超聲引導下不同區域神經阻滯在胸腔鏡肺癌切除手術中的效果比較

趙贏 李蓉 潘鵬 張代玲 晉維林

近年我國肺癌的發病率不斷上升，外科手術仍是主要的治療手段。與傳統開胸手術相比，胸腔鏡因創傷小、肺功能損傷輕、恢復快而被臨床廣泛應用[1]。但其術后早期疼痛劇烈，與開胸手術類似[2]。若鎮痛不完善，可致患者咳嗽咳痰無力、呼吸受限、嚴重者可致肺不張或肺炎，甚至繼發呼吸衰竭[3]。術后急性疼痛控制不佳也可增加開胸術后慢性疼痛（CPP）的發生率，影響患者生活質量[4]。多項研究證實，區域麻醉是快速康復理念下多模式鎮痛的重要組成部分[5，6]。隨著超聲醫學的進步，越來越多的超聲引導下區域神經阻滯方法被用于胸腔鏡肺癌的圍術期鎮痛。超聲引導下胸椎旁神經阻滯（Thoracic paravertebral block，TPVB）可為胸腔鏡肺癌手術提供有效的鎮痛效果，曾被臨床廣泛應用，但其操作復雜，并發癥嚴重。近年多項研究示[7，8]，超聲引導下豎脊肌平面阻滯（Erector spinae plane block，ESPB）用于胸腔鏡術后鎮痛效果好，對循環和呼吸影響小，并發癥少。目前前鋸肌平面阻滯（Serratus anterior plane block，SAPB）也應用于胸腔鏡的術后鎮痛，但臨床對于三者的應用對比鮮少報道。本研究采用隨機對照試驗，就超聲引導下TPVB、ESPB和SAPB用于胸腔鏡肺癌手術進行研究，為推廣普及和規范應用該項技術提供臨床參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。選擇2017年6月～2021年4月行2孔操作的胸腔鏡肺癌切除手術的患者，性別不限，年齡16～75歲，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：既往存在神經、精神系統疾病史；嚴重心腦血管疾患；胸廓或脊柱嚴重畸形者；凝血功能障礙；穿刺部位感染；局麻藥過敏史者；認知功能障礙無法配合評估者。退出標準：阻滯失敗；中轉開胸；出現嚴重不良事件或需二次手術者；隨訪缺失者。

所有患者按隨機分配原則分為3組：胸椎旁神經阻滯組（TPVB組）、豎脊肌平面阻滯組（ESPB組）和前鋸肌平面阻滯組（SAPB組）。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后監測BP、SpO2、ECG和BIS，開放右頸內靜脈通道，非手術側橈動脈置管測壓，靜滴林格氏液。3組患者均采用0.4%羅哌卡因120mg在麻醉誘導前30min行超聲引導下區域神經阻滯。①TPVB組患者取側臥位。高頻線陣探頭作旁矢狀切面掃描，定位至T5胸椎旁間隙。超聲圖像上可見到橫突、肋橫突韌帶和胸膜。平面內從外側進針，將針尖置于胸椎旁間隙，避開胸膜，分次緩慢注入局麻藥，可見胸膜向前側推移。②ESPB組患者取俯臥位。高頻線陣探頭縱向矢狀位掃描T5棘突，外移至后正中線旁開3cm。超聲圖像由上至下可見斜方肌、大菱形肌、豎脊肌及橫突。平面內從頭端向尾端進針，當針尖到達豎脊肌和橫突之間，回抽無異常后注入局麻藥，可見橫突和豎脊肌被局麻藥分離。③SAPB組患者取側臥位。高頻線陣探頭縱向放置于腋中線第5肋水平。超聲圖像上可見淺層的背闊肌和深面的前鋸肌。平面內由上至下進針，當針尖穿過前鋸肌到達肋骨表面（深層 SAPB），回抽無血、氣后注入局麻藥。所有患者穿刺完成后30min，采用針刺法每隔5min檢測麻醉平面，如30min內肩胛線至正中線范圍內T1～T12任何節段內無感覺減退，剔除出組。

