改良式側方縱切橫縫術聯合后位切擴引流術治療慢性肛裂的臨床療效

陳景星 唐凱 喻登明 張祿芳

肛裂是指患者消化道出口處肛管組織表面裂開，常發生于前后中正位。肛裂發生機制尚未明確，一般認為由外部因素如長期飲食作息不規律、便秘等導致內括約肌痙攣、組織潰瘍或炎癥，從而發生裂口處組織增生、活動功能下降，最終造成患者排便困難、疼痛[1～3]。肛裂具有自我愈合困難、復發率高的特點，保守治療效果不佳[4]。臨床常采用手術治療來提高療效。傳統的手術治療方式多樣，常見的有肛裂切除術、擴肛術，通過切除肛裂組織裂口與潰瘍達到治療效果，但創面較大，患者術后恢復慢。后位開放式內括約肌切斷術是臨床應用較廣泛的手術方式，其具有一次性切除病變組織的優勢，但內括約肌屬于韌帶組織，切斷后恢復慢，無法良好地為組織供血，且術后創面易出現疤痕或畸形等并發癥，影響肛門功能。改良式側方縱切橫縫術聯合后位切擴引流術則是通過改良傳統縱切橫縫術，避免在肛裂部位施術，保證肛管直徑擴大的同時還能降低縫合張力，從而減少切口及縫合處感染，加快術后恢復，提高療效但同樣無法避免術后肛管壓力不足導致的肛門功能恢復慢的問題。因此，如何規避單一術式的弊端，成為臨床肛裂手術治療的探索方向[5，6]。本研究采用改良式側方縱切橫縫術聯合后位切擴引流術治療慢性肛裂，與臨床應用廣泛的后位開放式內括約肌切斷術進行對比，探討其臨床具體療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年7月～2021年9月收治的慢性肛裂患者104例，以隨機數字法分為兩組。對照組52例，男女比例為24：28，年齡15～64歲，平均（36.59±11.00）歲；Ⅱ期肛裂患者32例，Ⅲ期肛裂患者20例。研究組52例，男女比例為26：26，年齡19～53歲，平均（37.15±8.96）歲；Ⅱ期肛裂患者33例，Ⅲ期肛裂患者19例。兩組患者基礎資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準后開展。納入標準：①年齡14～70歲；②符合《肛裂臨床診治指南（2006版）》慢性肛裂標準；③簽署知情同意書。排除標準：①I期肛裂患者；②手術禁忌證，如其他疾病引起的特異性潰瘍、疤痕及過敏體質者；③精神異常或溝通障礙患者；④經期、妊娠期及哺乳期等。剔除研究過程中資料不全、中途退出（主動或被動）患者。

1.2 方法 對照組采用后位開放式內括約肌切斷術。患者采取左側臥位，肛門局部麻醉或者蛛網膜下腔麻醉生效后，常規對肛周皮膚消毒鋪巾，分別于截石位3點位和9點位括約肌間溝以上2cm以內區域，先用雙手食指逆向均勻緩慢擴肛各約2min至肛管可逐漸容納3～4指。手術刀于截石位6點位肛裂處做一縱行切口，上至齒線上0.5cm，下至肛緣外2.5cm，長約4cm，用食指定位括約肌間溝，將蚊式血管鉗由切口插入，至括約肌間溝達內括約肌下緣，鈍性分離內括約肌，將內括約肌下緣部分挑出切口外，厚度0.3～0.5cm，寬度1.0cm，用手術刀切斷充分暴露的部分內括約肌，用手術剪對創緣上方黏膜橋、下方肛門皮膚進行修剪，切口形狀為中間寬、兩端窄，方便引流。將凡士林油紗條敷于創口并加壓包扎，對創面進行止血處理，若有前哨痔、肛乳頭瘤，則將其切除。

