針刺療法治療良性前列腺增生效果的Meta分析

楊雪圓，劉喆雯，涂雅玲，劉德果，陳其華

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是指隨著年齡的增長，男性前列腺腺體及肌肉組織出現過分增殖［1］，繼而表現出一系列刺激性癥狀（如尿頻、尿急、尿失禁等）及梗阻性癥狀（如尿線變細、尿躊躇、排尿不凈、尿滴瀝等）［2］。據統計，50歲以上男性人群發病率接近40%，70歲以上發病率高達70%～80%，其中又以城鎮居民為主，占46.79%［3］。現代醫學對于BPH發病機制的闡述尚不完全清楚，普遍認為年齡因素和性腺功能水平是BPH發病的主要內因，同時也與雌、雄激素比例及肥胖、生活方式、前列腺炎等相關［4］。因此，改善BPH癥狀刻不容緩。目前臨床上多采用微創介入、手術切除或使用α-受體阻滯劑等藥物治療BPH，藥物治療雖為一線療法但無法解決病因及危險因素的問題，而微創外科手術治療易出現并發癥，導致患者接受度不高，其普及程度和推廣度也受到一定限制［5］。針刺療法可刺激支配前列腺的神經、經絡，緩解BPH的癥狀，縮小增生的前列腺體積，調整膀胱功能［6］。目前已有較多應用針刺療法治療BPH的臨床試驗，但目前此方面研究多呈散在性，采用科學方法進行Meta分析的研究發表較少，本研究通過Meta分析旨在評價針刺療法治療BPH的臨床療效，以期為臨床應用提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 由2位研究人員分別獨立檢索中國知網、維普網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻服務系統、PubMed、Cochrane Library數據庫，搜集關于針刺療法治療BPH的隨機對照試驗（RCT），檢索時間為建庫至2021-10-01。手工檢索《中華男科學雜志》《中華泌尿外科雜志》《中國性科學》《中國男科學雜志》《臨床泌尿外科雜志》《國際泌尿系統雜志》《現代泌尿外科雜志》泌尿外科和男科相關雜志。檢索詞為主題詞+自由詞方式進行，中文檢索詞包括：“針刺”“電針”“體針”“毫針”“頭針”“穴”“針灸”和“良性前列腺增生”“前列腺增生”“前列腺肥大”“隨機對照試驗”等；英文檢索詞包括：“acupuncture”“electro-acupuncture”“needling”“earacup uncture”“acupuncturetherapy”“benign prostatic hyperplasia”“prostatichyperplasia”“randomized”“clinicaltrial”“control led trial”。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準 研究類型：針刺療法治療BPH的中英文RCT，無論是否描述具體隨機方法。研究對象：具有明確診斷的BPH患者，診斷標準參照《第四屆國際BPH咨詢委員會推薦意見（1998）》［7］。干預措施：試驗組為針刺療法，配合或不配合對照組所用藥物；對照組為常規西藥治療。結局指標：臨床有效率、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、 最 大 尿 流 率（maximumflow rate，Qmax）、殘余尿量（postvoid residual urine volume，PVR）、前列腺體積（prostate volume，PV）、生活質量指數評分（quality of life，QOL）、不良反應。

1.2.2 排除標準 （1）動物實驗、綜述、會議論文、經驗總結、個案、驗案、觀察性研究；（2）治療及分組方式不符合要求，如聯合使用其他療法，如穴位注射、耳穴壓豆、穴位埋線、灸法、拔罐等或聯合服用中藥或對照組中聯合使用針刺療法及中藥治療；（3）無法獲得全文或數據無法提??；（4）未明確說明針刺療法選穴及療程；（5）對于重復發表的文獻選擇報道資料數據最全面的文獻。

1.3 文獻篩選與數據提取 將數據庫檢索的文獻依次導入NoteExpress文獻管理軟件，篩選工作由2名熟知納入與排除標準的研究人員獨立進行，篩選工作分為剔除重復發表文獻、初篩、復篩3輪程序，期間避免交流及討論，篩選時盡量保持工作進度一致，篩選完成后核對結果，如有問題，請第3方介入協商處理。提取數據內容包括第一作者、發表時間、例數、年齡、病程、干預措施（包括療程和劑量）、有效率、是否隨訪及結局指標等。

