不同時期行顱骨缺損修補術對顱腦外傷去骨瓣減壓術后伴腦積水患者顱壓及神經功能的影響

趙俊濤 趙明亮

鄭州中康醫院(河南 鄭州 450000)

去骨瓣減壓術因能有效擴大顱內容積,迅速降低顱內壓,改善腦血流灌注等成為治療顱腦外傷的主要手段,但同樣易造成腦組織繼發性損傷,導致術后腦積水發生[1]。而腦積水引起顱內壓升高、腦組織血氧供應不足需實施分流術以緩解機械壓迫和牽拉作用,減少腦組織損傷。臨床常規在腦室-腹腔(V-P)分流術后3～6個月內予以顱骨缺損修補術,以恢復正常顱腔形態。但由于顱腦損傷后1～3個月是機體神經功能恢復最佳時期,分期予以手術可能會因導致腦脊液循環在短時間內無法盡快恢復,進而影響神經功能恢復[2]。同期顱骨修補是V-P分流術后即刻予以顱骨修補,或許用于去骨瓣減壓術后伴腦積水患者中可產生協同效應,基于此,本研究將探討V-P分流術后不同時期行顱骨缺損修補術對顱腦外傷去骨瓣減壓術后伴腦積水患者顱壓及神經功能的影響。結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經患者家屬同意且醫院倫理委員會批準2018年7月至2019年7月收治的125例顱腦外傷去骨瓣減壓術后伴腦積水患者按照手術方式分組,對照組(n=62)和觀察組(n=63)。對照組男42例,女20例;年齡25～55歲,平均年齡(38.36±2.20)歲;致傷原因:交通事故傷30例,高處墜落傷20例,其他12例;閉合性顱腦損傷40例,開放性顱腦損傷22例;術前格拉斯哥昏迷(GCS)評分(10.23±1.35)分。觀察組男45例,女18例;年齡24～54歲,平均年齡(39.01±2.27)歲;致傷原因:交通事故傷34例,高處墜落傷21例,其他8例;閉合性顱腦損傷43例,開放性顱腦損傷20例;術前格拉斯哥昏迷(GCS)評分(10.41±1.31)分。上述資料兩組患者對比無統計學差異(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)去骨瓣減壓術后顱骨缺損直徑在3cm以上;(2)合并意識障礙、惡心嘔吐等臨床表現;(3)經腰椎穿刺測壓及CT或MRI等影像學檢查確診為腦積水且手術指征明確者;(4)受傷時間3個月以內。排除標準:(1)合并顱內腫瘤者;(2)合并顱內感染者;(3)合并神經系統病史者;(4)脫落病例。

1.2方法 兩組患者均完善術前評估,常規腰椎穿刺確定無出血和感染發生后并準備手術,術后常規予以抗感染治療。對照組V-P分流術后3～6個月實施顱骨缺損修補術,觀察組V-P分流術后同期實施顱骨缺損修補術。術后隨訪1個月。

1.2.1 V-P分流術 患者全身麻醉后予以仰臥位,根據缺損部位合理選擇分流方案,在損傷對側額角或枕角行切口約2cm,鉆骨孔,然后將壓力分流管經硬腦膜注入腦室端 5～6cm,以釋放腦脊液,于同側下腹中線旁行切口約3cm,將分流管腹腔端經頸、胸及腹部穿通皮下隧道,并將分流管置入右髂窩固定。

1.2.2 顱骨缺損修補術 沿原有手術切口切開并分離帽狀鍵膜、肌層,翻轉皮瓣,將顱骨缺損區域充分暴露并剝離邊緣疤痕組織,充分止血后經腹壁取出原骨瓣復位于硬膜外骨窗,同時予以鈦連接片固定,逐層縫合皮瓣并放置引流管。

1.3觀察指標和評價標準 (1)腦積水分流效果:根據Salmon標準評價[3],其標準分為6個級別(3～-2級),其中顯效(刪除)級別為+2級以上;有效級別為+1級;無效0級及以下。(2)顱壓水平:采用無創顱內壓分析儀(型號:NIP-310型)檢測手術前、術后1天顱壓水平。(3)神經功能:采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)(總分42分,得分越低則神經功能越好)和格拉斯哥預后評分(GOS)(總分5分,得分越高神經功能越好)評價手術前、術后1個月神經功能。(4)術后并發癥發生情況:記錄術后1周感染、腦組織血腫、過度分流。

2 結果

2.1腦積水分流效果對比 兩組腦積水分流效果對比差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者腦積水分流效果對比(n,%)

2.2顱壓水平對比 術前,觀察組顱內壓(32.26±4.63)mmHg,對照組顱內壓(32.34±4.67)mmHg對比差異無統計學意義(P>0.05);術后,觀察組顱內壓(10.26±2.61)mmHg較對照組(14.26±2.85)mmHg低(t=8.180,P<0.05)。

2.3神經功能對比 觀察組術后GOS評分較對照組高,NIHSS評分較對照組低(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者神經功能對比分)