研究組患者采用改良式側方縱切橫縫術聯合后位切擴引流術治療。患者取左側臥位，肛門局部麻醉或蛛網膜下腔麻醉生效后，常規對肛周皮膚消毒鋪巾，體位為截石位，用手術刀于肛門后正中裂口處，逐層切開皮膚及部分肛裂組織，但不切斷內括約肌，切口上至裂口頂端，下至肛緣外1cm處。創面長度需要按照肛裂的長度走向設計，切口總長度約2～3cm，保證切口呈現外淺內深的斜坡狀便于引流。分別于3點位和9點位括約肌間溝以上 2cm 以內區域，雙手食指逆向均勻緩慢擴肛約 2min至肛管可逐漸容納3～4指。從3點鐘方向距肛門緣1cm處作一縱形切口，長約1.5cm，食指定位括約肌間溝，將蚊式血管鉗由切口插入，至括約肌間溝達內括約肌下緣，鈍性分離內括約肌，將內括約肌下緣部分挑出切口外，厚度0.3～0.5cm、寬度約1.0cm，用手術刀切斷充分暴露的部分內括約肌，鈍性分離切口邊緣皮膚及黏膜0.5～2cm。以減輕張力，止血、修剪切口兩側皮緣，使切口成菱形，以放射狀的縱行切口為橫行切口對稱設計切口，用3-0可吸收線由上端進針通過基底部，由切口下端出針拉攏切口使切口由縱行變為橫行，縫合創面，縫合間距為5mm，切緣頭、尾兩端及中間部共縫合3針，切口縫合保證無死腔殘留。查無出血，將凡士林油紗條敷于創口并加壓包扎，另外需切除合并的前哨痔、肛乳頭瘤。術后做好抗感染工作和換藥工作，術后5～7天可拆線。

兩組患者術后當天均臥床4～5h，麻醉失效后當日可進半流食，術后創面均采取紅光治療、中藥薰藥治療，術后換藥均用碘伏消毒后采用凡士林紗塊填塞換藥保護創面，兩組的切口盡量保持無菌，觀察組患者術后1～3天如果突然出現肛門疼痛加劇，或切口紅腫，或縫合口有膿性分泌物，則視為發生切口感染，可拆除縫線換藥至愈合。

1.3 觀察指標 觀察患者術后的臨床癥狀，記錄觀察組和對照組創面的愈合程度、疼痛程度、出血情況；觀察和記錄兩組肛裂患者的切口愈合時間和住院時間，統計術后并發癥出現情況。

1.4 評價指標 ①根據《肛裂臨床診治指南（2006版）》[7]來評估肛裂患者療效。肛裂癥狀消失、切口愈合良好，可正常排便為顯效；臨床癥狀改善，切口愈合不完整，有輕微排便困難為好轉；臨床癥狀無明顯變化，切口愈合困難或不愈合為無效。有效率=（顯效例數+好轉例數）/總例數×100%；②術后疼痛程度：以數字評分法評價患者術后肛裂疼痛程度，0～10分表示疼痛程度由無到嚴重；③評價兩組患者術中出血量、術后創面愈合時間、住院時間及術后并發癥發生率。

1.5 統計學分析 本研究所有數據均采用SPSS 21.0進行分析，治療有效率、并發癥發生率以百分比表示，行卡方檢驗；術后疼痛評分、術中出血量、術后創面愈合時間及住院時間以均數±標準差表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療有效率比較 研究組治療有效率為100.00%，對照組治療有效率為88.46%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療有效率比較

2.2 兩組術中出血量、術后創面愈合時間及住院時間比較 研究組術中出血量、術后創面愈合時間及住院時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中出血量、術后創面愈合時間及住院時間比較（±s）

表2 兩組術中出血量、術后創面愈合時間及住院時間比較（±s）

組別 例數 術中出血量（ml）創面愈合時間（d）住院時間（d）對照組 52 9.15±1.47 12.46±2.33 8.65±1.93研究組 52 6.87±1.16 9.31±1.20 5.83±1.20 t 8.780 8.667 8.948 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組術后疼痛評分比較 兩組患者術后1天的疼痛評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后3天研究組患者疼痛評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后疼痛評分比較（±s）

表3 兩組術后疼痛評分比較（±s）

組別 例數 術后1天 術后3天對照組 52 6.50±0.95 4.98±0.84研究組 52 6.38±0.98 3.21±0.77 t 0.634 11.201 P 0.528 0.000