1.4 偏倚風險評價 2名研究人員采用Cochrane手冊偏倚風險評估工具［8］對納入的RCT進行質量評價，包括隨機序列的產生、分配隱藏、對研究者與受試者施盲、研究結局的盲法評價、結局數據的完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚。針對每一條目做出低（low）、不清楚（unclear）和高（high）3種判斷。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。二分類變量采用相對危險度（OR）及其95%可信區間（CI）表示，連續性變量采用均數差（MD）及其95%CI表示。若P＞0.1、I2≤50%則認為異質性較低，采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1、I2＞50%則認為異質性較高，采用隨機效應模型進行Meta分析并尋找異質性來源。對納入文獻≥10篇的指標繪制漏斗圖，檢驗是否存在發表偏倚。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選 經數據庫檢索到中英文文獻590篇。刪除重復文獻279篇，閱讀文題、摘要并進一步詳讀全文，最終納入文獻17篇［9-25］，均為中文文獻，納入文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 納入文獻的基本特征與偏倚風險評價結果 17篇文獻［9-25］共計1 547例患者。納入的所有文獻基線情況相似，具有可比性。試驗組干預措施為針刺療法，所有文獻共計腧穴25個；對照組為常規西藥治療，包括鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊、前列康、非那雄胺片、鹽酸特拉唑嗪、晶珠前列癃閉通膠囊等。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入針刺治療BPH文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature on acupuncture treatment of BPH

納入的17篇文獻中，8篇［16-17，19-21，23-25］采用隨機數字表法，評定為低風險；1篇［11］按就診順序分組，評定為高風險；其余文獻［9-10，12-15，18，22］未提及具體隨機方法，評定為不清楚。1篇［24］實施了分配隱藏及盲法，評定為低風險；其余文獻均未對是否施行分配隱藏及盲法做出描述，評定為不清楚。所有文獻中既定的結局指標全部報告完整，無選擇性報告偏倚，評定為低風險。1篇［24］沒有明顯其他偏倚，評定為低風險；其余文獻因無法判斷是否存在其他可能的偏倚，評定為不清楚。文獻偏倚風險評價結果見表2、圖2。

表2 針刺治療BPH文獻的風險偏倚評估Table 2 Risk bias assessment of literature on acupuncture for BPH

圖2 文獻偏倚風險評估圖Figure 2 Literature bias risk assessment diagram

2.3 療效分析結果

2.3.1 臨床有效率 12 項研究［9，11，13-15，17-20，22-24］對針刺療法治療BPH的臨床有效率進行了比較。異質性檢驗結果顯示：I2=0，P=0.88，說明各研究間同質性較高，采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組臨床有效率高于對照組，差異有統計學意義〔OR=3.21，95%CI（2.25，4.57），P＜0.000 01〕。以試驗組不同干預措施進行亞組分析，結果顯示，單純針刺療法治療BPH的臨床有效率高于常規西藥治療，差異有統計學意義〔OR=3.53，95%CI（2.20，5.68），P＜0.000 01〕；針刺療法+常規西藥治療BPH的臨床有效率高于常規西藥治療，差異有統計學意義〔OR=2.84，95%CI（1.67，4.82），P=0.000 1〕，見圖3。

圖3 試驗組和對照組臨床有效率比較的森林圖Figure 3 Forest plot for the comparison of clinical efficacy between experimental group and control group

2.3.2 IPSS 15 項研究［9-10，12，14-25］對針刺療法治療 BPH的IPSS進行了比較，異質性檢驗結果顯示：I2=95%，P＜0.000 01，各研究間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組IPSS低于對照組，差異有統計學意義〔MD=-2.39，95%CI（-3.84，-0.94），P=0.001〕。以試驗組不同干預措施進行亞組分析，結果顯示，單純針刺療法和常規西藥治療BPH的IPSS比較，差異無統計學意義〔MD=-2.09，95%CI（-4.59，0.40），P=0.10〕；針刺療法+常規西藥治療BPH的IPSS低于常規西藥治療，差異有統計學意義〔MD=-2.88，95%CI（-3.43，-2.32），P＜0.000 01〕，見圖 4。

圖4 試驗組和對照組IPSS比較的森林圖Figure 4 Forest plot for the comparison of IPSS between experimental group and control group

2.3.3 Qmax 12 項研究［9-12，14-16，20-23，25］對針刺療法治療BPH的Qmax進行了比較，異質性檢驗結果顯示：I2=95%，P＜0.000 01，說明各研究間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組Qmax高于對照組，差異有統計學意義〔MD=2.48，95%CI（1.26，3.70），P＜0.000 01〕。以試驗組不同干預措施進行亞組分析，結果顯示，單純針刺療法治療BPH的Qmax高于常規西藥治療，差異有統計學意義〔MD=2.75，95%CI（1.62，3.88），P＜0.000 01〕；針刺療法+常規西藥治療與常規西藥治療BPH的Qmax比較，差異無統計學意義〔MD=1.63，95%CI（-1.16，4.41），P=0.25〕，見圖5。

