國家基本公共衛生服務項目十年評價（2009—2019年）系列報告（三）
——國家基本公共衛生服務項目實施十年：挑戰與建議

尤莉莉，陳新月，楊凌鶴，趙金紅，潘鈺婷，張思琪，劉遠立

100730北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院衛生健康管理政策學院

2009年，作為新一輪深化醫藥衛生體制改革的一項重要措施，國家基本公共衛生服務項目逐步開展、實施。該項目由中央和地方政府提供資助，以基層醫療衛生機構為載體，以兒童、孕產婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，向重點人群提供免費的一攬子公共衛生服務，致力于解決和改善居民的主要健康問題。受國家衛生健康委基層衛生司的委托，本課題組對國家基本公共衛生服務項目實施十年的效果、經驗、問題進行評估，首先簡要介紹評估項目研究的主要框架，然后聚焦于國家基本公共衛生服務項目實施十年以來面臨的挑戰和問題并進行分析，提出有針對性的建議，為國家基本公共衛生服務項目的可持續、高質量發展提供參考。

1 階段性研究方法

1.1 第一階段：制定評估框架 借鑒Donabedian 質量理論［1-2］，從結構設計、實施過程、產生效果三個維度制定評估框架（圖1），對國家基本公共衛生服務項目進行綜合評價。結構維度包括了對基本公共衛生服務項目的目標、內容（含項目種類、服務規范）和運行機制的分析評價，其中，運行機制包含籌資機制、組織管理、人力資源、項目監管、反饋與評價機制；過程維度是指國家基本公共衛生服務項目的實施過程，主要從供方視角分析服務提供的數量，服務質量以及服務協同；效果維度包括了三個層面，近期效果、中期效果和遠期效果。在該評估框架的基礎上，本課題組通過研究文獻、政策文獻、報告分析以及定性訪談的方法開展評估工作。本文以評估框架內容為綱目，梳理并總結了評估中的主要發現，系統闡述了國家基本公共衛生服務項目中存在的問題與挑戰，并針對突出性問題提出政策建議。

圖1 國家基本公共衛生服務項目評估框架Figure 1 Evaluation framework for National Essential Public Health Services Programs

1.2 第二階段：文獻分析與綜述 采用計算機檢索中國知網（CNKI）、維普網（VIP）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang Data）3個中文數據庫，以及Medline、EMBase 2個英文數據庫。檢索時間為2009 年1—12月。檢索策略采用主題詞和自由詞相結合的方式，中文檢索詞包括：基本公共衛生服務、效果/評價/評估；英文檢索詞包括：Basic public health、Essential public health、service/program，并依照各數據的檢索規則進行相應的調整［3］。本研究納入文獻的標準：（1）研究主題是基本公共衛生服務實施效果評價；（2）文中闡述了基本公共衛生服務項目或其子項目存在的問題、或提出了建議；（3）研究類型包括了述評、政策分析、有前后對照的研究、類實驗、橫斷面研究，期刊或學位論文。排除新聞、書信、評論、科普信息、會議論文。通過文獻分析，梳理并總結既往研究提出的問題、挑戰與建議。

1.3 第三階段：全國31個省（自治區、直轄市）十年《國家基本公共衛生服務十年自評報告》（以下簡稱自評報告）匯總分析 2018年底，國家衛生健康委基層司發函至全國各?。ㄗ灾螀^、直轄市）衛生健康委，要求各?。ㄗ灾螀^、直轄市）圍繞著進展與成效、典型案例、經驗做法、存在的問題和挑戰、下一步建議幾個方面，對國家基本公共衛生服務項目進行十年來的評估、總結。2019年1—8月，全國31個?。ㄗ灾螀^、直轄市）陸續提交了自評報告。課題組逐一對全國各省（自治區、直轄市）提交的自評報告進行了質量評價，并進一步匯總形成了涵蓋31個?。ㄗ灾螀^、直轄市）的國家基本公共衛生服務項目十年評估統計數據庫、《國家基本公共衛生服務項目十年評估：典型案例集》《全國各省自評報告：問題與建議匯編》。本研究遵照第一階段的評估框架，對《全國各省自評報告：問題與建議匯編》的內容進行了分析、提煉、總結。

1.4 第四階段：定性訪談 2018—2019年，本課題組分別在北京、湖南、四川、浙江、山西、重慶地區開展定性訪談，共計訪談145名醫療衛生工作者，包括基層醫療衛生服務機構管理人員（編號M01～77）、從事基本公共衛生服務的醫務人員（編號D01～32）、轄區居民（P01～36）。2018年，在北京豐臺區、東城區、延慶區，湖南省長沙市、四川省瀘州市、重慶市開展訪談，共訪談92名醫療衛生工作者；2019年，在浙江省杭州市、湖州市，山西省太原市、晉中市，重慶市開展現場訪談，共訪談53名醫療衛生工作者。兩次訪談提綱及內容匯總見表1。經過培訓的訪談員對材料進行記錄和錄音，經文字轉錄后，采用質性分析軟件Nvivo11 Plus進行編碼分析，提煉主題概念并歸類、匯總主要觀點［4］。

表1 定性訪談的對象、主題及內容Table 1 The interviewees，themes and contents of qualitative interview