麻醉誘導順序：芬太尼4μg/kg，異丙酚1.5～2.0mg/kg，司可林100mg，60s后行雙腔支氣管插管，纖支鏡定位，單肺容量控制通氣，根據具體情況調節VT、RR，維持PETCO235～45mmHg。插管完成后給予順阿曲庫銨0.2mg/kg，術中持續泵入瑞芬太尼、丙泊酚，根據需要調節其輸注速率，并間斷給予順阿曲庫銨，維持BIS 40～60，同時維持術中MAP或HR波動幅度＜基礎值的20%。關胸時停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注，拔除氣管導管將患者送入麻醉恢復室。

術后PCIA配方為：芬太尼16μg/kg+托烷司瓊10mg+生理鹽水至100ml。PCIA參數設置：負荷劑量5ml，背景劑量2.0ml/h，2ml/次，鎖定時間15min。若PHPS評分＞3分，先后按壓PCIA泵2次，若PHPS評分仍未改善，則靜滴曲馬多100mg進行補救，累計劑量≤500mg/d，維持PHPS評分≤3分。

1.3 觀察指標 記錄3組患者神經阻滯操作時間、一次穿刺成功率、神經阻滯相關并發癥的發生率和阻滯鎮痛維持時間；記錄3組患者術中瑞芬太尼的消耗量、術后24h PCIA芬太尼消耗量、PCA有效按壓次數及補救鎮痛例數；比較3組患者術后2、4、8、12、24h的Prince-Henry疼痛評分（0分：咳嗽時無痛，1分：咳嗽時疼痛而深呼吸時無痛，2分：深呼吸時疼痛而休息時無痛，3分：休息時輕微疼痛，4分：休息時劇烈疼痛）；比較3組患者術后惡心嘔吐（PONV）和呼吸困難發生情況、首次排氣時間、首次下床活動時間、拔管時間和術后住院時間。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究最初納入100例患者，其中1例不配合研究，2例術中中轉開胸，1例術后失訪而排除本研究，其余96例分為3組，每組32例，其中TPVB組1例患者因阻滯失敗剔除出組，ESPB組4例阻滯平面未達腋中線而剔除出組。最終TPVB組31例、ESPB組28例和SAPB組32例。

2.1 3組患者一般情況的比較 3組患者年齡、體重、ASA分級等一般情況各組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 3組患者阻滯相關情況比較 ESPB組和SAPB組患者的阻滯操作時間明顯短于TPVB組，一次穿刺成功率明顯高于TPVB組（P＜0.05），并發癥發生率低于TPVB組（P＜0.05）；TPVB組和SAPB組患者的阻滯鎮痛維持時間明顯長于ESPB組（P＜0.05），見表2。

表1 3組患者一般情況比較（±s）

表1 3組患者一般情況比較（±s）

組別 例數 男/女（n/n） 年齡（歲） BMI（kg/m2） ASA分級（Ⅰ/Ⅱ） 手術時間（min） 術中出血量（ml）TPVB組 31 17/14 63.6±5.2 22.3±3.3 20/11 102.4±29.2 154.3±26.6 ESPB組 28 16/12 61.3±4.7 22.5±3.2 18/10 100.5±26.7 148.5±24.7 SAPB組 32 17/15 61.6±4.5 21.9±2.9 20/12 104.2±30.9 156.2±27.4 F/χ2 0.03 2.05 0.29 1.24 0.12 0.68 P 0.86 0.13 0.75 0.27 0.89 0.51

表2 3組患者阻滯相關情況比較

2.3 3組患者圍術期鎮痛藥物使用情況比較 與ESPB組和SAPB組比較TPVB組患者術中瑞芬太尼消耗量明顯下降（P＜0.05）；TPVB組和SAPB組患者術后24h PCIA芬太尼消耗量、PCA有效按壓次數及補救鎮痛率較ESPB組明顯減少（P＜0.05），見表3。

2.4 3組患者術后不同時間點疼痛強度比較 術后8h，TPVB組和SAPB組患者PHPS評分較ESPB組明顯降低（P＜0.05），其余時間點差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.5 3組患者術后并發癥和康復指標比較 TPVB組和SAPB組患者PONV發生率較ESPB組明顯下降，首次排氣時間和首次下床活動時間較ESPB組明顯縮短（P＜0.05），其余指標3組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表3 3組患者圍術期鎮痛藥物使用情況比較

