自我調節護理干預對慢性心力衰竭患者服藥依從性的影響

苗娜

連云港市贛榆中醫院內科 222100

心力衰竭是指心臟功能或結構異常所導致心室充盈低下，從而引起呼吸困難、液體潴留及疲乏等臨床表現的綜合征〔1〕。在患者首次發作急性心力衰竭數日周期性的發作之后即可轉化為慢性心力衰竭，慢性心力衰竭在循環系統疾病中為較常見的心臟疾病〔2〕，其主要臨床特點為病情反復發作、發病機制復雜、病情時間較長等現象。目前對于慢性心力衰竭患者大多以藥物治療為主要治療方法〔3〕，但由于患者因自身情況、疾病時長及社會經濟等因素影響〔4〕，導致患者經常減藥，甚至停藥等現象發生，患者服藥依從性將直接影響治療效果，加快病情迅速發展。據相關研究表明〔5〕，患者在出院后完全按照醫囑服藥的患者不到50%，完全不依從的占25%，而口服用藥質量是目前針對慢性心力衰竭患者是最為有效的治療方式。疾病感知是自我調節的理論基礎〔6〕，讓患者通過自我疾病的認知對自我行為設定標準，按設定計劃以多種形式達到預期目標的過程，該理論已在多項研究中實施并取得良好效果，基于此，本研究將對慢性心力衰竭患者實施自我調節護理，觀察患者干預前后的服藥依從性及預后生存質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月至2019年3月期間于連云港市贛榆中醫院進行的150例整形患者為研究對象。采用數字隨機法將患者分為對照組與觀察組，各75例。納入標準：①年齡>18歲；②確診為慢性心力衰竭患者；③無精神疾病，溝通無障礙者；④具有良好的認知與理解能力；⑤自愿參加研究，簽署知情同意書。排除標準：①伴有語言障礙，無法溝通者；②近期需要做心臟移植手術者；③伴有慢性肺、肝腎功能衰竭患者；④排斥參加研究者。對照組男39例，女36例；年齡35～60歲，平均(43.05±11.17)歲；病程1～5年；原發病：高血壓32例，冠心病27例，心肌病16例；文化程度：小學及初中42例，高中及以上33例。觀察組男38例，女37例；年齡34～60歲，平均(42.32±11.05)歲；病程1～5年；原發病：高血壓30例，冠心病28例；心肌病17例；文化程度：小學及初中39例，高中及以上36例。兩組患者在年齡、病程、原發病及文化程度基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組給予患者常規護理干預，發放慢性心力衰竭知識手冊，指導患者注意合理飲食與適當休息，出院時囑咐患者來院定期復查并指導患者服藥，介紹藥物的種類、用量與作用等常規護理干預，觀察組對患者采用自我調節護理干預措施，具體操作流程如下。

1.2.1成立自我調節干預小組 由專科主治醫師2名，臨床經驗豐富的護士長1名與持有專業知識的專科護理員4名共同組成的護理干預小組。專科醫師對護理人員進行全程護理干預相關護理培訓及協調工作與整體把控；護士長協助主治醫師在培訓過程中對護理人員的學習檢驗與監督。組內人員共同查閱全程護理干預與慢性心力衰竭的相關研究，定期進行組內交流和討論，并結合患者病情及患者服藥依從性等臨床資料，最后共同制定計劃并實施護理干預。

1.2.2計劃階段 ①制定計劃：患者入院當天醫護人員熱情接待并帶其做全方位的相關檢查，根據患者提供的個人信息與檢查結果建立電子檔案。通過“您是否有信心執行并完成計劃？”“制定的計劃內容對您是否有難度？”等詢問引導患者進行自我動機信念分析〔7〕，根據患者描述，醫護人員做好記錄并針對患者提出的問題進行針對性健康指導，經雙方討論后制定個體化的自我調節護理干預計劃。②任務分析：指導患者用藥、運動及飲食等知識目標的步驟，引導患者注意服藥行為是否合理恰當，建議患者選擇合理的時間段進行運動。據首次目標的完成度，引導患者開始制定下周的健康管理計劃，讓患者參與制定過程，提高患者自我管理能力與執行力。③增強患者動機信念：定期與患者進行溝通交流，傾聽患者在實施計劃過程中遇到阻礙，鼓勵患者不要退縮，引導患者回憶實施計劃過程中用藥、運動等方面的有效成就，疏導患者的不良情緒，成功完成制定計劃之后開展健康講座，與其他患者分享自我管理經驗與感想〔8〕。