2 存在的問題與挑戰

2.1 項目目標 2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中首次提出了開展“促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務”［5］，同年，衛生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會聯合印發《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》［6］，闡明了基本公共衛生服務項目的目標是“對城鄉居民健康問題實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制主要傳染病及慢性病，提高公共衛生服務和突發公共衛生事件應急處置能力，使城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務?！辈⑻岢觥暗?020年，基本公共衛生服務逐步均等化的機制基本完善，重大疾病和主要健康危險因素得到有效控制，城鄉居民健康水平

得到進一步提高”［6］。由此可見，確立基本公共衛生服務項目的“初心”體現在兩個方面：首先，基本公共衛生服務是基本公共服務的重要組成部分，面向公民提供基本的公共服務，是國家和政府的職責所在，公共服務具有公共性、公益性和普惠性的特征，政府提供基本公共服務的首要原則是公平，或者稱為“均等”，因此，我國政府設立基本公共衛生服務項目之初，就將“逐步實現均等化”作為首要目標，這是由基本公共衛生服務作為“公共產品”的屬性決定的，也是衛生公平性的集中體現；第二，作為醫療衛生服務中的“公共衛生”服務，具有預防性、群體性特點，控制人群主要健康危險因素，有效預防和控制主要傳染病和慢性病，提高居民健康水平，這是我國政府實施基本公共衛生服務項目的最終目標。服務均等化和提高公民健康水平，這兩個目標之間有區別，也有緊密聯系。前者從政策上明確了戰略原則導向，即公平、可及、人人享有，后者從公共衛生服務的本質上明確了目標效果導向，即獲得人群健康效益。提供均等性公共衛生服務是促進人民群眾健康水平提高的基礎和策略；提高人民群眾健康水平是基本公共衛生服務均等化的終極目標。

綜上，2009年國家建立基本公共衛生服務項目的目標是非常明確的、清晰的：通過均等化服務促進社會公平、健康公平，通過提供公共衛生服務促進人群健康水平。過去十年是我國基本公共衛生服務發展的第一個階段，在這一階段，以保基本、建機制、成規模、廣覆蓋為原則，在全國范圍逐步實現“人人享有”的均等化目標，這是項目發展初期的必然選擇；然而與均等化目標相比，各方在促進“獲得人群健康收益”這一目標上，缺乏有效的監測、評價手段和方法，過度強調了“均等化”的服務覆蓋，由此制定了一系列以服務數量和覆蓋率為導向的考核指標，如“建檔率”“管理率”“訪視率”等，缺乏服務效果導向的指標；同時，國家陸續頒布了3版《國家基本公共衛生服務規范》［7-9］（以下簡稱《規范》），明確要求各類服務的“規定動作”，旨在規范服務行為，促進全國各地基本公共衛生服務的規范化、同質化，但同時也造成了服務形式化，內容僵化的問題。2.2 項目內容 2009年以來，國家基本公共衛生服務項目在不斷“擴容”。項目設立之初包括9類服務項目，即城鄉居民健康檔案管理、健康教育、0～36個月兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、預防接種、傳染病報告和處理、高血壓和糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。到2019年增加至12類服務項目，包括居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、孕產婦健康管理、0～6歲兒童健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴重精神障礙患者管理、肺結核患者健康管理、中醫藥健康管理、傳染病和突發公共衛生事件報告和處理、衛生計生監督協管；其中肺結核患者健康管理、中醫藥健康管理、衛生計生監督協管是主要擴充項目，全民健康素養促進和免費避孕藥具發放兩個項目也曾被納入其中［10］。項目內容的調整勢必會直接影響到整個項目的運行，包括資金投入、組織管理、人員配備、人員培訓、設備購置、技術支撐、考核評價等各個方面，作為全國性項目，牽一發而動全身。因此，項目的任何調整都應該遵循科學、循證、審慎的原則，嚴格遵循目標導向，即始終面向與服務于均等化和促進人群健康水平的目標。然而，過去十年中，科學的項目遴選和調整機制尚未形成，循證決策不足，進而引發了各種爭議。

為了深入了解目前項目內容的合理性、適宜性，本研究對基層醫療衛生機構管理者、醫務人員進行了相關訪談，受訪者被要求對目前國家基本公共衛生服務項目的12類服務項目逐一做出評價，包括項目的落實情況、產生的效果、存在問題和建議等?！艾F在項目的調整比較頻繁，可能工作人員剛適應了前面項目的內容，然后又來了大的調整，就使得我們需要去了解項目并調整計劃，從上到下其實都會有一個調整的壓力。”（被訪者M23）。“項目內容的增加給我們帶來了工作量的增加，但是我們也不清楚為什么要增加這些內容和要求，感覺跟居民的切身需求還不是很符合”（被訪者D16）。根據訪談結果，大部分被訪者表示：目前項目內容并不是完全符合實際，部分項目無論是群眾的接受度還是醫務人員的感受度均較低，普遍被質疑的兩個項目是衛生計生監督協管和中醫藥健康管理。以下兩名被訪者的觀點具有一定代表性，“衛生監督協管工作落地不應該落在衛生院，衛生院去跑場所，你是醫院的醫生可以辦健康證、消毒等，但是我們沒有執法權，同時監督所下面沒有點兒，全部都依托我們，我們白大褂去跑場所，人家對我們的認可度也不高?！保ū辉L者M18）；“國家原來設計的項目里有一些項目推進確實是有困難的。比如說這個老年人的三十三個中醫辯體的問題，問下來要很久，老年人沒有那么多的耐心來做問卷，只是一個體質辨識結果，對老年人幫助也不大，對于群眾感受度不是很高的項目是不是可以把它優化一下，或者是合并，或者是取消?！保ū辉L者M22）。

