針刺為主導治療卒中后失語癥療效的系統評價再評價

桑博默，李波漩，鄧士哲，趙曉峰，孟智宏

卒中是導致死亡和殘疾的主要原因之一，發病率在全球范圍內逐漸增加［1］。約1/3的卒中患者會發展為失語癥，卒中后失語癥（post-stroke aphasia，PSA）是卒中后大腦語言皮質的直接損害或與語言相關的腦網絡功能障礙所致［2］，影響一個或多個溝通交流功能（聽語理解、復述、命名、閱讀和寫作）［3］。PSA對患者的職業融入、社會生活和情緒健康均造成不利影響［4］。

目前，PSA的治療無特效藥物。美國心臟協會/美國卒中協會指南推薦言語和語言康復療法治療PSA［5］。然而，單獨采用言語和語言康復療法通常難以獲得令人滿意的康復效果［6］，目前的研究未明確最佳康復介入時間及康復療程［7］。針刺療法是中國傳統醫學的重要組成部分，且逐漸被西方醫學所推崇。研究表明，針刺治療可以改善PSA患者的臨床癥狀且療效顯著［8-10］。機制研究發現，針刺可提高PSA患者的血氧飽和度，并通過復雜的神經網絡調節，在受累部位建立側支循環和神經通路，以促進皮質功能的恢復［11-13］。目前，針刺療法在臨床中應用廣泛。

系統評價作為高級別的臨床證據，目前已有多篇針刺治療PSA的系統評價/Meta分析發表，但各研究采用的針刺手法多樣，穴位選擇不一，結局評價指標各異，此類研究的方法學質量、證據質量及對臨床的指導意義尚不清楚。因此，本研究對目前針刺治療PSA的系統評價/Meta分析進行再評價，以期為針刺治療PSA的臨床實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 研究類型 選擇隨機對照試驗（RCT）和半隨機對照試驗（Quasi-RCT）的系統評價/Meta分析，評估針刺治療PSA的療效。研究以中、英文發表。

1.1.2 研究對象 臨床診斷為PSA的患者，不限制患者的性別、年齡、病程等。

1.1.3 干預類型 試驗組：使用單純針刺療法（如，體針、電針、耳針或其他特定類型的針刺等）或針刺聯合其他療法。對照組：使用安慰治療（假針刺、空白對照）或其他非針刺療法。

1.1.4 結局指標 PSA患者治療目標是最大限度地提高患者日常溝通能力，因此，治療和評估均應反映患者在現實生活中的功能性溝通能力和語言功能（口語表達、聽語理解、復述、命名、閱讀和寫作）［14-15］。因此，將臨床有效率、語言功能評分、功能性溝通能力評分、語言障礙嚴重程度改善情況、各項語言能力評分、神經功能及日常生活質量改善情況作為結局指標進行評價。

1.1.5 排除標準 重復發表的出版物、會議摘要、評論、其他概述。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang Data）、維普網（VIP）、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、Cochrane Library、PubMed和EMBase數據庫，搜集針刺治療PSA療效的系統評價/Meta分析，檢索時間為建庫至2021年7月。追溯納入研究的參考文獻，以補充獲得相關文獻。其中，以失語癥、Broca、中風、卒中、腦梗塞、腦梗死、腦出血、針刺、針灸、Meta分析、薈萃分析、系統評價、系統綜述、元分析、整合分析為中文檢 索 詞， 以 Aphasia、Aphasia、Broca、aphasi*、dysphasi*、stroke、poststroke、acupuncture、acupuncture therapy、electroacupuncture、acupoints、meta-analysis、meta-analyses、systematic review、systematic overview、Meta-Analysis as Topic為英文檢索詞。具體以PubMed檢索為例，見表1。

表1 PubMed檢索策略Table 1 Strategy for searching systematic reviews/meta-analyses of acupuncture-based treatment for post-stroke aphasia in PubMed

1.3 文獻篩選和資料提取 由2名研究者分別進行文獻篩選和資料提取。先閱讀題目，再閱讀摘要，排除不符合納入標準的文獻。進一步閱讀全文，確定是否納入。資料提取內容包括：第一作者、發表時間、納入文獻量及樣本量、研究類型、研究對象、干預措施、結局評價指標、偏倚風險評估工具以及每項研究的方法學和質量報告細節。