圖5 試驗組和對照組Qmax比較的森林圖Figure 5 Forest plot for the comparison of Qmax between experimental group and control group

2.3.4 PVR 10 項研究［9-12，14-15，17，22-23，25］對針刺療法治療BPH的PVR進行了比較，異質性檢驗結果顯示：I2=96%，P＜0.000 01，說明各研究間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組PVR低于對照組，差異有統計學意義〔MD=-10.59，95%CI（-15.20，-5.98），P＜0.000 01〕。以試驗組不同干預措施進行亞組分析，結果顯示，單純針刺療法治療BPH的PVR低于常規西藥治療，差異有統計學意義〔MD=-9.41，95%CI（-15.87，-2.94），P=0.004〕；針刺療法+常規西藥治療BPH的PVR低于常規西藥治療，差異有統計學意義〔MD=-12.25，95%CI（-16.92，-7.57），P＜0.000 01〕，見圖 6。

圖6 試驗組和對照組PVR比較的森林圖Figure 6 Forest plot for the comparison of PVR between experimental group and control group

2.3.5 PV 9 項研究［9-10，14-17，21，24-25］對針刺療法治療 BPH的PV進行了比較，異質性檢驗結果顯示：I2=59%，P=0.01，說明各研究間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組PV低于對照組，差異有統計學意義〔MD=-3.50，95%CI（-5.07，-1.93），P＜0.000 1〕。以試驗組不同干預措施進行亞組分析，結果顯示，單純針刺療法治療BPH的PV低于常規西藥治療，差異有統計學意義〔MD=-2.99，95%CI（-4.86，-1.12），P=0.002〕；針刺療法+常規西藥治療BPH的PV低于常規西藥治療，差異有統計學意義〔MD=-4.41，95%CI（-8.03，-0.79），P=0.02〕，見圖7。

圖7 試驗組和對照組PV比較的森林圖Figure 7 Forest plot for the comparison of PV between experimental group and control group

2.3.6 QOL 11 項 研 究［9-10，14-16，18-23］對 針 刺 療 法 治 療BPH的QOL進行了比較，異質性檢驗結果顯示：I2=90%，P＜0.000 01，說明各研究間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，試驗組QOL低于對照組，差異有統計學意義〔MD=-0.68，95%CI（-0.99，-0.37），P＜0.000 1〕。以試驗組不同干預措施進行亞組分析，結果顯示，單純針刺療法治療BPH的QOL低于常規西藥治療，差異有統計學意義〔MD=-0.74，95%CI（-1.33，-0.15），P=0.01〕；針刺療法+常規西藥治療BPH的QOL低于常規西藥治療，差異有統計學意義〔MD=-0.59，95%CI（-1.03，-0.15），P=0.008〕，見圖8。

圖8 試驗組和對照組QOL比較的森林圖Figure 8 Forest plot for the comparison of QOL between experimental group and control group

2.4 不良反應 7 項研究［9，17，19，21-22，24-25］關注了治療過程中出現的不良反應，其中3項研究［9，17，22］中兩組均未出現不良反應；2項研究［19，21］提及了對照組有少數患者出現頭暈癥狀，均自行消失，未對治療造成影響；2項研究［24-25］提及試驗組部分患者有暈針現象，經處理后恢復正常。

2.5 敏感性分析 對IPSS、Qmax、PVR、PV、QOL 5個結局指標分別進行敏感性分析，發現改變效應模型對合并結果影響不明顯。通過對文獻進行逐一剔除，發現異質性無明顯縮小，未找到明確的異質性來源，按照干預措施進行亞組分析仍有明顯異質性。

2.6 發表偏倚 對臨床有效率、IPSS、Qmax、PVR、QOL的RCT進行漏斗圖分析，結果顯示，臨床有效率的漏斗圖雙側基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小；IPSS、Qmax、PVR、QOL的漏斗圖較為分散，存在發表偏倚，可能與研究間異質性偏大有關，見圖9。

圖9 兩組臨床有效率、IPSS、Qmax、PVR、QOL文獻發表的漏斗圖Figure 9 Funnel plot of published literature on clinical response rate，IPSS，Qmax，PVR，and QOL in the two groups

3 討論

中醫對BPH的研究最早可追溯到兩千多年前，《五十二病方》中初次記載了癃閉的癥狀，隨后《黃帝內經》將其命名為癃閉，相似的詞還有“精癃”“淋證”等。中醫學對BPH的病因分為感受邪毒、久病體虛、飲食不節、情志內傷、瘀血內停。根據癃閉的臨床表現，基本病機特點為膀胱氣化功能失司，主要病位在精室，與膀胱、腎關系密切。中藥治療BPH的療效已被肯定，在泌尿外科及男科疾病的治療中，針刺是一種有效且個體化的治療手段。