此外，對于重性精神病患者健康管理項目，也有不少地區人員反映出類似如下問題：“基層缺乏精神科專業技術人員，這個項目開展起來，基層機構公共衛生人員的作用有限，因為無法指導用藥，也就是督促服藥、以及配合公安的工作，維持穩定”（被訪者M29、D02、D08、D12、D19、D28等），但也有些地區（例如：北京市）的被訪者對該項目表示了支持，認為非常有必要實施該項目。

除了以上提到的幾個服務項目外，被訪者普遍認為其他的服務項目設置是有必要的，特別是針對個體的健康管理類服務項目，居民獲得感較強。在訪談中，訪談人員請部分被訪者（被訪者D01～D28參與了評分）對國家基本公共衛生服務項目的12類服務項目的效果給予評分（1～10分），平均得分最高的服務項目是預防接種、慢性病患者健康管理，其次為健康教育、孕產婦健康管理、0～6歲兒童健康管理、健康檔案管理。

過去十年中，國家對《規范》［7-9］先后做了3次修訂，通過不斷規范服務流程、形式和要求，提高了服務同質化水平。然而，通過本次調研，發現目前《規范》還存在一些問題，有待于進一步改進：（1）項目規范中未涵蓋“互聯網+公共衛生”服務形式：隨著互聯網技術的普及，很多地區已經涌現出了互聯網+公共衛生的服務模式，通過便攜式監測設備、移動互聯網技術為服務對象提供信息采集、隨訪管理、預約服務、健康教育等，然而，《規范》還沒有對“互聯網+”的服務形式提出明確要求，比如：健康教育項目目前仍以傳統的印刷資料、音像資料、宣傳欄為主，而在實踐中，有的基層機構通過微信群、公眾號等平臺進行社區健康傳播，受眾更廣，傳播效果更好。（2）缺乏效果導向的工作指標：《規范》對各類服務項目規定了工作指標作為機構開展工作的目標指標，也是各級績效考核采用的重要指標，但規范中提出的工作指標局限于工作過程、服務覆蓋層面，缺乏進一步反映健康干預效果導向的指標。

2.3 運行機制

2.3.1 籌資機制 2018年，黨中央、國務院開始推進中央與地方財政事權和支出責任劃分改革，發布了《醫療衛生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案》［11］，2019年中華人民共和國財政部、國家衛生健康委員會、國家醫療保障局、國家中醫藥管理局四部門聯合發布了《基本公共衛生服務補助資金管理辦法》［12］，同時廢止了《公共衛生服務補助資金管理暫行辦法（財社〔2015〕255號）》，基本公共衛生的籌資機制和資金管理制度逐漸完善。然而，在本輪評估調研中發現，在項目籌資方面，還存在以下問題：一是缺乏明確的資金保障機制；《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》要求：國家基本公共衛生服務項目由國務院衛生健康主管部門會同國務院財政部門、中醫藥主管部門等共同確定，實際上每年人均基本公共衛生服務項目經費的調整基本上是國家衛生健康委和財政部之間的博弈，缺乏明確的資金增長和長效保障機制。二是對項目資金投入和增長幅度缺乏科學論證；自2009年新醫改以來，我國基本公共衛生服務經費幾經調整，不斷增長，籌資增長的頻度和幅度主要依靠行政決策，人均經費標準是否充足，籌資增長是否適當。隨著服務需求的增加、服務能力的提升，服務經費應該達到怎樣的標準，未來幾年應該以怎樣的速度增長，類似問題均缺乏系統研究。三是部分地區資金不足，尤其在偏遠山區問題突出，在本次訪談中，基層醫療衛生服務機構的管理者對資金補助不足的問題提出了看法，以下觀點具有一定代表性：“公共衛生服務現在還虧錢，各項的運行成本算下來，其實經費是不足的，例如健康體檢項目多年沒有變，但以前可能是黑白，現在彩超，心電圖這些項目成本就上漲了，政府補貼不夠；實際上公共衛生的投入挺大的，我們單位自己的成本就很高，基本上整個公共衛生經費不足以支撐公共衛生服務人員的開支等各方面?！保ū辉L者M61）；“基本公共衛生的人均補助經費在我們這個地方根本不夠，在平原地區還好，在山區的入戶交通成本、人力成本都非常高，慢病隨訪、老年人體檢兩個項目的成本遠高于補助成本”（被訪者M17、M35）。四是大部分地區缺乏細化的資金使用辦法，影響了資金使用效率；由于缺乏細化資金使用辦法或者資金撥付滯后，個別地區存在大量資金結余和沉淀［13］，也有的地區存在資金違規使用問題?！肮残l生的資金并沒有真正用到位，項目資金管理得太死，沒有相應的細化；資金不能隨意使用，但是又擔心資金結余會被認為不作為”（被訪者M6、M11）。五是鄉村兩級在任務和資金分配上存在矛盾點，為了穩定村醫隊伍，提高村醫待遇，國家政策一直對鄉村醫生的基本公共衛生資金分配有所側重，見表2［14-20］，特別是2016、2017年度的相關規定，為了進一步加大對村醫支持力度，原則上使其承擔40%左右的任務，并給予相應補助。對于此項規定，部分鄉鎮衛生院對這一分配比例的要求存在異議，主要是由于村醫服務能力的局限性，無法承擔40%的任務比例，造成了鄉村兩級在資金分配上的矛盾。比如：“我們這邊的大部分活都是衛生院來干，下面好多村醫年紀大了，很多活兒他們干不了，比如要用電腦啊、手機啊，都不會，而且現在交通也方便，老百姓都愿意來衛生院，而且比如打疫苗、體檢這些，村醫務室也做不了，村醫的工作主要就是隨訪和配合，但是按照要求，錢還必須得發給他們40%，這也不合理”（被訪者M39、M21）。