2.4術后并發癥發生情況對比 觀察組并發癥發生率(4.76%)較對照組(16.13%)低(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況對比(n,%)

3 討論

因顱腦外傷患者缺乏顱骨保護作用,在去骨瓣減壓術后大腦皮層長期處于大氣壓力作用下,易影響腦脊液循環動力學,降低腦血流灌注,導致腦積水發生。腦組織在機械性壓迫作用下,出現缺血缺氧等癥狀,造成腦細胞繼發性損害而影響神經功能[4]。為此,早期予以合理的治療是關鍵。以往臨床在腦積水確診后多予以V-P分流術治療,3～6個月后再實施顱骨缺損修補術,然而在實踐中發現,分期行顱骨缺損修補術無法快速恢復顱腔完整性,局部組織因缺乏顱骨保護而出現腦組織塌陷,進而加重其腦移位,導致腦室變形,對神經功能恢復造成嚴重影響[5-6]。基于顱腦損傷后1～3個月是神經功能恢復最佳時間,本研究對實施同期治療,以探討其應用價值。

V-P分流術和顱骨缺損修補術同期開展可結合兩者優勢,發揮協調效應,其中V-P分流術可降低顱內壓,保證膨出腦組織回落至于骨窗平面,保持持平狀態,為顱骨修復制造有利條件,而后予以顱骨缺損修補術可快速恢復顱腔形態,確保顱內壓水平得以維持,進而促進腦生理功能恢復;同期手術避免二次手術對患者造成的傷害,有效縮短顱腦缺損區域顯露時間,降低感染發生;有效維持顱內空間平衡,改善腦脊液循環,避免減壓窗壓力過低而引起的過度分流[7-8]。

本研究中,兩組腦積水分流效果對比差異無統計學意義,此結果與楊新平[9]等研究相符,說明同期手術同樣可取得不錯的腦積水分流效果。其可能為同期開展手術能結合兩種術式的優勢,其中V-P分流術保持膨出腦組織處于持平狀態,為顱骨修復制造有利條件,同期予以顱骨缺損修可快速恢復顱腔形態,維持顱內壓水平,進而改善腦脊液循環,產生協調效應,使腦積水分流效果顯著[10]。另外,本研究中,觀察組術后并發癥發生率(4.76%)較對照組(16.13%)低,說明同期手術可降低術后并發癥發生。分期手術因不能早期及時使顱腔完整性恢復,增加感染幾率,同時由于腦脊液循環紊亂,造成引流不暢而加重腦組織血腫。而同期手術能及時恢復顱腔完整性,縮短顱腦缺損區域顯露時間,減低術后感染風險;顱腔完整性恢復后,顱內壓逐漸維持正常生理功能,進而降低腦組織血腫發生幾率;完整的顱腔利于腦脊液循環,降低腦積水形成風險,進而避免了過度分流發生。

去骨瓣減壓術后腦積水因持續性牽拉作用導致腦組織缺血缺氧,引起腦細胞代謝紊亂,長期過度壓迫可導致不可逆的結構功能發生障礙,進而導致顱內壓持續增高而引起腦組織缺乏血流灌注,加重疾病[11]。本研究中,觀察組術后顱內壓較對照組低,說明V-P分流術后同時行顱骨缺損修補術可改善顱腦外傷去骨瓣減壓術后伴腦積水患者顱內壓水平。V-P分流術后同期予以顱腦修補術在膨出腦組織回落至于骨窗平面后進行顱腦修補術,可盡早將顱骨缺損部位修復,進而維持顱腔容積處于密閉且相對穩定的狀態,避免腦組織膨出,進而維持顱內壓處于正常生理功能。

去骨瓣減壓術后部分患者因顱骨缺損,導致其皮瓣松弛,進而使顱內容物移位,同時在大氣壓作用下,影響竇內壓力,進而對顱內壓生理平衡造成影響,使腦功能紊亂而造成神經功能損傷[12]。為此,采取合理手段改善神經功能缺損程度具有重要意義。NIHSS和GOS評分是評價神經功能的重要指標,其中NIHSS評分越低則神經功能越好,GOS評分越高則神經功能越好。本研究中,觀察組術后GOS評分較對照組高,NIHSS評分較對照組低,說明V-P分流術后同期予以顱骨缺損修補術可改善顱腦外傷去骨瓣減壓術后伴腦積水患者神經功能,顱腦損傷早期硬膜瓣和皮瓣兩者粘連不緊密,此時實施修補術可有效將骨窗邊緣暴露,減少分離皮瓣過程中牽拉下方腦組織,保護神經功能[13]。另外,V-P分流術后同期予以顱腦修補術,能確保顱腔在短時間內恢復完整形態,改善局部腦組織血流動力學,維持腦脊液正常生理功能,以改善神經功能。

綜上,V-P分流術后同期予以顱腦修補術可通過維持顱腦外傷去骨瓣減壓術后伴腦積水患者顱內空間平衡,促進腦積水分流,維持顱內壓水平、改善神經功能及降低術后并發癥。