超聲聯合MRI動態增強診斷剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床價值

鄧靜 蔣中燦 劉巍 曾勇

(貴州省遵義市播州區人民醫院，貴州 遵義 563100)

近年來，隨著生育政策的調整，子宮瘢痕妊娠(CSP)發病率呈遞增趨勢[1]；本病病情進展危急，若不及時診治，或診治過程中出現漏診、誤診，將造成大出血、子宮全切等不良后果，甚至危及患者生命[2]。目前，CSP已成為婦產科危急重疾病之一。超聲是臨床檢查胎盤植入的最為常用方法，而MRI動態增強檢查對出血、軟組織及切口瘢痕周圍組織的診斷更為敏感、準確。但對兩種檢查手段對CSP診斷價值尚未有大量研究。本研究通過回顧性分析48例CSP患者的臨床病例及影像學資料，旨在探究兩種檢查手段聯合對CSP的臨床價值，具體報道內容如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2018年10月至2020年10月經手術、病理確診的 48例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者作為研究對象，年齡24～45歲，平均年齡(34.9±2.6)歲，所有患者剖宮產次數1～4次，平均次數(2.42±0.24)次，距CSP上次剖宮產時間在1～5年，平均時間(2.11±0.47)年，停經史時間38～78 d，平均時間為(58.32±10.74)d。

1.2方法 陰道超聲檢查：超聲儀器：SIEMENS ACUSON S2000，探頭頻率為7.5MHz。操作：排空膀胱，截石位，安全套包裹探頭后推入陰道，觀察子宮及雙側附件情況。MRI動態增強檢查：MRI儀器：采用Siemens Avant 1.5T 超導型磁共振儀，8通道相控陣體部表面線圈，T1WI軸位采用FLASH序列掃描，設定TE為11 ms， TR為683 ms，FOV為256×256。T2WI軸位、冠狀位及矢狀位掃描采用HASTE序列，設定TE為96 ms，TR5420 ms，FOV為256×256，層厚4 mm，層間距1.2 mm。操作：接受陰道超聲48 h后進行MRI檢查，患者放松后仰臥，從恥骨下緣至子宮底部掃描整個盆腔。平掃后進入動態增強掃描，高壓注射經肘前靜脈團注釓噴酸葡胺，劑量為0.2 mmol/Lg體重，流率2 mL/s，注射對比劑后進行T1WI Vibe FLASH序列失狀位連續五次掃描，最后分別進行1次軸位及冠狀位掃描。

1.3觀察指標 MRI圖像由2名副主任醫師采用雙盲法對圖像進行觀察和分析，超聲檢查將由同一名副主任醫師完成。重點觀察位置、形態、大小，與剖宮產切口、子宮腔及宮頸管關系。超聲重點觀察孕囊內部情況，MRI則重點觀察瘢痕與孕囊的關系和植入子宮肌層狀況。

2 結 果

2.1陰道超聲檢查及MRI動態增強檢查的聲像分析 (1)陰道超聲檢查：單純胚囊型者以雙環征著床瘢痕壁上，可見卵黃囊、胚芽及心管搏動，肌層回聲均勻，部分患者孕囊加大，見偏向膀胱位置前凸；不勻質塊型者則可見不均質混合回聲團塊，宮頸管及腔內無妊娠物，但部分患者可見少量積液在宮頸管處。(2)MRI動態增強檢查：孕胚囊在峽部或瘢痕處，可見前壁變薄，子宮壁變厚呈淚滴狀或圓狀，T1、T2信號均勻。孕胚囊超過峽部者，T1、T2信號混雜，子宮內膜增厚，膀胱受壓，腔內積血。(3)聯合檢查：超聲顯示子宮鍥形凹陷，前壁變薄，肌層連續中斷，肌層與孕囊和膀胱間厚度為2.0～3.5 mm，MRI則對孕囊掃描顯示，T1、T2信號混雜，肌層與孕囊與膀胱厚度為1.0～3.5 mm。

2.248例CSP患者MRI分型結果 見表1。

表1 CSP MRI分型

2.3磁共振、超聲及聯合診斷對CSP的診斷結果 陰道超聲：經手術及病理證實的48例子宮瘢痕病例中均進行陰道超聲診斷，診斷符合率為89.58% (43/48)；MRI診斷：診斷符合率為95.83% (46/48)；聯合診斷符合率為100%。見表2。

表2 磁共振與超聲對CSP的診斷結果(n)

2.4超聲、磁共振及聯合診斷的診斷效能對比 聯合診斷靈敏度、特異度和陽性預測、陰性預測均高于陰道超聲和磁共振增強掃描診斷(P<0.05)。見表3。

表3 超聲、聯合診斷的診斷效能對比(%)

3 討 論

目前，臨床對CSP的診斷金標準以手術病理學檢查為準，但因現實臨床診斷工作中病理學組織難以獲得并實施，故臨床診斷中多采用陰道超聲作為輔助檢查。陳景麗[3]研究報道，陰道超聲可顯示子宮瘢痕與孕囊間的低組血流，清晰顯示瘢痕妊娠自瘢痕至病灶的連續性灌注及與孕囊的關系，提高臨床診斷率。但石辛景[4]研究報道，陰道超聲對瘢痕子宮胎盤植入診斷的準確率低于MRI，特別是對CSP的患者。此外，因CSP的絨毛侵入瘢痕處肌層呈動靜脈短路，超聲檢查受角度和血流速度限制，無法準確判斷孕囊與瘢痕的關系。

臨床為能更好的評估CSP疾病，相繼提出了超聲、CT、磁共振等技術，雖能更好地預測CSP，但單項特異性相對較低。楊艷等[5]研究對比陰道超聲與MRI對CSP診斷檢查，兩者準確率無統計學差異，其結果顯示，陰道超聲可有效反映孕囊及胚芽情況，而MRI則可有效反映子宮腔內積血，孕囊出血情況。易曉芹等[6]研究中MRI診斷準確率明顯高于超聲，其建議使用MRI 。本文結果顯示，聯合診斷靈敏度、特異度和陽性預測、陰性預測均高于陰道超聲和磁共振增強掃描診斷(P<0.05)。分析其原因，在于經陰道超聲可以準確提供患者的宮腔內膜圖像，更好地顯示胚芽、卵黃囊以及原始心管的搏動，而MRI技術對出血、軟組織和切口周圍組織更為敏感準確，在宮腔積血、孕囊、切口與周圍組織關系、囊內出血等方面具有一定優勢，在臨床診斷CSP中功能互補。

綜上所述，經陰道超聲與MRI動態增強聯合檢查技術可增加CSP及CSP MRI分型的診斷效果。