表2 鄉村醫生承擔基本公共衛生服務及經費補助的有關規定Table 2 Country doctors undertaking basic public health services and relevant provisions for funding grants

2.3.2 人力資源 一是基層醫療機構人員數量不足問題愈加凸顯；盡管10年來全國基層衛生人力資源有了明顯的增加，但基層醫療衛生機構承擔的基本公共衛生和基本醫療任務量越來越大，且隨著項目的開展，群眾對高質量公共衛生服務需求增加，對基本公共衛生服務的要求必然提高，此時，基層醫療機構人員不足問題愈加凸顯?！叭肆Y源存在困難，工作量逐步増大，編內人員不足，需要聘用人員補充；很多兼職人員上午做醫療，下午做公共衛生，專業的技術人員也短缺?！保ū辉L者M29、M31）；“基層的醫務人員數量少，十年了這個醫生的數量沒有增加過，就是每年招人，但招進來以后也有醫生走的，也有退休的醫生，數量一直沒有增加?！保ū辉L者M43）。二是基層人員的專業技能和業務素養有待加強；基本公共衛生服務面向全人群，包括了婦女、兒童、老年人、慢性病患者、嚴重精神障礙患者等多個特殊人群，涉及面寬，業務面廣，若想達到“均等化、廣覆蓋”和“提高人群健康水平”的雙重目標，產生實效，其實對服務提供者的專業能力、職業素養的要求是非常高的。但目前來看，基層公共衛生服務人員素質參差不齊，注冊全科醫生數量嚴重不足，鄉村醫生隊伍老齡化現象嚴重、總體素質不高、結構不合理，這些均在一定程度上影響和制約著項目的開展。三是人才流失問題較為嚴重；除北京、上海等大城市的城區社區機構外，基層醫療衛生機構由于待遇低、職業認同感弱等因素，對醫學院畢業生的吸引力始終不強［21］，從事公共衛生服務的基層人員流動性較大，留不住人才的現象比較普遍，其中薪酬待遇低、職業獲得感弱、基本公共衛生工作任務重是導致人才流失的主要原因［22］。以下幾個被訪者的觀點是具有代表性的：“我們這里年年招人，有忙的時候比如集中體檢的時候，會臨時找一些人，但是總體流動性大，待遇低，都不愿意干，有點技術就去上面的醫院了?！保ū辉L者M10）。“編制解決不了，工作還比較繁忙，假如能解決編制，這部分人相對固定，不會隨便想走就走，再一個如果把待遇提高，有些比較重復的工作精簡一些，減輕工作量?！保ū辉L者M14）?！笆杖胧堑谝灰兀浯尉褪亲晕覂r值的體現，有的臨床醫生和護士可能認為我是來看病的不是來建檔的；實現自我價值之后，就愿意一直干，薪酬待遇如果跟上的話，離職的人就少了?！保ū辉L者M18）?！盎竟残l生服務走過十年之后，在實際工作要求方面越來越嚴格，精細化、科學化管理之后，可能導致現在很多人不太愿意進入公共衛生這個專業領域，現在更多人傾向于付出和收入成正比，但是像基層公共衛生有些事情做了，但不一定立刻能看得到效果，他會覺得自己的付出和收入不成正比，所以不愿意進入這個領域?！保ū辉L者M31、M40）。“工作人員做的是基層接地氣的工作，但如果得不到居民或者同事的認可，流動性就會變大；在職業獲得感方面與?？漆t生相比地位還是有差距，價值的付出和醫療技術的付出不成比例；人員的工作壓力很大，工作比較繁瑣，工作量也大，一個人要做好幾樣工作。”（被訪者M27、M38）。四是村醫“網底”堪憂；調查中發現，大多數村衛生室的村醫不足2人，年齡偏大，大多不會電腦，而且由于村醫屬于“體制外”人員，其工資和養老待遇得不到保障。村衛生室發展處于“青黃不接”的狀況，年老的村醫不甘于退出，年輕的醫生又缺乏培養，“網底”不牢問題日趨突出，很多地區不能有效完成國家要求的40%的基本公共衛生服務工作量。

