Mini-CEX在二級醫院中醫內科臨床教學中的應用

顧婷婷 田蕓

隨著醫療改革不斷深入，各大醫學院校及醫院都在不斷探索醫學生的培養模式，以期培養出既適應臨床工作，又具有傳承及創新精神的優秀中醫人才。臨床實際帶教中，我們發現傳統帶教模式存在一些問題。此次以我院十三五規劃中的“成為上海中醫藥大學教學醫院”目標為契機，內科教研室積極參與臨床帶教改革，重視培養實習同學臨床實踐技能，改變傳統實習生教學模式，制定了中醫版的Mini-CEX評分表，對實習同學進行考核，希望通過考核反饋，發現教學中的問題，以完善規范我院實踐教學體系，進一步提升教學質量。

1 二級中醫醫院存在的臨床教學問題

不同于三級綜合性中醫醫院擁有較為完善的帶教體系、優質的臨床帶教老師及教學資源，對于二級中醫醫院來說，目前面臨的教學問題主要有以下幾方面。

1.1 實習生學習積極性不高 目前來我院實習的學生面對復雜的臨床工作不知從何學起，許多學生由于基礎知識較為薄弱，也不敢向帶教老師提問，很多時候實習對他們而言只是走馬觀花，缺乏學習的積極性。

1.2 帶教形式單一 通常對于實習學生我們的授課形式以門診醫生帶教、PPT講課為主，而考核方式多以書面形式為主，以書寫門診病歷、住院病歷，常用方劑的組成、主治、功效等為主要考核模式。對于目前比較常用的迷你臨床評估訓練（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）、基于問題的學習教學模式（Problem-based learning，PBL）、以病例為基礎的教學模式（Case study based learning，CBL）等教學方式缺乏應用經驗。

1.3 中醫問診相對薄弱 通常實習學生對于西醫問診的流程相對熟悉，但是對于想要獲取中醫問診信息及中醫類證鑒別不知從何入手，導致問診過程雜亂無章。因此，針對目前我科臨床教學中存在的問題，如何因材施教，針對不同的教學內容運用有效的教學方法，不斷完善臨床帶教方式及教學內容需要我們內科教研室探討及研究。

2 形成性評價工具在臨床教學實踐中的意義

任何一個教育環節都離不開學習和評價，而評價主要由終結性和形成性組成。其中形成性評價主要是在學習過程中通過給予評價，繼而提供反饋，可以說形成性評價更具有試探性[1]。對于培養臨床醫生的教學能力而言，如何觀察醫學生直面真實患者時的臨場反應及溝通能力十分必要。近期一項meta分析研究影響形成性評價教學效果的重要因素，包括實施背景、使用者（包括教師與學生）與實施過程[2]。有文獻總結了用于評價學生直面病患時所展現的臨床技能工具及其效度與效果，最終確定了55個工具，雖然大部分被應用于形成性評價，但關于這些工具的效度與效果研究較少[3]。因此，面多眾多的形成性評價的工具，如何判斷各類工具的有效性與實用性，需要眾多教育者不斷探索與實踐。程潔等[4]在針灸學課程建設中應用形成性評價體系，發現能幫助教師改善并調整教學，同時也能夠促進學生的學習活動，進而提高教學質量。遵義醫科大學的臨床帶教老師把Mini-CEX量表聯合DOPS量表作為評價泌尿內科規培醫師形成性評價的工具，發現效果較好[5]?？梢娫诓煌慕虒W環境中選擇合適的評價工具對于指導臨床教學實踐具有重要的意義。

2.1 Mini-CEX在教學中的特點 Mini-CEX作為目前使用最多、研究最多的形成性評價工具之一，最初是由美國內科醫學會發展出的一套基于工作場所評估學生的臨床技能測評工具，其主要作用是觀察和評價住院醫師的知識、技能、態度并反饋[6]。近年來國內各大醫學院校以Mini-CEX作為評估實習生、規培生臨床能力的新方法，因其具有即時反饋的效能，對于醫學生了解自身臨床知識、實踐技能、醫患溝通等方面存在的問題及帶教老師從反饋中如何更好地改進教學內容及方式都具有重要的意義。眾多的實踐研究發現，對于不同醫學專業、不同層次的醫師進行Mini-CEX或改良Mini-CEX評估，在臨床教學中都取得了不錯的成效[7～9]。隨著形成性評價工具的不斷增多，也有臨床帶教老師應用多種教學評價工具相結合的方式，也提示Mini-CEX無論對于提高學生相關學習能力還是優化教學效果都能起到一定的作用[10～12]。

2.2 Mini-CEX在中醫臨床教學中的研究 隨著Mini-CEX在中醫臨床教學研究方面的不斷深入，如何在西醫Mini-CEX的基礎上，針對中醫臨床教學問題進行有特色的改進，從而在形成性評價中發揮其作用仍然需要我們不斷探索。張瑞杰[13]將Mini-CEX考核引入該醫院腦病科實習醫師的臨床教學中，發現具有可行性。倪金霞等[14]運用改良TCM-Mini-CEX在針灸臨床研究生實踐教學中，雖然樣本量小，但是發現TCM-Mini-CEX無論是對于研究生還是教師都具有很好的推動作用。魏秋雨等[15]則在中醫學研究生的住院醫師規范化培訓過程中應用Mini-CEX，發現TCM-Mini-CEX不僅能發揮其中醫特色的臨床思維能力，而且對于研究生通過結業考核的比例也有提高。通過臨床帶教老師的實踐研究，適合中醫臨床教學評價的Mini-CEX也在不斷完善，相信對于未來培養更多優秀的中醫臨床醫學人才具有重大的意義。

