瘢痕畸形修復聯合功能康復訓練在小兒手部燒傷治療中的效果

牛志勝

中圖分類號：R622;R493 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2022）03-0053-04

手部燒傷（hand burn）在臨床中較常見，兒童手部發生燒傷后易出現瘢痕增生、手指屈曲攣縮畸形等問題，導致患兒手部活動受到限制，同時也會使其手部外觀和關節活動能力受到影響。如果沒能及時對患兒的手部瘢痕增生進行控制，很容易導致患兒的手指指骨發育畸形，甚至會導致部分手指功能喪失[1]。瘢痕畸形修復治療可有效改善患兒的手部功能，且聯合功能康復訓練更利于患兒手指指骨恢復，保證患兒手部功能。本研究結合2020年1月-12月平山中山醫院燒傷科接受瘢痕畸形修復治療的26例手部燒傷患兒臨床資料，分析瘢痕畸形修復聯合功能康復訓練在小兒手部燒傷治療中的臨床效果，現報道如下。

1.1 一般資料 選取2020年1月-12月平山中山醫院燒傷科接受瘢痕畸形修復治療的手部燒傷患兒26例作為研究對象。納入標準：①因手部燒傷而入院治療;②符合瘢痕修復治療指征。排除標準：①患兒對瘢痕修復治療不耐受;②臨床資料不完善。其中男15例，女11例;年齡6個月～6歲，平均年齡（3.74±1.04）歲。本研究患兒家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1瘢痕畸形修復治療方法 視情況采用全身麻醉或者臂叢神經組織麻醉，選擇瘢痕張力最大處鋸齒狀切開皮膚至淺筋膜層，對瘢痕進行切除，切開攣縮瘢痕的同時對軟組織進行松解，過程中盡量避免淺靜脈損傷或者肌腱外露等問題。隨后處理患兒手背瘢痕攣縮合并掌指關節脫位問題，將瘢痕切開之后，為其開展手法復位治療。對于手指瘢痕攣縮屈曲畸形比較嚴重的患兒，應在切除瘢痕后行自體大張皮移植治療。治療期間，可在患兒關節處選擇克氏針進行固定，以固定位在輕度屈曲位的基礎上，為其開展真皮下血管網皮片轉移修復治療，同時對拇指內收進行充分矯正[2]，在對腕關節進行矯正之后，應用石膏進行固定。對于存在指畸形患兒，切開分離期間需要注意對其皮瓣進行保護，由于患兒指腹瘢痕攣縮屈曲畸形會導致其出現指關節僵硬，因此在治療期間，需要在手術的同時對患兒指關節進行被動伸拉。切開后，在形成的創面使用自體中厚或者全厚皮片在虎口與指蹼瘢痕粘連處進行植皮，期間應結合瘢痕的形狀，針對性選擇V-Y形、M型等植皮方案。此過程中皮瓣角度控制為60°～70°，植皮期間應注意操作輕柔，避免損傷血管與神經。植皮后，運用紗布條對患兒的各手指進行纏繞，并分隔指蹼，保持患兒手掌與各手指張開于功能位，隨后加壓包扎，于手術結束后12 d拆線。

1.2.2功能康復訓練 在患兒接受瘢痕畸形修復治療后，為避免因長時間包扎引起的關節僵硬等問題，應聯合患兒家屬，引導其更多的對手指進行主動鍛煉，具體措施如下：①手部功能鍛煉：通過引導患兒進行握球、抓鉛筆、拿玩具等練習方式恢復患兒手部功能;與此同時，患兒家屬應在醫護人員指導下協助患兒開展被動功能鍛煉，通過拉伸、按摩等方式對患兒腕關節、掌指關節以及指間關節進行伸展鍛煉;②溫水療法：待患兒手部創面痊愈后，在醫護人員引導下將患兒手指浸泡在37 ℃溫水中，10 min/次，2次/d，此過程可以讓患肢在水的浮力作用下進行主動、被動的活動，減輕患兒的疼痛，強化關節活動度;③彈性手套：于瘢痕畸形修復治療后，為患兒提供彈力指套，令其對瘢痕進行壓迫，預防皮片攣縮與瘢痕;佩戴時注意松緊度，并進行全面指導，加強患兒手指肌腱以及肌肉的鍛煉。若治療期間，患兒存在白天哭鬧、不配合治療等問題，可在夜間佩戴彈力指套。

1.3 觀察指標 于治療后3個月，比較患兒治療前后關節活動度（ROM）、手部功能及外觀滿意度。

1.3.1ROM 采用手部關節評定標準評估患兒治療前及治療后關節活動度，主要包括解剖（8個腕骨、5個掌骨、14個指骨）、運動學概要（拇指：掌腕關節的屈伸、外展、內收、旋轉）、手功能（捏、握、鉤）以及活動范圍測量4個方面，滿分為100分，其中80～100分為優、60～80分為良、40～60分為中、40分以下為差。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.3.2手部功能 優：患兒手部畸形完全矯正、功能或外形基本正常或者正常;良：患兒手部輕度畸形、功能大部分正常，同時患兒手部外觀得到明顯改善;可：患兒手部功能及外觀部分改善，畸形得到部分改善;差：患兒手部功能及外觀輕微改善或無改善，嚴重者出現外觀變差。總有效率=（優+良+可）/總例數×100%。