2.3.3 設施和設備 近年來，各地政府加強了基層衛生投入，在業務用房、設備、器材等硬件設施建設方面有了顯著改善，這為基本公共衛生服務的開展提供了良好的硬件基礎。據調研，一些地區還存在以下問題：一是業務用房緊張，隨著基本公共衛生服務的擴展和深化，為了給居民帶來更好的服務體驗，基層醫療衛生機構在空間布局上不斷升級優化，特別是在很多城市社區衛生服務中心，紛紛設置了接待區、候診區、兒童游戲區、中醫館、健康自測小屋等，基層業務用房緊張的問題也逐漸顯現，特別是城市地區。二是偏遠地區業務用車存在一定困難，在服務半徑大的機構，特別是偏遠山區，入戶隨訪、入村體檢的業務用車存在一定困難，多位被訪者談及“忙的時候，我們的車不夠，要開著私家車或騎著摩托車去下鄉，路很遠”。

除以上問題之外，信息化問題是各地區反映最為強烈的，主要體現在：一是信息化的開發利用不足：部分地區信息化系統開發不完善，體檢設備與信息化系統不對接，無法實現實驗室檢查數據自動上傳，需要人工二次錄入，造成了人力資源的浪費；系統的統計功能不完善，導致無法實現網絡直報報表數據；大部分地區居民的電子健康檔案的利用率依然較低。二是信息化的互聯互通性差：各級醫療衛生機構信息化建設條塊分割，標準不一，互聯互通性能差，在內部系統橫向整合方面，部分地區未能實現電子檔案、健康管理過程與基層診療信息互通共享，電子健康檔案系統只開展健康檔案、老年人和慢性病患者的健康管理，未實現與預防接種、婦幼衛生、慢性病監測、精神衛生、中醫藥健康管理和傳染病監測報告等信息系統的互聯互通；其次，部分地區還未能實現區域內基層醫療機構之間、基層與上級醫院之間的互聯互通、信息共享，使得健康管理服務缺乏銜接性和持續性，信息系統在省-市-縣三級的縱向連接方面，無法實現數據及時上傳下達，使項目監管難度加大、成本增加。

2.3.4 考核與激勵 良好的績效考核機制可有效地激勵醫務人員提供高效、高質量的服務，還可發揮監督、監管功能［23］。過去十年，基本公共衛生服務項目考核中存在的問題是“重量輕質”，考核多局限于“組織管理”和“實施過程”，強調了對服務數量的考核，對服務質量考核缺乏有效的手段；在激勵機制方面，國家在政策層面一直引導各地區要重視績效考核和激勵，按照提供的服務數量和質量撥付資金，體現多勞多得、優勞優得。部分地區也率先制定相關措施，例如：浙江省部分地區實行了以有效工時為標準單位的項目成本測算方法，探索基本公共衛生服務購買機制，采取了按績分配的人員激勵措施。然而，這種精細化的績效管理和激勵措施在全國層面還未普及。

2.4 項目實施過程

2.4.1 服務覆蓋 在中國實現全民健康覆蓋的進程中，基本公共衛生服務做出了顯著貢獻，基本實現了服務提供和費用的全覆蓋［24］。然而，本次調研發現，在某些偏遠地區和流動人口的服務覆蓋上還存在一定的問題［25］。一是偏遠地區因地理因素等原因［26］，導致基層醫務人員知識結構單一，對于基本公共衛生服務認知程度不足，基本公共衛生服務工作難成體系，存在基本公共衛生服務重視程度差、補助資金不足的現象［27］。二是隨著我國流動人口規模持續擴大，大量農村流動人口進城務工，流動人口在享受基本公共衛生服務方面與常住人口具有同等的權利與機會。然而，財政部門一般按照常住人口數撥付補助經費，對于跨地區流動人口大量流入的地區，財政撥付的經費往往與實際服務人口數不匹配［28-29］。

2.4.2 服務質量 過去十年，基本公共衛生的服務提供以服務覆蓋目標為導向，服務質量亟待提高［30］。群眾對健康的需求日益增長，但現階段提供的基本公共衛生服務為普惠性質，只能滿足基本保障，部分基層醫療衛生機構人員服務質量不高。評估中發現，黏合度較大的重點人群，如老年慢病患者的感受度和滿意度較高，未納入重點管理范圍的一般人群服務感受度相對較低。雖然，這類人群也建立了居民健康檔案，但由于大部分地區未實現與診療系統、體檢系統等互聯互通，健康檔案的利用率不高，感受度不強。另外，在項目運行的前期，各地家庭醫生簽約（以下簡稱家醫簽約）服務和“醫防融合”工作還處于起步階段，基本公共衛生服務主要由公共衛生人員承擔，未能與全科醫生形成團隊融合，基本醫療和基本公共衛生“兩張皮”現象突出，導致某些服務項目，特別是健康管理類項目浮于表面，質量不高［2］。近幾年來，隨著家醫簽約服務的日趨深入，以及基層服務能力的提高，這一現象有了明顯改善，但總體來說，服務質量和服務效果還亟待加強，基本公共衛生服務的提質增效改革需加大力度推進。