表4 3組患者術后不同時間點PHPS評分比較（分，±s）

表4 3組患者術后不同時間點PHPS評分比較（分，±s）

注：與ESPB組相比，#P＜0.05

組別 例數 術后2h 術后4h 術后8h 術后12h 術后24h TPVB組 31 1.25±0.24 1.37±0.28 1.89±0.33# 2.46±0.39 2.21±0.28 ESPB組 28 1.23±0.22 1.42±0.26 2.58±0.42 2.55±0.43 2.29±0.30 SAPB組 32 1.19±0.18 1.36±0.24 1.92±0.37# 2.45±0.38 2.19±0.26 F 0.64 0.45 31.69 0.55 1.05 P 0.53 0.64 0.00 0.58 0.36

表5 3組患者術后并發癥和康復指標的比較（±s）

表5 3組患者術后并發癥和康復指標的比較（±s）

注：與ESPB組相比，#P＜0.05

組別 例數 PONV[n（%）]呼吸困難[n（%）]首次排氣時間（h）首次下床活動時間（h） 拔管時間（d） 住院時間（d）TPVB組 31 4（12.9）# 2（6.5） 17.8±3.2# 19.4±2.8# 3.1±0.8 5.0±1.8 ESPB組 28 9（32.1） 1（3.6） 23.5±4.5 24.7±3.8 3.2±0.8 5.2±2.0 SAPB組 32 3（9.4）# 1（3.1） 16.9±2.9# 18.8±2.6# 2.9±0.7 4.9±1.7 F/χ2 8.03 0.25 29.51 32.40 1.21 0.21 P 0.01 0.62 0.00 0.00 0.30 0.82

3 討論

胸腔鏡微創技術發展迅速，是目前臨床治療肺癌最常用的手術方式。其雖創傷小，但術后仍可引起中重度疼痛[9]。疼痛主要源于手術切口、肺或胸膜牽拉、肋間神經損傷及胸腔引流管的刺激痛等。如疼痛控制不完善，可顯著影響呼吸運動，不利于早期排痰，限制通氣量，導致低氧血癥和高碳酸血癥，增加了術后肺炎和肺不張的發生率。隨著外科快速康復理念的提出，優化鎮痛效果，減少術后并發癥，促進術后康復，改善遠期預后成為麻醉管理的新目標[10]。

臨床尚無明確的胸腔鏡肺癌手術的圍術期最佳鎮痛方案。目前鎮痛藥物的應用和區域神經阻滯仍是控制術后急性疼痛的有效措施。全身用藥包括阿片類藥和非甾體類抗炎藥，因操作簡單，起效快，依從性高，可根據疼痛程度調整給藥劑量，被臨床廣泛應用。但是單獨應用效果不佳，阿片類藥隨著劑量的增大可增加術后惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反應的發生率[11]。非甾體類抗炎藥雖可增強阿片類藥的鎮痛效果而無呼吸抑制，但易出現消化道出血、急性腎損害甚至凝血功能障礙[12]。

研究證實區域阻滯在圍術期有重要作用[13]。胸段硬膜外阻滯（TEA）因鎮痛效果好，既往被認為是胸科手術后鎮痛的“金標準”，其鎮痛效果是同等劑量靜脈給藥的10～100倍[14]；因胸椎棘突呈疊瓦狀排布，所以TEA穿刺難度大，操作風險也不容忽視，如神經根損傷，硬膜外血腫，不慎誤入蛛網膜下腔可危及生命安全[15]。近年來隨著超聲在圍術期應用，越來越多的區域神經阻滯方法被用于胸腔鏡手術圍術期鎮痛，其中胸椎旁阻滯使用最廣泛。

TPVB能為胸科手術患者提供有效的圍術期鎮痛[16]。但是TPVB操作有一定的難度，穿刺失敗率約為10%[17]。胸椎旁間隙狹小，阻滯位置特殊，即使在超聲引導下，氣胸也是常見并發癥；穿刺不當可誤入硬膜外腔甚至蛛網膜下腔。局麻藥若擴散阻滯頸部高位交感鏈，可引發Horner綜合征；阻滯交感神經，可致心動過緩及低血壓。本研究TPVB組1例患者因阻滯失敗被剔除本研究，且TPVB組的阻滯操作時間明顯延長，一次穿刺成功率明顯降低，2例患者穿刺針刺破胸膜，局麻藥部分注入胸膜腔。本研究證實TPVB屬高級別穿刺術，不易被麻醉醫師快速熟練掌握。