1.2.3行為控制階段 ①自我觀察：查看患者健康記錄本，通過“在實施目標計劃過程中有哪些收獲嗎？”“你是怎樣堅持完成計劃的？”“實施計劃的過程還順利嗎？”〔9〕等問題了解患者自我觀察能力，最后要求患者對自我計劃進行觀察總結。②自我控制：針對患者在計劃中遇見的困擾與挫敗，如“我總是忘記了服藥時間及順序”“有時候身體很累，根本沒有心情”等不良情緒情況。醫護人員及時針對問題為患者講解不同的實施方法與策略，如可根據患者自己的興趣愛好設定服藥提醒方式〔10〕，可選擇傾聽音樂、散步、或找人傾訴等方式釋放壓力及不良情緒，引導患者學會做自我情緒調節，給患者講解自我控制的相關技巧。

1.2.4自我反思階段 ①自我判斷：醫護人員與患者對計劃完成度共同展開全面分析，為患者講解判斷既定目標完成度的評價標準，根據不同患者的完成度進行各因素的原因分析，如物理環境干擾、相關知識不足、自身情感等不同原因導致〔11〕。②自我反應：為患者實施制定計劃的行為表示肯定，鼓勵患者為自我調解管理計劃作出評價反應。如自我管理失敗后，引導患者采取積極心理促進自我調節，并制定出下一次的行為目標。

1.2.5院外指導 ①家庭隨訪：專科醫師在患者出院后1個月后進行家庭隨訪，了解患者家屬的支持與配合情況，檢查患者慢性心力衰竭健康手冊，糾正患者不正確的疾病感知，查看患者藥物是否過期，服藥依從性是否良好，繼續幫助患者識別慢性心力衰竭癥狀及如何進行自我調節。對情緒焦慮、抑郁患者，可將成功案例為患者講述，讓其感知改變服藥信念與態度、遵從醫囑服藥對心臟恢復功能的重要性，督促患者定期到醫院進行復查。 ②電話隨訪：護士人員在患者出院后的每周進行1次電話隨訪，及時了解患者平日的服藥、飲食及運動等情況，引導患者日常進行適當運動，每日藥物按時按量服用并做好記錄，引導患者進食低鹽、口味清淡的食物與綠色蔬菜，禁忌腌制及不易消化等食品〔12〕。

1.3 觀察指標

①選取Morisky 服藥依從性量表〔13〕對兩組患者干預前后的服藥性進行比較，該問卷共有8個條目，根據患者回答評分。1～7題條目的回答分別為是記1分，否0分、第八題則是likert5級評分，回答分別為從不1分，偶爾0.75分，有時0.5分，經常0.25分，總是則為0分，最終分數下于6分說明患者依從性較低，高于8分代表患者依從性較高。②針對慢性心力衰竭患者疾病感知量表〔14〕，通過對患者的個人控制性、治療控制性、病程急/慢性、疾病循環性及后果認識5個維度對其干預前后對疾病感知做評分比較。以100為滿分制，分數越高說明患者對疾病感知度越好，反之分數越低代表患者對疾病感知度則越差。③采用心理彈性量表(CD-RISC)〔15〕，評估兩組患者干預前后的心理彈性水平，該量表共有25個條目，其中包括堅韌性、自強、樂觀3個維度組成。通過5級評分法對每項條目進行評分，滿分為100分，得分越高，代表患者心里彈性水平越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者服藥依從性比較

實施自我調節護理干預措施后，觀察組患者服藥依從性顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者服藥依從性評分比較

2.2 兩組患者疾病感知比較

實施自我調節護理干預措施后，觀察組患者的疾病感知顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者疾病感知評分比較(分，

