食管靜脈曲張套扎術聯合生長抑素治療肝硬化并發食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效分析

尹泊 程相杰 袁泉良

作為消化系統的常見疾病，食管胃底靜脈曲張破裂出血（EVB）有較高的病死率，且一般與肝硬化并發。研究顯示每年食管靜脈曲張（EV）首次出血者占30%～40%，病死率為40%～70%，反復出血者病死率達80%[1]，可見對肝硬化患者而言EVB為主要死因與嚴重并發癥。其發生機制為肝硬化致使門靜脈處于高壓狀態，阻礙門靜脈系統血液流動，導致該部位血量增加，再加之胃內酸性反流物對食管黏膜產生侵襲或飲酒、進食堅硬食物等誘發破裂出血[2，3]。本病死亡率高，需盡快止血以改善臨床癥狀。臨床治療多選擇生長抑素，可對患者門脈壓力予以調節，但單獨使用難以保證療效。食管靜脈曲張套扎術（EVL）為上世紀80年代興起的治療方式，目前已經成為EVB的主要治療手段，即在內鏡前端安裝橡膠圈后在透明帽內負壓吸入曲張靜脈，橡膠圈套扎后將中斷曲張靜脈血流，形成血栓，然后形成壞死潰瘍，瘢痕遺留，愈合后曲張靜脈便會消失。隨著醫學技術的不斷發展與臨床對EVB認識的逐漸深入，臨床廣泛認可EVL治療肝硬化并EVB的臨床療效與安全性。現選取我院收治的85例EVB患者，觀察EVL聯合生長抑素的治療效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象為我院2019年2月～2020年2月收治的肝硬化并發EVB患者85例。納入標準：①與臨床肝硬化診斷標準相符；②表現出EVB的相關癥狀與征象并經臨床檢查確診；③知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①藥物過敏者；②靜脈曲張直徑在1.4cm以上者；③合并食管扭曲或狹窄者；④合并多個器官功能障礙、血液系統疾病、惡性腫瘤、臟器功能不全及感染者；⑤精神異常或溝通障礙致無法配合者。依據隨機數字法分成兩組，對照組43例，其中男27例，女16例，年齡32～76歲，平均（51.6±7.4）歲；肝病病程2～12年，平均（6.7±2.6）年；靜脈曲張程度：4例輕度，13例中度，26例重度。觀察組42例，其中男25例，女17例，年齡33～74歲，平均（52.5±7.8）歲；肝病病程3～14年，平均（7.1±2.9）年；靜脈曲張程度：5例輕度，14例中度，23例重度。兩組患者基礎資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均接受常規支持治療如補液、止血及抑酸等。對照組在此基礎上應用生長抑素（國藥準字H20053010，成都天臺山制藥，規格為0.25mg），靜脈注射0.1mg后，靜脈泵入25μg/h。觀察組在對照組治療基礎上加用EVL，先用電子胃鏡（奧林巴斯生產）以定位食管曲張靜脈的范圍、出血部位與情況等，硬化劑治療胃底曲張靜脈，使用聚桂醇（國藥準字H20080445，陜西天宇制藥，10ml：100mg）多點注射于靜脈內（旁），進針角度在30°內，每點注射劑量為1～5ml，以3～7個點為宜，控制硬化劑總使用量在30ml內。完成注射后對胃底靜脈出血情況予以觀察，將套扎器安好，內鏡下觀察，若存在活動性出血則對出血處靜脈行套扎處理，若無活動性出血則對嚴重靜脈曲張的胃底靜脈予以套扎，完成后再度觀察是否存在活動性出血。而后在距離胃與食管交界上方0.5～1.0cm處進行套扎，控制相鄰曲張靜脈套扎點為2～3cm，螺旋式開展套扎操作，避免套扎于與門齒距離超過30cm的部位，所有曲張靜脈被套扎且無活動性出血即術畢。術后24h需禁水禁食，靜脈泵入25μg/h生長抑素。

1.3 觀察指標 ①測量肝靜脈壓力梯度（HVPG）：于治療前后應用球囊導管阻塞法測量HVPG，對頸內靜脈常規穿刺后向肝右靜脈送入Rups 100導管，向肝中靜脈順著導管鞘送入Swan-Ganz漂浮導管，將球囊打開，阻斷血流后測量WHVP值，再釋放球囊測量FHVP值，HVPG值即為二者差值。檢測兩組治療前后血紅蛋白（Hb）與紅細胞計數（RBC）水平；檢測兩組肝功能，主要觀察谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）兩個指標。②臨床療效依據文獻標準判定[4]：曲張靜脈消失為顯效；與治療前相比曲張靜脈癟塌明顯或變成直線判定為有效；出血無法被有效控制或曲張靜脈無變化判定為無效。③套扎后2～3周復查胃鏡，結合靜脈曲張情況決定是否再次套扎治療。3個月后再次復查胃鏡，而后每隔6個月檢查1次，若有異常情況可隨時復查。統計與比較兩組治療后1個月、3個月、6個月及12個月的再出血率。④統計兩組死亡率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件對上述數據進行統計學分析，±s表示計量資料，組間比較使用t檢驗；n（%）表示計數資料，組間比較使用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效及死亡率比較 觀察組總有效率為95.2%，明顯高于對照組的76.7%（P＜0.05）；觀察組死亡率為4.8%，明顯低于對照組的18.6%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效及死亡率比較[n（%）]