2.4.3 服務協同 最大化的發揮基本公共衛生服務項目的作用，產生預期效果，需要強化有效的服務協同機制，主要包括以下幾個方面：基本公共衛生與基本醫療的協同、公共衛生服務機構與基層機構的協同、上級醫院與基層機構的協同、供需雙方的協同。隨著項目的深入開展，各相關方不斷磨合，各方面的協同機制逐漸完善，但仍存在一些問題：部分地區由于基層技術人員服務能力的局限，居民通過基本公共衛生服務項目篩檢出來的健康問題難以通過基本醫療得到及時、直接、有效的指導、管理或治療，在分級診療制度尚未健全的情況下，基層機構直接向上級機構轉診的渠道也不十分暢通，基層機構一般僅給予“轉診建議”，無法實現直接點對點轉診，這導致了服務連續性較差，影響了居民對基本公共衛生服務項目的獲得感，導致居民主動參與性不高。在過去十年中，由于嚴格的監管機制，機構有較高的任務量要求，基本公共衛生服務主要由供方主動提供，居民主動參與的積極性不足。此外，在公共衛生機構對基層機構的技術指導方面，地區間的差異巨大，本次調研發現，有的地區公共衛生與基層機構之間有著非常好的合作關系，公共衛生服務機構全方位參與基本公共衛生服務項目的技術指導、人員培訓、績效考核工作，而有的地區也反映公共衛生服務機構對基層醫療衛生機構沒有發揮應有的指導作用。

2.5 項目效果 衛生服務項目的效果評價要以項目目標為導向，項目目標主要分為近期目標、中期目標和遠期目標，項目效果評價也包括了近期效果、中期效果、遠期效果三個層面。剖析我國基本公共衛生服務項目目標，可概括為：（1）近期目標：包括建立健全各項項目管理制度、逐步實現人人享有基本公共衛生服務的機會均等，提供規范化同質性服務，各項基本公共衛生人群服務覆蓋率較高，重點人群健康管理服務有效提供；（2）中期目標：包括保證服務質量、提高服務效率、居民健康素養提高、人群健康危險因素降低、疫苗可控的傳染病得到控制、主要慢性病得到控制、發病率增速下降或減緩；（3）遠期目標：包括提高全人群健康水平，健康危險因素得到控制，人群慢性病疾病發病率、病死率、病殘率顯著降低，對國家和個人的醫療衛生費用的負擔降低有所貢獻。

通過本輪評估，總體來看，通過過去十年的努力，我國基本公共衛生服務項目的近期目標基本實現［2-3，31］，中期目標部分實現［32-34］，遠期目標有待進一步論證［35］。

3 建議

3.1 基于科學論證，動態調整項目內容

3.1.1 建立以科學證據為基礎的項目動態調整機制 由國家牽頭研究，制定基本公共衛生服務項目的動態調整和遴選機制，項目遴選要以居民主要健康問題和群眾需求為導向。建議項目遴選可遵循以下幾個原則：（1）重要性：緊密圍繞《“健康中國2030”規劃綱要》［36］的指導思想，制定“以人民健康為中心”“全人群全生命周期”的公共衛生服務項目，以有利于促進健康中國戰略規劃的主要健康指標的實現為優先原則，選取人群患病率高、疾病負擔重或者對家庭、社會造成災難性影響的疾病或危險因素；（2）基本性：要從重要項目中進一步篩選出“基本項目”，也就是抓住基本公共服務均等性要求，選取滿足人民群眾最需要的公共衛生服務項目，基本性也要體現在服務規范中，即提供針對某種公共衛生問題的基本干預措施；（3）可干預性：即能夠通過人群公共衛生干預，通過一級、二級、三級預防措施取得良好效果的危險因素或疾病種類；（4）可行性：基本公共衛生服務項目要考慮到基層醫療衛生機構服務能力，符合實際，同時要注意選擇循證證據充分的干預措施和適宜技術；（5）敏感性：選擇對改善我國居民主要健康指標效果最顯著的項目，在服務規范上要強化敏感、有效的干預手段；（6）經濟性：充分考慮各級財政的可負擔性，符合成本效益最大化原則，項目納入前要進行科學嚴謹的成本測算，同時也要考慮到不同地區的成本差異。

3.1.2 建議國家基本公共衛生服務進行分級、分類管理建議未來國家基本公共衛生服務項目的調整要兼顧穩定和發展的原則，循序漸進地進行調整、優化，進行分級、分類管理：（1）分級管理：將基本公共衛生服務包分為“基本項目”和“強化項目”兩級項目：基本項目是適宜、最基本、最核心的服務項目，是全國統一實施的必選項目，在現有項目的基礎上進行科學調整后確定；強化項目包括新增備選項目和基礎包調出項目，強化包的項目、內容、規范由國家統一確定，各省、市、區可根據群眾需求，兼顧公平與效率，結合財政和資源情況，選擇性納入實施。（2）分類管理：將“基本項目”歸納為兩類服務，兩類服務在服務策略、服務主體、組織管理、考核評價等方面應有所區別。第一類為針對重點人群的個體健康管理服務（包括慢性病患者健康管理、老年人健康管理、孕產婦健康管理、兒童健康管理、其他重點人群健康管理），將健康檔案、個體化健康教育、中醫藥健康管理作為健康管理的必要環節和手段，納入健康管理服務中；第二類為針對全人群的群體公共衛生服務，包括健康教育、預防接種、傳染病和突發公共衛生事件管理等。對于健康管理類服務，要結合家庭醫生簽約服務工作，主要以家醫團隊為服務提供主體，充分“醫防融合”，以產生健康效果為目標導向，圍繞人群健康效益進行監管和考核；對于群體性公共衛生服務，以公共衛生人員為服務提供主體，以覆蓋率、及時率、影響力等均等化的目標為主要導向，圍繞人群覆蓋和工作落實情況進行監管和考核。