3 中醫版Mini-CEX在我院中醫內科教學中的應用與思考

3.1 中醫版Mini-CEX在我院中醫內科教學中的應用 2019年，以我院十三五規劃中的“成為上海中醫藥大學教學醫院”目標為契機，中醫內科教研室積極參與臨床帶教改革工作，重視培養實習學生臨床實踐技能，改變傳統實習生教學模式，制定了中醫版Mini-CEX的評分表，對實習學生進行考核，希望通過考核的反饋，發現教學中的問題，以及實習學生在臨床實踐中的薄弱環節，從而完善教學方式及內容。為此，對于2020年在我科實習的學生，我們統一在入科一周內進行傳統的宣教、學習后進行第一次Mini-CEX考核，對學生在第一次考核中出現的問題，有針對性的進行培訓，在出科前完成第二次Mini-CEX考核。通過觀察同一學生兩次考核成績來評價教學效果，以期完善規范我院實踐教學體系。

3.2 中醫版Mini-CEX應用于我院中醫內科教學實踐中的思考

3.2.1 以學生為臨床診治的主體 新進臨床的實習學生對于臨床充滿好奇，但是由于其知識體系的不成熟，在實習過程中多缺乏主動性，或是不知道該問什么，在實習結束時可能僅了解了一些科室常見疾病，這些內容在書本上就可以學習到，未體現臨床實踐的意義。而在Mini-CEX考核中，實習學生是臨床診治的主體，而臨床帶教老師作為旁觀者，在對學生進行考評的過程中，發現其在臨床技能、診療思維方面的不足，及時糾正學生的問題，對既有的教學內容及方法進行不斷完善，如通過引用臨床實際案例的一部分，讓實習同學通過查找相關資料，自己解決問題，對于結果的評價多以夸獎、鼓勵為主，使學生能體驗到成功的喜悅，增強自信心，進而提高學生學習的主動性、積極性。此外，我們也會讓學生自學心肺復蘇的視頻，在模擬人身上進行實際操作訓練，提高臨床實踐技能。

3.2.2 中醫思辨能力 實習學生中醫臨床思維能力欠缺一直是中醫醫院臨床帶教普遍存在的問題。此次我科在中醫版Mini-CEX的評分表中加入了中醫思維的考核模塊，但是在實施過程中發現，實習學生往往只是機械地照搬“十問歌”的內容，有些學生問的不全面，缺乏中醫診療思維。為此，我們以臨床經典醫案為主導引入中醫臨床思維，并且總結了我科常見疾病的問診程序，穿插于平時的小講課中，引導學生按照理法方藥的步驟逐步展開診療，在問診過程中搜集所需要的辨證依據。同時依托我科的基層名中醫專家工作室，以臨床跟師抄方為主，定期開展名中醫經驗分享、讀書討論會等活動，增加醫學生對于中醫的感悟，學習名中醫的臨床思維，進而增強自己的中醫思維。后續我們也考慮將中醫經典逐步引入到臨床帶教活動中，使醫學生可以識經典、熟經典、用經典。

3.2.3 醫患溝通技巧 隨著醫療環境的不斷變化，醫患溝通在臨床診療中占據著十分重要的地位。醫生并不能治愈所有的疾病，更多的時候是“常常是幫助、總是去安慰”，這就意味著除了教會醫學生們如何診斷、鑒別、治療疾病外，還要在臨床實踐中培養他們耐心的態度、親切的語言、在體格檢查時動作既規范又不會加重患者的不適、增加與患者的溝通，而這些正是醫學生們在醫學教科書上學不到，但是卻是在未來臨床工作中一定會遇到的，也是在Mini-CEX考核中實習學生普遍存在的問題，然而許多新進臨床的同學都有些害羞，為此除了平時帶教老師在臨床實踐中言傳身教外，還鼓勵同學們跟隨護士對患者進行入科宣教，尤其在新冠疫情下病區實行封閉管理，許多患者難免會有分離焦慮情緒，患者家屬對管控措施一開始也不易接受，常有埋怨甚至是抵觸情緒，這就需要我們進行有效的醫患溝通。同學們在不斷觀察、體驗的同時，逐漸了解醫患溝通在醫療工作中的重要性，在后續Mini-CEX考核中會逐漸增加人文關懷的意識。

3.2.4 及時問卷反饋 在教學的過程中反饋是一個總結反思的過程。我科教研室此次在中醫版Mini-CEX考核后加入了教師及學生的反饋問卷。通過分析問卷我們發現，帶教老師在考核過程中從學生的不足方面中發現教學中存在的問題并不斷改進；而學生通過考核，在接觸真實患者的過程中，發現自己的不足，重新修正自己的學習方法，同時通過自學及典型病例的學習，提高臨床實踐技能，培養醫學人文素養。

綜上，醫學教育不同于其他教育，不僅要求學生掌握扎實的理論知識，更需要培養他們解決實際問題的能力，而臨床實踐就是讓醫學生們成為合格臨床醫生的橋梁。此次是我科教研室首次使用Mini-CEX的教學方式，通過考核過程的評價、反饋，帶教老師“以評促教”，實習同學“以評促學”，實現共贏。未來我們將在結合醫院的實際診療活動的基礎上，進一步完善中醫版Mini-CEX的評估細則，提升我科教學內涵，不斷完善我院醫教評價體系，以期最終為實現“健康2030”的目標而培養出更多理論與實踐技能過硬的中醫醫學生。