慢性病患者生命質量測定量表體系第2 版QLICD(V2.0)研究與應用現狀

萬崇華，巫小玉，劉鈺曦，劉瓊玲，全 鵬，孫小媛（廣東醫科大學生命質量與應用心理研究中心，廣東醫科大學生命質量與心理測評干預重點實驗室，廣東東莞 523808）

慢性病一般指慢性非傳染性疾病，是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏確切傳染性生物病因證據、病因復雜且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱[1]。伴隨著生活水平的不斷提高，人口老年化日趨嚴重，慢性病的發病率和患病率也呈現不斷升高的趨勢。鑒于慢性病病程長、難以治愈等特征，慢性病患者的生命質量（Quality of Life，QOL）備受社會和學界關注。生命質量又稱生存質量、生活質量、生命素質等，WHO 生命質量研究組將其定義為：不同文化和價值體系中的個體對于他們的目標、期望、標準及所關心的事情有關的生存狀況的體驗[2]。慢性病生命質量的測定主要通過量表實現，因此世人研制出大量的測定量表。但研究者常常各自為政，導致同一病種出現多個量表，使應用量表的學者在眾多量表面前無所適從。此外，由于疾病數以萬計，對每一種疾病都開發獨立的測定量表，不僅浪費，而且開發出來的量表沒有系統性和連貫性，這種做法既不現實也無必要。為此，模塊式體系式研究應運而生，即對具有共同屬性的一類人群或疾病開發一個共性量表或共性模塊，再針對具體的人群或病種制定一個較短的特異性模塊。我們團隊于2003 年開始慢性病患者生命質量測定量表體系（Quality of Life Instruments for Chronic Disease，QLICD）的研究[3-4]，其中，第1 版測定量表體系QLICD（V1.0）主體完成于2007 年，包括1 個共性模塊量表QLICD-GM 及9 種疾病的特異性量表。從2008 年起開始了第2 版QLICD（V2.0）的研制與應用。本文對QLICD（V2.0）的研究背景、研制現狀、實際應用及存在問題與發展趨勢等進行報道。

1 QLICD（V2.0）量表的研究背景

生命質量具有較強的文化依賴性，須研制具有中國文化特色的測定量表體系。為此，我們團隊以模塊式方法系統地研制具有中國文化特色的慢性病患者生命質量測定量表體系QLICD[3-4]，這樣體系式的量表既有可比性，又有針對性。

QLICD（V1.0）由一個共性模塊和9 個疾病特異模塊構成，包括高血壓、冠心病、慢性胃炎、消化性潰瘍、腸易激綜合征、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管哮喘和糖尿病9 種疾病量表，各量表均具有較好的測量學特性，并得到了廣泛的應用。截至2021 年使用QLICD（V1.0）為測定工具發表的論文達75 篇，見表1。

表1 使用QLICD（V1.0）量表發表文章情況（截至2021 年12 月，發表論文 75 篇）

第1 版量表在臨床應用中也發現或反饋了一些問題：（1）量表的結構尚不完全合理，一些側面和條目有待完善，應增加之前未包含但卻重要的條目或者刪除個別實際意義不大的條目。（2）量表理論基礎主要依據經典測量理論，雖然有簡單易懂、易于實施的特點，但存在測驗結果拓廣的有效性、統計量的樣本依賴性、誤差含糊和信度估計的不精確性、能力與難度量尺的不一致性等不足[5]。（3）未研究各個量表的最小臨床重要性差值，對量表得分的解釋比較抽象和困難，這將阻礙量表在臨床中的大規模推廣應用。

為了克服和解決上述問題，吸納和應用先進的現代測量理論彌補經典測定理論不足，我們團隊從2008年起開始了第2 版的研制，嘗試用現代測量理論結合經典測量理論系統研制第2 版的QLICD，力圖研制出一個共性模塊量表QLICD-GM（V2.0）和30 多種慢性病特異性量表，以便形成相對完善和全面的慢性病患者QOL 測定量表體系。

2 QLICD（V2.0）量表的研究情況

以共性模塊與特異性模塊結合的量表研制方式，采用現代測量理論中的項目反應理論和概化理論并結合經典測量理論系統地研究開發30 多種慢性?。ㄓ媱?2 種，后來擴展為34 種）的量表，詳見表2。