3.2 適時修訂項目規范，促進服務提質增效

3.2.1 增加“互聯網+公共衛生”的服務形式 伴隨著我國互聯網技術的不斷發展，“互聯網+”管理方式已經逐步成為主流，基于基本公共衛生服務的特點，建議從國家層面將各類信息管理技術標準統一化，避免紙質管理的復雜混亂，有效實現基本公共衛生服務的智能化、簡易化、信息化管理，提高從上到下管理的質量和效率，充分發揮“互聯網+”健康教育和健康管理，為居民防病、治病提供保障。其次，建議通過互聯網技術健全基本公共衛生服務信息共享機制，破除不同級別類型管理系統間的信息隔離，實現互聯互通，達到居民健康信息使用最大化的效果。最后，可通過“互聯網+”信息系統開展基本公共衛生服務項目的績效考核，將各項目的服務開展情況實時記錄到信息系統中，評價不同地區不同項目的水平高低，優化服務質量。

3.2.2 增加效果導向的工作指標 建議在下一次《規范》修訂工作中，對各項目的工作指標進行修訂，有如下兩點具體建議：（1）修訂健康管理類項目工作指標：包括慢性病健康管理、孕產婦、兒童健康管理等項目，在原有“規范管理率”“訪視率”等“過程指標”的基礎上，增加健康管理效果評價指標，例如：管理人群糖尿病并發癥發生率、人群肥胖率、兒童齲齒檢出率、兒童超重肥胖率等。（2）修訂健康教育項目的工作指標：修訂現有工作指標，綜合考慮健康教育和指導在其他項目中的作用，以人群健康知識和行為改變為導向，制定工作指標，例如：健康素養具備率、管理人群吸煙率等指標［37］。

3.3 逐步推進以效果為導向的評價考核制度 制定合理、科學的評價體系，因地、適時推進以結果為導向的考核制度，探索構建“結構-過程-結果”框架，建立健全基本公共衛生服務監管和考核制度，不片面強調、追求完成服務的數量，即不以量作為唯一的考核標準，進一步強化服務質量，精簡過程性指標，突出服務效果指標，以服務對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民生活行為改善及群眾健康狀況進行綜合考核，逐步推進以效果指標為主要導向的評價體系［37］；效果考核體系以市級和縣區考核為主，減輕基層考核壓力，通過信息化手段監測區域內居民健康結局指標的動態變化，自動收集基層機構提供基本公共衛生服務工作過程性指標，逐步實現以信息化為依托的、以“結構-過程-結果”為框架的綜合績效考核制度，使得各級項目考核評價更加客觀、公正、透明、方便。

3.4 完善運行機制，促進可持續發展

3.4.1 納入法定管理 《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》（以下簡稱《衛健法》）已于2020年6月1日起施行［38］，是我國衛生與健康領域的第一部基礎性、綜合性法律。《衛健法》首次在法律層面明確指出“基本醫療衛生服務包括基本公共衛生服務和基本醫療服務，其中基本公共衛生服務由國家免費提供?！蓖瑫r，《衛健法》第十六條提出“國家采取措施，保障公民享有安全有效的基本公共衛生服務，控制影響健康的危險因素，提高疾病的預防控制水平。”按照《衛健法》要求，在國家統籌的基礎上，允許各地方因地制宜，省、自治區、直轄市人民政府可以在國家基本公共衛生服務項目基礎上，補充、確定本行政區域的基本公共衛生服務項目，并報國務院衛生健康主管部門備案。自此，基本公共衛生服務有了法律保障，以法律的形式固定下來，這對保障項目的可持續性開展具有重要意義。各級政府在基本公共衛生服務項目的財政投入、政策制定、組織管理等方面，應將其納入法定管理范疇。

3.4.2 完善籌資制度，提高資金管理效益 只有政府、財政的持續投入才能保障基本公共衛生服務項目的順利運行，為進一步促進公共衛生服務均等化和提升項目運行實效，國家基本公共衛生服務項目財政補助要有強制性且穩定增長的投入機制，探索醫保資金購買基本公共衛生服務的可行方式，有條件的地區可以整合基本公共衛生服務基金和醫?；穑园慈祟^支付方式，實現基本公共衛生服務和基本醫療服務的整合，為全科醫生成為“健康守門人”、真正建立分級診療制度提供保障。

3.4.3 大力加強基層人員能力建設 改革基層醫療機構編制管理規定，建立以“事”定崗的人力資源投入機制，動態調整基層醫療機構的編制，使得基層醫療機構能夠擁有穩定的隊伍；推動基層衛生人員薪酬制度改革，吸引醫務人員下基層，安心服務百姓，不斷提高基層醫療服務水平；加強鄉村衛生服務一體化，不斷完善基本公共衛生服務內容，從而提高基本公共衛生服務的可及性、均衡性，達到人人享有基本公共衛生服務的目的。充分發揮專業公共衛生機構的積極作用，加強縣級專業公共衛生機構（疾病控制中心等）對基本公共衛生服務的技術指導，將專業公共衛生服務機構服務下沉，坐實國家基本公共衛生服務項目，提升基層醫務人員的服務規范化水平?？山梃b深圳“羅湖模式”，醫院集團內專家到基層醫療機構和坐診、查房、巡診等，醫院日益成為基層醫療衛生服務網絡的一部分，平穩地將優質醫療資源下沉、工作重心下移，促使基層醫療機構和社區健康服務中心的實力逐漸提升。針對公共衛生服務人員的專業技術培訓需求，做好現有人員的差異化培訓，建立健全培訓后反饋、溝通機制，提高培訓效果，開設全方位的線上培訓。