1.4 納入研究的方法學質量和報告質量評價 由2名研究者獨立采用AMSTAR 2工具［16］評價納入研究的方法學質量，參照AMSTAR 2的條目標準進行評價，將文獻的方法學質量分為4個等級：高級（≤1個非關鍵條目不滿足）、中級（＞1個非關鍵條目不滿足）、低級（1個關鍵條目不滿足，且伴或不伴非關鍵條目不滿足）、極低級（＞1個關鍵條目不滿足，且伴或不伴非關鍵條目不滿足）。

使用PRISMA聲明［17］評價納入研究的報告質量，根據條目報告的完整度進行評分：完整報告為1分，部分報告為0.5分，未報告為0分。根據報告信息的完整度，≤15分為存在相對嚴重缺陷，16～21分為存在一定缺陷，22～27分為報告相對完全。

使用GRADE系統［18］對RCT結局指標證據質量等級進行評估，可分為高級（不降級）、中級（降1級）、低級（降2級）和極低級（降3級或以上）。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 初檢相關文獻共78篇，依據納入與排除標準逐層篩選，最終納入12篇符合標準的系統評價/Meta分析［19-30］，文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow diagram for the enrolment of systematic reviews /metaanalyses of acupuncture-based treatment for post-stroke aphasia

2.2 基本特征 12篇系統評價/Meta分析中，英文文獻2篇［21，30］，中文文獻 10 篇［19，20，22-29］；期刊論文 8 篇［19-23，27-28，30］，碩士學位論文 4 篇［24-26，29］，文獻基本特征見表 2。

表2 納入研究的基本特征Table 2 General characteristics of included literature

2.3 方法學質量評價結果 通過AMSTAR 2評價納入研究的方法學質量，其中1篇［21］對所有關鍵條目進行了報告，為中質量；5篇［23-24，27，29-30］有1個關鍵條目不符合，為低質量，6篇［19-20，22，25-26，28］至少有2個關鍵條目不符合，為極低質量。主要由于研究者在系統評價中未對前期設計方案進行說明，該項關鍵條目的缺失導致多數研究為低質量或極低質量，見表3。

表3 納入研究的AMSTAR 2評價結果Table 3 Quality assessment of included literature according to AMSTAR 2

2.4 報告質量評價結果 采用PRISMA聲明評價納入研究，PRISMA得分為17～25分。其中，20～25分有7篇［19-21，24-26，30］，報告相對完整；17～19 分有 5 篇［22-23，27-29］，報告存在一定缺陷。所有研究完整報告的條目占總條目的41%。多數研究未報告方案注冊、資金支持以及預先制定的敏感性分析或亞組分析等分析方法，見表4。

表4 納入研究的PRISMA評價結果〔n（%）〕Table 4 Quality assessment of included literature according to PRISMA

2.5 證據質量等級評價結果 通過GRADE系統對納入研究的證據質量進行評價，結果見表5。

表5 納入研究的GRADE證據質量評估Table 5 Quality assessment of included literature according to GRADE

2.6 結局指標的系統評價結果

2.6.1 臨床療效（臨床有效率） 共有9篇系統評價/Meta分析［19-20，22-27，29］對臨床有效率進行了報告。結果顯示：（1）9項研究［19-20，22-27，29］對比了針刺聯合語言康復療法和語言康復療法，結果顯示試驗組臨床療效優于對照組。（2）4項研究［20，22，24，29］對比了針刺和語言康復療法等，其中 3項研究［20，22，29］顯示試驗組臨床療效優于對照組，1 項研究篇［24］顯示兩組有效率無明顯差異。（3）1項研究［24］對比了針刺聯合語言康復療法和假針刺聯合語言康復療法，顯示兩組有效率無明顯差異。

2.6.2 語言功能評分 共有9篇系統評價/Meta分析［19，21-22，24-29］對語言功能評分進行了報告。結果顯示，針刺聯合語言康復訓練等療法與單純語言康復等療法相比較，試驗組語言功能改善程度均優于對照組。