表2 慢性病患者生命質量測定量表體系QLICD（V2.0）研制情況

續表2

共性模塊量表包含3 個領域9 個側面28 個條目（每個條目均為5 等級式條目），詳見圖1。其中，生理功能領域9 個條目（包括生理功能、獨立性、精力不適3 個側面）、心理功能領域11 個條目（包括認知、情緒、意志與個性3 個側面）、社會功能領域8 個條目（包括人際交往、社會支持、社會角色3 個側面）。特異模塊含2～4 個側面，條目數從10 到19 條不等。

圖1 慢性病患者生命質量測定量表體系共性模塊QLICD-GM（V2.0）結構

從量表的結構看，QLICD 具有結構明確、層次清晰（條目→側面→領域→總量表），可在不同層面（側面、領域、總量表）分析的優點。此外，QLICD 具有中國文化特點，增加了中國傳統文化中比較重視的食欲、睡眠、家庭親情等方面的條目。

總體來說，除了6 種疾病的量表正在研制中外，QLICD（V2.0）大部分量表已經研制完成或進入測試中。完成后已經包括34 種常見疾病的QOL 測定量表，對于還沒有特異量表的疾病可利用共性模塊進行測評。因此實際上QLICD（V2.0）涵蓋了各種慢性病，形成了一個相對全面的新的疾病治療或干預措施評價體系，基本上能滿足臨床上的測評需求。由于整個體系的共性模塊相同，還可實現各種疾病QOL 測定結果相互比較（共性部分），因此具有較廣闊的應用前景。

3 QLICD（V2.0）量表的應用情況

QLICD（V2.0）量表體系目前包含了34 種慢性病，其中28 種疾病的量表已經研制完成，免費使用并提供咨詢服務，有專門網站（https://qolpsy.gdmu.edu.cn/）和人員負責量表對外服務。截至2021 年12 月，據不完全統計，QLICD（V2.0）已在全國55 家醫療機構應用，使用QLICD（V2.0）體系中的量表為測量工具的文章有124 篇，詳見表3。近10 部國家統編教材和專著（如多個出版社的《社會醫學》）介紹了本研究成果，形成了一定的社會影響力。總體上看，QLICD 體系中量表的應用主要包括以下4 個方面：

表3 QLICD（V2.0）量表應用情況（截至2021 年12 月簽約55 個單位，發表論文 124 篇）

3.1 評定人群健康狀況并探討健康影響因素

這是應用最多的一個方面。如蔣建明等[6]利用QLICD-HIV 量表對艾滋病高發地區長期接受聯合高效抗反轉錄病毒治療的艾滋病患者的生命質量及其影響因素進行探討，發現HIV 患者總體生命質量不高，建議艾滋病防控機構從性別、年齡、婚姻狀況、感染途徑、臨床分級和病毒載量這些因素考慮應對措施。王利芳等[7]利用QLICD-CPHD（V2.0）量表評價中醫綜合護理措施對老年慢性肺源性心臟病患者生活質量的影響，結果發現觀察組在量表各維度得分高于對照組，提示在對照組治療與護理的基礎上給予艾灸、藥膳指導、八段錦指導和心理護理等中醫綜合護理措施可以緩解患者病癥，提高生命質量。熊利等[8]利用Beck 抑郁量表和QLICD-CRF（V2.0）量表分別評估356 例非透析慢性腎衰竭患者的抑郁情況和生命質量，發現在CRF 患者中抑郁癥發生率高，抑郁癥會降低患者的生命質量，且對職業、住院次數、特異性模塊、心理功能、教育狀況和家庭人均年收入等影響因素進行分析。

3.2 臨床治療方案、預防性干預的評價

隨著社會的發展，借助生命質量量表來對臨床治療方案和干預措施的效果評價逐漸受到重視。羅松娣等[9]利用QLICD-CRF 量表通過對60 例慢性腎衰竭尿毒癥期患者微信平臺教育的應用效果比較，發現觀察組患者干預后的生活質量評分、遵醫行為均高于對照組，維持性血液透析患者在延續護理期間應用微信平臺健康教育能夠有效改善患者的腎功能，提高遵醫行為，提高患者的生活質量，效果優于常規健康教育。邱賢斌等[10]利用QLICD-CG（V2.0）量表對68 例胃陰虧耗型慢性胃炎患者對比觀察三七地黃湯治療胃陰虧耗型慢性胃炎的臨床療效，結果發現觀察組優于對照組，值得推廣應用。