ESPB已被越來越多地應用于胸外科手術后鎮痛[18]。盡管如此，其確切機制仍不明確[19]。研究顯示ESPB是通過局麻藥注射于橫突表面，藥物沿豎脊肌深面向頭尾擴散，阻滯脊神經背支；支配鎖骨中線的阻滯范圍是局麻藥通過肋橫突孔進入椎旁間隙而阻滯脊神經腹側支和交感干[20]。基于這種機制，明顯可知局麻藥的擴散范圍受個體解剖學特征影響大，因而導致鎮痛效果個體差異大[21]。Ivanusic等[22]研究顯示，單純ESPB并沒有穿過椎旁間隙到達胸椎脊神經腹側和背側分支，僅染色于胸神經的后支和側支，且不能阻斷肋間神經的前支。本研究中ESPB組的4例患者相應節段的腹側支阻滯未達到預期效果，這與Ivanusic等[22]研究結果一致，ESPB的確切作用機制尚待進一步研究。

本研究結果顯示，SAPB組患者的阻滯操作時間明顯短于TPVB組，一次穿刺成功率明顯高于TPVB組，前鋸肌位置表淺，超聲容易定位，且相鄰肌肉、骨骼、胸膜均顯像清楚，操作簡單，穿刺針與皮膚角度較小且容易顯影，同時仰臥狀態下即可完成操作。本研究結果亦顯示，TPVB組患者的術中瑞芬太尼消耗量明顯下降，這與TPVB能減輕術中操作引起的內臟痛有關。肺部手術后疼痛主要包括皮膚切口銳痛及引流管刺激引起的疼痛。SAPB是局麻藥在前鋸肌筋膜間隙區域范圍內浸潤，阻滯肋間神經外側皮支及其前后分支，同時阻滯該區域內走行的胸背和胸長神經，從而使前外側胸壁的鎮痛更完善[23]。本研究顯示，TPVB和SAPB兩組患者術后的鎮痛藥物消耗量和術后8h的疼痛評分較ESPB組患者明顯下降，提示SAPB的術后鎮痛可達到與胸椎旁阻滯相似的效果，而ESPB整體鎮痛效果弱于TPVB和SAPB，考慮是前鋸肌平面阻滯能為胸壁前外側提供良好的術后鎮痛，而豎脊肌阻滯的麻醉區域主要位于脊柱旁，用于胸外科手術鎮痛維持時間短所致。本研究結果同Fei等[24]的研究結果一致。

良好的術后疼痛管理仍是術后早期恢復最核心的部分[25]。本研究結果顯示，與ESPB相比，TPVB和SAPB兩組術后PONV的發生率明顯下降，首次排氣和首次下床活動時間均縮短，這與TPVB和SAPB能更好地減輕胸腔鏡術后疼痛、促進早期康復有關。術后呼吸困難、拔除胸管時間和住院時間無顯著差異，可能與本研究樣本量偏小有關，今后需要大樣本多中心數據進一步探究。本研究結果與Zhang等[26]的研究結果一致。

本研究存在一定的局限性。不足之處在于：首先，本研究的評價指標時間較短，僅在術后24h內評估患者術后疼痛結果。其次，樣本量較少，可能存在偏倚，需要更多樣本的隨機對照試驗來證實其有效性。再次，SAPB單次注射用藥的方式、容量、濃度均是影響筋膜阻滯效果的潛在因素，尚待進一步的研究。

綜上所述，3種神經阻滯均可為胸腔鏡肺癌手術提供一定程度的有效鎮痛，但SAPB與TPVB的術后鎮痛效果優于ESPB。與TPVB相比，SAPB操作時間更短，一次穿刺成功率更高。因此，SAPB可能成為一種可行的替代TPVB的用于胸腔鏡手術后鎮痛的區域麻醉方式，并且在技術上更安全、有效、易操作。