2.6.3 功能性溝通能力評分 共有2篇系統評價/Meta分析［21，25］對日常語言功能性溝通能力評分進行了報告。結果顯示，針刺聯合語言康復訓練等療法與單純語言康復等療法相比較，試驗組日常語言功能性溝通能力的改善程度均優于對照組。

2.6.4 語言障礙嚴重程度 共有3篇系統評價/Meta分析［21，25，30］對語言障礙嚴重程度進行了報告。結果顯示，針刺聯合語言康復療法與單純語言康復療法相比較，試驗組語言障礙嚴重程度的改善程度優于對照組。

2.6.5 各項語言能力評分 共有7篇系統評價/Meta分析［19，22-23，25-26，29-30］對PSA患者的各項語言能力進行了評價。

其中，5項研究［22-23，25-26，29］對患者口語表達能力評分進行了報告。結果顯示，針刺聯合語言康復訓練等療法與單純語言康復訓練等療法相比較，試驗組的療效均優于對照組。

5 項研究［19，23，25-26，30］對患者聽理解能力評分進行了報告。結果顯示，針刺聯合語言康復訓練等療法與單純語言康復訓練等療法相比較，試驗組的療效均優于對照組。

4項研究［19，25-26，30］對患者復述能力評分進行了報告。結果顯示，針刺聯合語言康復訓練等療法與單純語言康復訓練等療法相比較，試驗組的療效均優于對照組。

3項研究［25-26，30］對患者命名能力評分進行了報告。結果顯示，針刺聯合語言康復訓練等療法與單純語言康復訓練等療法相比較，試驗組的療效均優于對照組。

4 項研究［19，23，25，30］對患者的閱讀能力評分進行了報告。結果顯示，針刺聯合語言康復訓練等療法與單純語言康復訓練等療法相比較，試驗組的療效均優于對照組。

3項研究［19，23，25］對患者的寫作能力評分進行了報告。結果顯示，針刺聯合語言康復訓練等療法與單純語言康復訓練等療法相比較，試驗組的療效均優于對照組。

2.6.6 神經功能與日常生活質量改善情況 1項研究［30］對患者的神經功能改善情況進行了報告；1項研究［25］對患者的日常生活質量改善情況進行了報告。結果顯示，針刺聯合語言康復訓練等療法與單純語言康復訓練等療法相比較，試驗組的療效均優于對照組。

3 討論

近年來，針刺療法越來越受關注，在PSA的康復治療中得到了廣泛應用。臨床研究表明，針刺聯合療法與單純療法相比通常可以取得較好的臨床效果［31-32］。針刺聯合療法治療PSA的系統評價/Meta分析數量也在逐年增加。然而，其證據質量是否足以支持臨床醫師的決策，目前尚未進行較為全面的綜合評價。因此，本研究采用AMSTAR 2、PRISMA聲明、GRADE分級對針刺或針刺聯合療法干預PSA的系統評價/Meta分析進行方法學質量、報告質量以及證據質量的評估，以期為臨床決策提供依據。

通過研究總體來看，針刺或針刺聯合療法干預PSA的臨床療效優于非針刺療法，對PSA患者的臨床有效率、語言功能總體情況、日常語言功能性溝通能力、語言障礙嚴重程度、各項語言能力（口語表達、聽語理解、復述、命名、閱讀、寫作）、神經功能及日常生活質量改善情況方面，針刺組均表現出優勢。本研究GRADE評價證據質量為中級的結局指標提示：（1）針刺聯合語言康復訓練等療法和語言康復訓練等療法比較，針刺和語言康復療法比較，以及針刺聯合語言康復療法和假針刺聯合語言康復療法比較，結果均顯示針刺組的臨床有效率優于非針刺組。（2）針刺聯合語言康復訓練等療法和語言康復訓練等療法比較，對于PSA患者的語言障礙嚴重程度、聽理解、復述和閱讀能力改善更明顯。以上證據級別較高，可以為臨床提供指導價值［33］。然而，整體證據質量偏低，在方法學質量及報告質量方面均存在一些問題。