本研究對針刺方法和腧穴選擇進行了簡單的統計，在納入的17項研究中有12項研究試驗組采用針刺療法單用或聯合常規西藥［9-19，23］，其余5項研究試驗組采用電針療法［20-22，24-25］。有關電針的研究多采用疏密波，頻率為2～100 Hz，電流強度以患者耐受為度。在針刺的手法方面，補瀉手法與證型及腧穴的特性相關，留針時間多為30 min。在針刺頻率及療程方面，多數研究者以1次/d或隔日1次，治療4周為宜。在腧穴的選擇上，統計17項研究中主穴的使用情況，共出現25個腧穴，使用頻次在3次及以上的腧穴為中極（11次）、關元（9次）、三陰交（6次）、曲骨（5次）、會陽（4次）、太沖（3次）、腎俞（3次）、水道（3次）、秩邊（3次）、中髎（3次）、橫骨（3次）。從歸經來看，所選取的腧穴多以任脈和膀胱經的經穴為主。本研究結果與李弼榮［26］和徐桂興等［27］分析針灸治療BPH的選穴規律所得出的結論相同或相近，由此可認為本研究所納入的文獻在選穴上基本與目前臨床上治療BPH的常規取穴相同，具有一定的代表性。

本研究共納入17項RCT，比較了針刺療法與常規西藥治療BPH的有效性和安全性。本研究將針刺療法作為一個整體進行研究，涉及的針刺方法有普通針刺、電針，常規西藥有鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊、前列康、非那雄胺片、鹽酸特拉唑嗪、晶珠前列癃閉通膠囊6種。通過對納入的17項研究進行分析，試驗組治療BPH在提高臨床有效率、Qmax方面均優于對照組，并在降低IPSS、PVR、PV、QOL方面較對照組有優勢。以試驗組不同干預措施進行亞組分析，結果顯示，單純針刺療法治療BPH的臨床有效率、Qmax高于西藥，且在降低PVR、PV、QOL方面優于西藥；針刺療法+西藥治療BPH的臨床有效率高于西藥，并在降低IPSS、PVR、PV、QOL指標方面優于西藥。由此可知，針刺療法治療BPH的優勢體現在針刺治療可以提高患者治療后的臨床有效率、降低IPSS、減少PVR、降低PV、增大Qmax等指標，這是針刺治療的優勢所在。但通過Meta分析發現，單純針刺療法在治療BPH的IPSS方面及針刺療法+西藥治療BPH的Qmax方面與對照組無差異。有研究發現，針刺治療BPH的作用，可能與針刺對神經功能的調節，改善微循環，促進腺體的炎性反應，減輕炎癥水腫，抑制腺體組織的增生，減輕尿路的壓迫和狹窄情況，從而緩解患者的臨床癥狀及體征［28］。不良反應方面，兩組患者不良反應事件數較少。此次研究各指標間存在較大的異質性，通過對文獻逐一剔除及對試驗組采用不同干預措施進行亞組分析均未找到異質性來源，考慮可能與以下因素有關：（1）樣本量較小、患者的年齡及病程不同；（2）針刺組具體操作方法、選穴、配伍、療程、治療頻率、輔助電針等及對照組用藥缺乏統一標準。對臨床有效率、IPSS、Qmax、PVR、QOL的RCT進行漏斗圖分析，結果顯示，臨床有效率的漏斗圖雙側基本對稱；IPSS、Qmax、PVR、QOL的漏斗圖較為分散，存在發表偏倚。

從Meta分析結果看，由于腧穴的選擇、針具、四診辨證、行針的補瀉手法、刺激頻率、療程及結局指標的評定等存在多樣化，導致文獻質量參差不齊，使得研究可能存在信息偏倚，且研究過程中多無隨訪記錄，遠期療效無法評估，報告的結局時點也不一致，導致時間效應偏倚。因此，在今后的研究當中應加入隨訪環節，觀察針刺療法的遠期療效，且應規范針刺的取穴、操作方法、療程，嚴格設計結局指標的測定標準，推動研究成果向臨床轉化。

作者貢獻：楊雪圓進行文章的構思、設計和撰寫；劉喆雯、涂雅玲檢索和篩選相關文獻、提取資料，并進行質量評價；劉德果進行數據處理，應用RevMan及Word軟件繪制相關圖表；陳其華對文章的質量進行控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。