1.3.3外觀滿意度 采用自制調查問卷對患兒進行調查，調查時家長陪同，滿分為100分，其中90分以上為非常滿意、75～90分為比較滿意、60～75分為滿意、60分以下為不滿意。總滿意度=（非常滿意+比較滿意+滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x±s ）表示，采用t 檢驗;計數資料以[n （%）]表示，采用χ檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2.1 治療前后ROM優良率比較 治療后ROM優良率高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 治療前后手部功能優良率比較 治療前后手部功能優良率比較，差異無統計學意義（P >0.05），見表2。

2.3 治療前后手部外觀滿意度比較 治療前后手部外觀總滿意度比較，差異無統計學意義（P >0.05），見表3。

注：*與治療前比較，χ2=10.575，P<0.05

注：*與治療前比較，χ2=1.261，P>0.05

注：*與治療前比較，χ2=2.883，P>0.05

瘢痕攣縮是指燒傷后皮膚大面積壞死，導致軟組織收縮之后沒有及時得到修復而產生的一種問題。由于小兒的皮膚角質層相對較薄，在同等情況下，其燒傷程度較成年人更加嚴重，恢復也相對困難。在燒燙傷創面愈合的過程中，容易出現瘢痕牽拉，進而導致其手部出現一定程度的功能障礙[3]。瘢痕畸形不僅影響患兒手部的美觀性，同時也會限制其手部功能。患兒燒傷之后出現的急性程度受到燒傷情況的影響，同時早期創面處理效果、后期康復治療以及關節功能鍛煉等一系列因素也會受到影響[4]。若無法有效控制患兒的瘢痕增長情況，可引發患兒的神經、血管、肌腱縮短，最終造成患兒手部畸形，使其手指部分的功能部分甚至完全喪失。此外，燒傷會導致患兒手部大面積肌肉壞死，因此在病情穩定的情況下，醫護人員需要積極為患兒開展清創治療，避免出現感染以及組織壞死的情況[ 5 ]。另需注意，手部燒傷畸形不但會對患兒的生長發育產生直接的影響，同時手部瘢痕也會使患兒承受較大的心理壓力，使其產生自卑、抑郁等情緒[6]。因此，及時開展相關治療和功能康復訓練是非常必要的。

手部作為人體之中最重要的器官之一，若在燒傷后長時間暴露在外，會對治療的整體效果產生較大的影響。與此同時，患兒作為一個特殊的群體，其自我控制能力相對較差，因此在接受治療期間容易受到二次傷害，手部功能也可能因此受到嚴重影響[7]。患兒手部燒傷之后瘢痕攣縮，且關節囊背側關節嚴重攣縮、掌指關節背伸過度可能會出現爪形手這一嚴重畸形。此外，若瘢痕攣縮比較嚴重，患兒還可能出現關節脫位、關節囊破裂、粘連等問題[8]。為了保障患兒手部治療的臨床效果，應在患兒入院后就詳細評估患兒手部燒傷情況，依據情況為患兒制定針對性的整形修復方案，避免出現因治療措施或護理措施不當導致患兒的手部功能喪失的情況。本研究結果顯示，ROM優良率由治療前的11.54%提升至治療后的53.85%（P <0.05）;且患兒手部功能優良率由治療前的34.62%提升至治療后的50.00%;手部外觀滿意度也由治療前的69.23%提升至治療后的88.46%，但治療前后患兒手部功能優良率、手部外觀滿意度比較，差異并無統計學意義（P>0.05），分析原因可能與樣本數量較少有關。本研究主要研究對象為患兒，相比較于成人來說，兒童在術后康復訓練方面具有劣勢，自控能力較差，而且兒童皮片移植后自然回縮、瘢痕形成的情況較為明顯，容易出現新的瘢痕畸形，降低瘢痕畸形修復的效果。此外，患兒的術后康復需要長期進行，部分時間在家進行康復，但患兒家屬對于術后康復鍛煉技巧掌握不一，因此造成的康復鍛煉效果也有所不同。

采用瘢痕畸形修復術治療時，需明確手術中的注意事項：①在進行瘢痕組織去除時盡量保障正常組織的保留，從而實現患兒手部外觀形象的改善，以患兒手部握拳姿勢測量手背瘢痕松解后創面，準確評估缺損面積，保障患兒的整形修復效果[9];②控制對皮片施加的壓力，保持均勻一致，避免出現壞死情況;③克氏針在瘢痕畸形修復中發揮重要作用，可有效預防畸形的復發，確保皮片的存活，且不會對關節造成任何損傷，因此針對關節嚴重脫位的患兒，無法進行復位操作時，可利用克氏針完成關節融合術，提高患兒的手術治療效果[10];④手術期間禁止暴力復位，避免損傷患兒手部血管、神經等組織。患兒在接受手術瘢痕畸形修復術治療后，需要重視手部功能的康復訓練，而且注重康復時機的選擇，提高手術治療效果[11]。手術是患兒手部瘢痕畸形治療的先決條件，術后康復訓練是提升手術治療效果、加快外形恢復、恢復手部功能的重要方法。研究表明[12，13]，為瘢痕畸形修復術治療患兒提供康復訓練方案，可改善患兒局部血液循環狀態，減輕患兒術后水腫、疼痛等不適狀態，增加患兒關節活動度，加快患兒手部功能恢復。因此，術后醫護人員應為患兒家屬強調手部康復訓練的重要性，促使患兒及家屬積極配合康復訓練活動，組織家屬為患兒進行被動鍛煉，保障瘢痕畸形修復治療的效果[14]。此外，可依據患兒瘢痕畸形修復治療情況制定康復訓練方案，確保康復訓練方案的個性化，最大限度恢復患兒手部功能[15]。

綜上所述，瘢痕畸形修復聯合功能康復訓練可促進手部燒傷患兒手部功能恢復，改善手部外觀，具有應用有效性。