3.4.4 充分開發和利用信息化手段工具 信息化建設是進一步提高基本公共衛生服務項目實施效率和實施質量的關鍵和突破口，是進行各類人群健康管理的必要手段，也是項目監管和績效考核的重要工具。加強國家、省級層面的頂層設計，政府應提供資金保障，加快信息化建設水平，完善基層信息系統，促進各信息系統間的互聯互通。具體有以下幾點建議：首先，要加快電子健康檔案系統與區域各級醫療機構的信息互通共享，實現區域內衛生信息平臺數據傳輸和共享；第二，推進免疫規劃、婦幼保健、重性精神疾病管理等系統的連接、共享和整合；第三，充分利用“互聯網+”探索基本公共衛生服務提供的新模式，通過信息化手段提高工作效率，實現體檢和隨訪數據的及時自動上傳，減少人工操作，賦能基層減負；第四，探索利用信息化技術自動獲取數據，提高績效考核的科學性和考核效率；第五，利用知識庫、模型庫、方法庫、AI技術等賦能基層人員，進行輔助診療或業務技能培訓。

3.5 充分發揮縣域醫共體作用，加強服務協同 通過緊密型醫共體建設，進一步完善縣域醫療衛生服務體系，提高縣域醫療衛生資源配置和使用效率，加快提升基層醫療衛生服務能力。在縣域內醫共體背景下，加強縣醫院、鄉鎮衛生院、村醫務室、疾病預防控制中心、婦幼保健院的聯動機制，形成縣醫院與基層機構“縱向聯合”、基層機構與其他公共衛生服務機構“橫向補充”的服務模式?；鶎蛹膊☆A防控制中心、婦幼保健院、健康教育所等應擔負責任，進行督導、培訓、年度質量檢查等；同時，應該有配套政策、經費到其他公共衛生機構。明確基本公共衛生服務在“健康縣域”中的作用，統籌資金，提高基本公共衛生資金使用效率；同時，積極推進人事制度改革，適當提高基層醫療衛生機構中、高級專業技術崗位比例，統一調配縣域內的公共衛生專業技術人才，設立“縣域首席公共衛生專家”“鄉鎮公共衛生顧問”等崗位及相關制度，充分發揮公共衛生專業人才的作用，深入基層，帶動地區基本公共衛生服務的提質增效和改革創新。

3.6 建立科學、長效的國家基本公共衛生服務項目監測機制 作為國家重大的惠民利民的民生工程，基本公共衛生服務項目在財政投入、服務人群、服務提供上均體現了均等化、全覆蓋的特點，歷經十年，已逐步走向制度化，產生了深遠的社會影響，必將成為中國公共衛生史上濃墨重彩的篇章。對于如此重大的項目，科學、客觀地監測和評價實施效果十分重要。然而，通過本次回顧性評估發現，基本公共衛生的服務人群及內容與其他公共衛生及醫療活動交叉密切，使得項目對人群健康效應歸因的評估十分困難，而基本公共衛生服務項目在設立之初，缺乏對項目監測與評價方面的頂層設計，歷史性數據大多是服務過程和數量指標也缺乏針對服務本身健康效應性指標的評價。為了更加科學、客觀、全面地評價項目過程及效果，建議主管部門牽頭建立針對國家基本公共衛生服務項目的監測體系，構建項目監測指標體系、建立監測哨點、制定監測方案，充分發揮基層衛生機構網絡的優勢，充分利用已建立起來的全民電子健康檔案系統，在信息化程度高的省、市、地區先行先試，逐步推進科學、長效的項目監測評價機制，為今后項目長期（遠期）、短期（近期）評價工作逐步積累數據及科學證據，立足長遠，為項目改革中的循證決策打下基礎。

3.7 開展基本公共衛生服務的科學研究 為了著力研究、解決當前項目存在的關鍵性問題，建議未來重點針對以下議題進行深入研究：（1）開展國家基本公共衛生服務動態調整機制研究；（2）加強基本公共衛生經濟學評價研究；（3）構建以效果為導向的基本公共衛生服務績效考核指標的研究；（4）開展以社區為基礎的人群健康管理效果和模式研究；（5）在國家基本公共衛生服務監測的基礎上，開展持續性的追蹤評價，為項目不斷優化改革提供科學證據。

作者貢獻：尤莉莉、劉遠立提出研究總體思路；尤莉莉負責設計總體評估方案、評估框架模型，提出本文的主要觀點，并撰寫論文；尤莉莉、陳新月負責各省十年報告內容觀點分析、提煉和總結；陳新月、楊凌鶴、趙金紅負責定性訪談的組織、實施、培訓；陳新月負責訪談資料整理、匯總；潘鈺婷、張思琪進行政策、文獻檢索和綜述；劉遠立對論文進行了審閱修改；尤莉莉負責最終版本修訂。

本文無利益沖突。