2.2 兩組治療后不同時段再出血率比較 觀察組治療后1個月再出血率為7.1%，明顯低于對照組的23.3%（P＜0.05）；術后隨訪12個月，觀察組再出血總發生率為40.5%，明顯低于對照組的76.7%（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組測量指標比較 治療后兩組HVPG、RBC、Hb、ALT及AST均明顯優于同組治療前，且觀察組上述指標均明顯優于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組治療后不同時段再出血率比較[n（%）]

表3 兩組測量指標比較（±s）

表3 兩組測量指標比較（±s）

組別 HVPG（mmHg） RBC（×1012/L） Hb（g/L） ALT（U/L） AST（U/L）對照組（n=43）治療前 13.5±1.9 3.5±0.4 90.6±16.8 34.5±6.2 46.2±12.4治療后 11.8±1.0 4.2±0.6 103.4±12.6 31.1±4.8 40.2±15.1觀察組（n=42）治療前 13.6±1.8 3.4±0.5 91.2±17.3 35.5±6.8 47.2±13.7治療后 6.4±0.8 4.8±0.4 119.6±14.1 27.0±3.6 30.6±11.0 t/P（對照組組內比較） 5.192/0.000 6.365/0.000 3.997/0.000 2.843/0.006 2.014/0.047 t/P（觀察組組內比較） 23.689/0.000 14.170/0.000 8.247/0.000 7.160/0.000 6.123/0.000 t/P（兩組治療后比較） 27.451/0.000 5.411/0.000 5.588/0.000 4.447/0.000 3.344/0.001

3 討論

調查數據顯示過去30年全球肝硬化死亡人數逐年增長，成為全球第14大死因，中歐地區為第4大死因，每年致死人數約為103萬人[5]。肝硬化因肝細胞彌漫性壞死、變性反復發生及增生結締纖維組織、再生細胞結節性等導致肝血管阻力增加，引起門靜脈系統充血，導致門體側枝循環，與繼發性內臟、外周血管高動力循環狀態、腹水、潛在腸道出血、肝性腦病等因素密切相關[6～8]。另有研究稱肝硬化發生發展期間血管調節因子、離子通道、炎癥因子與神經遞質也發揮重要作用[9]。肝硬化早期肝臟可代償，無明顯不適感或臨床癥狀，一旦進展至失代償期則會引起一系列并發癥。有資料稱肝硬化每年并發EV者占5%，其中1年發展至大靜脈曲張者占10%～20%，2年內有20%～30%的出血風險，而肝硬化出血者80%～90%由EVB引起[10～12]。因此盡早診治與預防肝硬化并發EVB的臨床意義重大。

目前臨床首選的非手術手段為內鏡治療與藥物治療。肝硬化患者發生EVB后不僅要積極抗休克，而且還要快速止血。其中生長抑素為常用藥物，可收縮內臟小血管從而降低內臟血流量，進而降低側枝循環血量與門靜脈壓以止血。但研究證實單純生長抑素只對輕中度EVB出血有效，對重度出血無確切療效，且短期內無法將曲張靜脈有效閉塞[13]，故臨床還需聯合其他治療手段。外科手術對患者的全身狀況要求較高，出血期很多患者存在手術禁忌證或無法達到手術要求，且創傷性操作會引起諸多并發癥，術后恢復期長，故而應用較少。近年來內鏡與介入技術快速發展，臨床多采取EVL治療肝硬化并發EVB。研究證實EVL可快速起效且療效確切，較少引起并發癥，可有效控制急性出血與治療后的早期出血[14]。

EVL可套扎被吸收的曲張靜脈，息肉狀物形成后會于幾天后自行脫落，故不會明顯影響患者整體情況。安裝該裝置后會阻礙曲張靜脈血液流動，短期內消除曲張靜脈，緊急止血效果顯著，還有利于形成套扎處靜脈血栓，將再出血發生風險降低。規范化的EVL不會過度影響食管壁肌層，還可防止出現管腔狹窄，有研究稱該術式可根除消化道出血，且術后無明顯不良反應，安全性高[15]。本研究結果表明觀察組總有效率為95.2%，明顯高于對照組的76.7%（P＜0.05）；觀察組死亡率為4.8%，明顯低于對照組的18.6%（P＜0.05）；觀察組治療后1個月再出血率為7.1%，明顯低于對照組的23.3%（P＜0.05）；術后隨訪12個月，觀察組再出血總發生率為40.5%，明顯低于對照組的76.7%（P＜0.05），與報道一致[16]。可見EVL聯合生長抑素的療效確切，還可明顯降低術后1年再出血發生風險。肝硬化食管靜脈曲張可視作肝臟組織損傷與增生的愈合反應，肝硬化患者肝功能損傷明顯。AST與ALT為評估肝功能的常用指標，前者為肝臟合成凝血因子，后者可反映肝細胞損傷情況。肝功能受損會減少合成蛋白的數量，降低血漿蛋白后削弱免疫力。本組結果表明治療后兩組患者HVPG、RBC、Hb、ALT及AST均明顯優于同組治療前，且觀察組上述指標均明顯優于對照組（P＜0.05），提示EVL聯合生長抑素可有效改善患者肝功能與貧血狀態。但在實行EVL時要考慮套扎的適度性，避免手術操作不當引起靜脈破裂誘發大出血進而威脅患者生命安全。

綜上所述，EVL聯合生長抑素治療EVB患者臨床療效顯著，可有效減少再出血風險，值得推廣。