通過對納入研究的方法學質量進行評價顯示，1項為中質量，5項為低質量，6項為極低質量。其中，11項研究均未說明研究計劃及對計劃書進行注冊或發表，不清楚可能偏離方案的細節。6項研究均未通過閱讀全文對文獻排除清單情況進行說明，因此，根據偏倚風險排除文獻的可能性不清楚。以上為方法學質量評價的關鍵條目，對其報告的缺失是導致大部分研究為低質量或極低質量的主要原因。此外，多數研究未對RCT研究設計的選擇依據進行解釋；未對系統評價納入研究的基金資助信息進行報告；以及當前系統評價中潛在的利益沖突來源不明確。這些原因可能影響臨床試驗的嚴謹性及研究結果的客觀性，因此，也在一定程度上降低了方法學質量。

以上存在問題也影響到納入研究的報告質量，此外，多數研究對系統綜述/Meta分析的既定研究方案及注冊號等未進行報告，未呈現具體資料庫的檢索方法。這些研究細節的報告缺失，對研究方案的公開透明化以及結果的可重復性造成影響。

使用GRADE分級對納入研究進行證據質量評估發現，有12項為中級證據，其余均為低級或極低級證據，這與研究的方法學局限性和發表偏倚關系密切。納入RCT的研究中隨機方法不明確，很少使用分配隱藏和盲法，多數研究未報告脫落及失訪病例等。此外，由于多數研究未進行樣本量估算而直接進行小樣本量的臨床試驗，或報告結果多為陽性，導致估計效應值的偏倚［34］。漏斗圖的不對稱性也說明了發表偏倚的存在，說明針刺治療PSA的原始研究設計缺乏規范的方法學指導，導致證據質量的降低，進而影響二次研究的證據強度。

通過本研究還發現，臨床研究者對PSA患者的針刺療效進行評價時，結局指標的選擇和報告缺乏規范性，如：結局指標的選擇種類繁雜，且使用不同量表對同一結局指標進行評價，增加了合并效應量的異質性；使用有效率等復合主觀指標評價療效，定義標準不一致，無法統一評判療效結果，因此難以獲得國際認可［35］；PSA患者通常經歷慢性失語癥階段，系統評價缺乏對RCT隨訪結局的關注。

因此，在今后的研究中，應重視以下方面：（1）重視原始RCT的方法學設計，增強結果的可信度及利用價值，以便開展高質量的二次研究；（2）加快對此類疾病中醫核心結局指標集的研制，引導研究者結合臨床實際，合理選擇并規范報告結局評價指標，為臨床實踐和科學研究提供更大的參考價值，減少科研資源的浪費［36］；（3）結合臨床，進行亞組分析研究，如針刺介入時機對不同分期PSA的療效，針刺不同配穴及手法對療效的影響，針刺量效關系研究等。同時，有必要開展該領域的多中心、大樣本RCT臨床研究，為臨床實踐提供高級別的循證依據。

基于當前研究結果，可以說明針刺聯合語言康復等療法與單純語言康復等療法相比，在改善PSA患者語言障礙嚴重程度、聽語理解、復述及閱讀能力方面，以及以針刺為主導療法在提高PSA患者臨床有效率方面，證據質量均為中等，推薦臨床使用。在其他方面，今后仍有必要進行更多高質量的原始研究，嚴格核查證據形成過程，為PSA的針刺康復治療提供更有力的循證依據。

本研究的局限性：本研究檢索限定了中文和英文，未對其他語種進行檢索；研究尚未手工檢索灰色文獻；對主要指標進行有效性評價，未納入所有療效指標；由于評價人員的主觀性選擇，可能會使研究結果產生一定偏倚。

綜上所述，本研究綜合評價了針刺聯合語言康復療法作為PSA主要干預措施的結局評價指標，并形成了不同的證據推薦等級，為該疾病的臨床實踐提供了一定參考。目前，現代醫學在卒中治療方面已取得很大成績，但在卒中康復方面仍有很多挑戰。針刺聯合療法的優勢在PSA康復方面發揮著重要作用，高質量的臨床證據將有利于獲得國際社會更加廣泛的認可。

作者貢獻：孟智宏提出研究思路，設計質量評價方案；桑博默負責進行研究過程的實施、文獻篩選、資料提取以及論文起草；李波漩、鄧士哲負責數據收集、繪制圖表；趙曉峰負責最終版本修訂，對論文負責。

本文無利益沖突。