2.4 兩組術后并發癥比較 研究組術后發生水腫2例，切口感染1例，并發癥發生率為5.77%；對照組術后發生水腫3例，切口感染4例，尿潴留4例，并發癥發生率為21.15%，兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.283，P=0.022）。

3 討論

慢性肛裂屬于多發性肛腸類疾病，發病人群逐漸年輕化，其發病機制尚未完全明確。有研究[8，9]認為患者內括約肌痙攣是導致肛裂的直接原因，因為內括約肌痙攣導致肛管高壓，使患者排便困難，強迫排便會導致肛管皮膚破裂而發生急性肛裂。但是肛裂患者內括約肌痙攣會使肛管持續性高壓，從而阻礙急性肛裂愈合，進而發展為慢性肛裂[10]。另一方面，研究發現患者肛后正中位持續處于缺血狀態[11]，在發生內括約肌痙攣時缺血更加嚴重，嚴重的缺血會導致正中位開裂且難以愈合，因此慢性肛裂患者常處于缺血、痙攣、缺血加重的惡性循環。因此，臨床醫學認為治療慢性肛裂需要從解決內括約肌痙攣著手。

有研究表示，手術治療慢性肛裂，切除內括約肌解除其痙攣是行之有效的治療辦法[12，13]。以往常見手術方式主要有肛裂切除術、擴肛術、開放式側位肛裂切除術、后位內括約肌切斷術及傳統的縱切橫縫術等。不同手術方式的治療效果及術后表現存在一定差異。胡亞茂等[14]、李剛[15]對慢性肛裂患者采用肛裂切除術聯合側方內括約肌部分切斷術取得較好療效，其治療有效率、創面愈合時間及復發率均顯著低于單一術式肛裂切除術患者。因為肛裂切除術、擴肛術這種術式創面大，術后愈合時間長，而且不適用于潰瘍深的肛裂患者。傳統的縱切橫縫術可以有效緩解內括約肌痙攣，降低肛管壓力，達到治療目的，但由于該術式縫合時張力高，術后切口易出現感染、水腫等不良并發癥，從而影響肛門功能。改良式側方縱切橫縫術則是基于傳統縱切橫縫術進行改良，通過側方縱切，便于施術者直視處理病變組織，避開后正中肛裂瘢痕區域，縫合張力小，而且可有效避免縫合后的無效腔，進而保證切口縫合效果，降低術后感染。且術中切口小，有效控制術中出血量，術后恢復較快[16]。趙春選[17]采用改良縱切橫縫術治療慢性肛裂患者取得顯著效果，其研究指出改良縱切橫縫術相比傳統縱切橫縫術具有創面愈合快、術后疼痛比例低的優勢。后位內括約肌切斷術可以避免肛裂切除術無法根除較深病變組織的弊端，可直接切除肛裂潰瘍組織，并可切除前哨痔、肛乳頭瘤等，治療效果顯著，也是臨床應用較廣泛的手術治療方式之一，但是術后患者肛門組織供血狀態較差，愈合時間長，并發癥風險高。

本研究對照組采用后位開放式內括約肌切斷術，其切除病變組織的方式與研究組的改良側方縱切橫縫術基本一致，均可有效切除部分內括約肌，緩解痙攣，但鑒于其創面較大，術后患者肛門供血狀態差，因此其臨床效果較研究組差。本研究中研究組術中出血量更少，術后創面愈合時間更短，恢復快，并發癥少，可取得更好的治療效果，減少患者痛苦。分析可知，改良式側方縱切橫縫術能夠直接切除病變組織，解除內括約肌痙攣，手術切口小，縫合張力小，對術中出血量控制及術后恢復有較大幫助。另外，研究組患者還聯合使用了后位切擴引流術，該術式可幫助擴大肛管，有效保證患者肛門正常功能，這是后位開放式內括約肌切斷術無法實現的，可進一步幫助患者消除內括約肌痙攣，從而減少術后水腫、疼痛等并發癥風險。

綜上所述，改良式側方縱切橫縫術聯合后位切擴引流術治療慢性肛裂具有相輔相成的治療效果，可徹底消除患者內括約肌痙攣，保證肛門正常功能，幫助術后恢復，值得臨床進一步應用。