍛煉，指導其在不引起過度疲勞及不適癥狀的前提下逐漸增加活動量，給予飲食、用藥指導，并囑咐患者定期來院復查。

1.3 觀察指標

①統計兩組患者康復效果，包括胸腔引流管留置時間、術后首次排便時間、術后首次下床活動時間及術后住院時間。②統計兩組患者術后并發癥發生率，包括肺不張〔8〕、肺部感染〔9〕及胸腔積液〔10〕，總發生率=發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者康復效果比較

應用早期活動方案后，觀察組患者胸腔引流管留置時間、術后首次排便時間、術后首次下床活動時間及術后住院時間均顯著短于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者康復效果比較

2.2 兩組患者術后并發癥比較

應用早期活動方案后，觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較〔n(%)〕

3 討論

近年來，受經濟發展、環境惡化及人口老齡化等影響，肺癌的發病率不斷攀升，給患者造成嚴重經濟及身心負擔〔11〕。雖然隨著胸腔鏡手術、加速康復外科理念的逐漸應用，患者的手術創傷、術后應激反應、住院天數及并發癥發生率得到有效降低，其術后康復也得到有效改善，但仍會給患者造成一定的機體損傷，加之患者對相關知識認知不足，沒有意識到早期活動對康復的促進作用，誤以為術后應絕對臥床休息，導致相關并發癥的發生，從而對其術后加速康復造成嚴重影響〔12〕。相關研究指出〔13-14〕，患者術后早期活動依從性較低，只有少數患者于術后第2天下床活動，同時部分醫護人員對早期活動的認知不足，缺乏科學、規范的活動方案，進一步影響了患者早期活動的順利進行。因此，探究一種安全有效的早期活動方案，提升肺癌患者及醫護人員對早期活動的認知程度，指導患者術后盡早進行相應活動，對改善患者臨床結局，促進其術后加速康復具有重要意義。

加速康復理念(ERAS)是通過一系列以循證醫學證據為基礎的多模式護理理念，能減輕手術應激反應，減少術后并發癥的發生，從而加速患者的康復進展〔15〕，其中，術后早期活動不僅是ERAS的重要環節，也是術后優質護理服務的重要組成部分〔16〕。本研究基于ERAS理念，通過術前向患者講解早期活動相關知識，使患者意識到早期活動對術后康復的促進作用，待患者麻醉清醒且生命體征平穩后指導患者進行床上活動，促進其呼吸功能及肢體功能的恢復；術后24 h內指導患者進行床邊坐立及下床活動，循序漸進引導患者由他人攙扶過渡至自主離床活動，促進患者局部及全身血液循環，同時促進其腸道蠕動，加速腸內容物的排除，從而促進胃腸功能的恢復，還可減輕患者的疼痛及不適感；出院時強調保持相應呼吸功能及肢體功能鍛煉，并指導其依據自身情況合理調整活動強度，以持續促進其術后康復。董雪云〔17〕的研究指出，基于加速康復外科理念構建的結直腸癌術后早期活動路徑有助于促進患者術后恢復,縮短術后住院時間,同時可減少醫療費用。以上均說明，將早期活動方案應用于胸腔鏡肺葉切除術患者的加速康復護理中是切實可行的。

本研究結果顯示，應用早期活動方案后，觀察組患者胸腔引流管留置時間、術后首次排便時間、術后首次下床活動時間及術后住院時間均顯著少于對照組，說明患者術后康復效果得到有效改善；觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組，說明患者術后并發癥的發生得到有效減少。這也與李英等〔18〕的研究結果相符，即人工全髖關節置換患者行早期下床活動可以降低術后并發癥發生率，加快髖關節功能的恢復。

綜上所述，通過制定合理、有效的早期活動方案，能有效促進行胸腔鏡肺葉切除術患者的術后加速康復，減少其術后并發癥的發生，縮短其術后住院時間，值得臨床推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突