3.3 臨床預后及其影響因素分析

預后是臨床醫生和患者都比較關心的一個問題，生命質量可作為預后指標納入隨訪研究并探討相應的影響因素。甘廷俊等[11]利用QLICD-COPD（V2.0）量表對74 例腦外傷術后認知功能障礙患者采用自擬補腎益髓湯治療方式（參照組）和自擬補腎益髓湯配合靳三針治療方式（研究組）兩種對比治療方法，發現研究組患者術后MMSE 評分和生活質量評分更高，自擬補腎益髓湯配合靳三針治療方案有利于改善患者的認知功能障礙。沈方力等[12]利用QLICD-DM（V2.0）量表對242 例2 型糖尿病患者進行生命質量與臨床客觀指標的探索，發現2 型糖尿病患者的生命質量主要與白蛋白/球蛋白、淋巴細胞比例、球蛋白、血肌酐、白細胞水平有關。

3.4 促進醫患溝通和個體化治療

生命質量量表共性模塊包含生理功能、心理功能和社會功能3 個領域，而特異模塊又針對不同疾病的發病特點、不良反應和相應的心理變化等提出條目，因此我們可以從量表中獲取患者這些方面的信息，從而有利于促進醫患溝通和個體化治療。鐘玉梅等[13]利用QLICD-PT 量表對100 例肺結核患者分為高、中、低3個水平組對比分析家庭成員疾病管理水平與肺結核患者治療依從性及生存質量的相關性，結果發現高、中水平組遵醫用藥、合理飲食、適量運動、消毒隔離、心理調適、生活規律、按時復查等各項治療依從性及生存質量總評分均明顯高于低水平組，表明要加強家庭成員疾病管理水平，從而提高患者的治療依從性及生存質量。

4 存在問題與發展趨勢

QLICD（V2.0）量表體系已經得到了廣泛的應用，產生了很好的社會效益，但也還存在一些問題，后續將圍繞存在的問題進一步開展研究。

4.1 量表的研究與應用有待繼續深化和擴展

目前我們規劃的量表體系涉及34 種慢性病，還有一些常見或嚴重或具有某些特殊性的疾?。ㄈ绨變日稀㈩i椎病、膽結石/膽囊炎、軀體殘疾、脊柱炎、酒依賴等）適宜進行生命質量評價。未來可以繼續研制開發這些疾病的特異量表，以便形成更加完善和全面的生命質量測定量表體系 QLICD（V2.0）。

此外，目前我們的量表僅限于醫院使用，還可推廣于社區患病人群，實現多地區、大樣本量的現場測評。

4.2 MCID 的制定方法有待進一步挖掘

為了合理解釋量表得分的實際臨床意義，引入了最小臨床重要性差值（Minimal Clinically Important Differences，MCID）這個概念。MCID 被定義為在不考慮不良反應和成本的前提下，被患者認可的最小問卷維度得分變化值[14]。計算MCID 的方法很多，應用較多的主要有錨法、分布法。錨法的優點是不限設計類型，注重患者的感受，缺點是很難選擇合適的校標，同時也沒有考慮測量誤差；分布法的優點則是有明確的計算公式，操作簡單，但它需要較大的樣本量。最近幾年也提出了一些新的方法，如基于錨的MIC 分布法、多元線性回歸、響應累計分布函數等。

QLICD（V2.0）體系中增加了MCID 值的研究制定，通常采用單一使用錨法或分布法或者二者結合起來使用。如趙夢迪等[15]利用錨法和分布法制定精神分裂癥患者生命質量測定量表第2 版（QLICD-SC）的MCID 值。薛紅紅等[16]在計算系統性紅斑狼瘡患者生命質量測定量表QLICD-SLE（V2.0）的MCID 值時，除了使用了最常見的錨法和分布法外，還使用了多元線性回歸法和基于錨的MIC 分布法。

總體上說，MCID 制定方法還處于探索階段，還需要進一步探討，尤其ROC 曲線法、響應累計分布函數CDF 法等的適用性需要進一步探討。針對不同慢性病如何確定其更適宜的主觀“錨”和客觀“錨”從而制定出適宜的MCID 有待具體的深入研究。

4.3 量表簡版及APP 的研制

QLICD（V2.0）體系中包含共性模塊和特異模塊，在實際臨床應用中，條目過多將會增加患者負擔、降低測試質量，并在一定程度上阻礙量表的進一步推廣應用。基于此，擬進一步嘗試使用經典測量理論、現代測量理論等多種方法結合刪減部分條目，形成簡化版的量表（short form）。同時，隨著互聯網、人工智能、電子化新興科技等的快速發展和應用，擬開發相關的APP，實現數據及時搜集、計算與解釋得分、給出適宜健康指導建議等，便于快速動態監測慢性病患者健康和推進醫療健康管理的智能化。