2.3 兩組患者心理彈性比較

實施自我調節護理干預措施后，觀察組患者的心理彈性顯著優于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者心理彈性評分比較(分，

3 討論

心力衰竭是由于心臟結構異常，在心肌功能受損情況下負荷或靜息時心輸出量的減少或心腔內壓力增高，而引起以呼吸困難與疲勞為典型特征的臨床綜合征〔16〕。慢性心力衰竭在心臟疾病中屬于終末階段，指心臟僅在提高充盈壓后才能泵出機體所需相應血量的生理病態，其病癥以死亡率、病程長及進行性加重為特點〔17〕，嚴重降低了患者生存質量及社會經濟壓力，引起醫學界的重點關注。目前針對慢性心力衰竭最主要的治療方法大多數為藥物治療〔18〕，以聯合多種藥物滴定治療，逐漸提高藥物當中的濃度，以最少劑量的藥物取得最佳治療效果，因此，患者在長期治療過程中的服藥依從性對疾病預后與恢復尤其重要。服藥依從性代表患者日常行為是否與醫囑保持一致，據有關研究發現〔19〕，高達70%的患者因對藥物知識不足，或因無法忍受服用藥物后的不良反應而漏服藥物甚至停止服藥，因此，為提高治療效果，本研究將基于自我調節護理調動患者服藥依從性與對疾病感知的自主能定性。

自我調節護理最初源于教育改革運動中的反思、提煉及總結〔20〕，探討患者認知、情緒、行為及疾病結果的影響，檢驗患者在健康受到威脅時的認知及應對行為。該護理模式認為人在面臨疾病時將產生認知性疾病與情感性疾病兩種疾病表征，不同疾病表征產生的應對方式對疾病預后起到直接或間接影響，在健康心理學領域中進行廣泛利用并獲得良好成效〔21〕。

本研究對慢性心力衰竭采取自我調節護理干預，通過干預組內人員共同查閱自我調節護理干預與慢性心力衰竭的相關研究〔22〕，結合患者病情及患者服藥依從性等臨床資料開展一系列自我調節護理措施。根據自我調節理論對患者開展制定計劃、行為控制、自我反思三個階段進行〔23〕，在計劃階段通過任務分析為患者制定個體化的自我調節護理干預計劃，傾聽患者在實施計劃過程中遇到阻礙，鼓勵患者不要退縮，增強患者動機理念〔24〕；行為控制階段在每日定時與患者交流中以問答方式針對問題為患者講解不同的實施方法與策略，鼓勵患者進行自我觀察與自我控制，通過檢查健康記錄本及時發現患者不良情緒，引導患者自我調節；在自我反思階段，患者進行自我判斷與自我反應，引導患者對各因素的原因進行分析，如是否與物理環境干擾、相關知識不足、自身情感等不同原因有關，鼓勵患者為自我調解管理計劃作出評價反應并制定出下一次的行為目標，對嚴格執行計劃患者給予相應獎勵。出院后，分別由醫師1個月后進行家庭隨訪和護理人員每周一次的電話隨訪，醫師檢查患者慢性心力衰竭健康手冊，糾正患者不正確的疾病感知，繼續幫助患者識別慢性心力衰竭癥狀及如何進行自我調節，護理人員在通話中了解患者平日的服藥、飲食及運動等情況，督促患者每日藥物按時按量服用并做好記錄，引導患者進食低鹽、口味清淡的食物與綠色蔬菜，禁忌腌制及不易消化等食品。本研究結果顯示，實施自我調節護理干預措施后，觀察組患者服藥依從性顯著高于對照組；觀察組患者的疾病感知顯著高于對照組；觀察組患者的心理彈性顯著優于對照組。該結果結果表明，對慢性心力衰竭患者實施自我調節護理干預能顯著改善患者服藥依從性，患者對疾病的感知及心理彈性也得到有效提高，此研究結果與江麗紅等〔25〕保持一致。

綜上所述，基于實施自我調節護理干預后，慢性心力衰竭患者的服藥依從性得到顯著提高，并有效提升患者疾病感知及患者心理彈性，改善慢性心力衰竭患者預后恢復情況，具有臨床推廣價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突