布魯氏菌感染后繼發靜脈竇血栓形成1例報告

陳 圓， 陳光輝， 李小麗

靜脈竇血栓形成(cerebral venoussinus thrombosis CVST)是一類多病因累及顱內靜脈系統的疾病，占據所有腦血管疾病的0.5%～1.0%[1]，70%～95%的患者表現為不易緩解的頭痛[2]，患者頭痛部位常與血栓發生部位為同側。嚴重者可出現癲癇發作、腦疝形成、神經功能缺損癥狀，此病癥狀缺乏特異性，因此常被誤診、漏診。引起CVST的病因中，不可忽略特殊感染的危險因素。布氏桿菌可通過侵犯吞噬細胞及血管內皮細胞，釋放內毒素及炎性因子導致神經性損害[3]?，F將我科收治1例布魯氏菌感染后繼發靜脈竇血栓形成的男性患者病例報道如下，該報道已經征得患者同意，為今后CVST患者尋找病因提供啟示。

1 臨床資料

患者，男，28歲，餐飲業從業人員。主因“頭痛2 d”入院，頭痛主要表現為全腦持續性悶脹痛，嚴重時感雙側顳部針扎樣疼痛。體檢：神清，對答切題，心音有力，律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音。腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，腸鳴音5次/分，神經系統檢查：眼球活動可，雙側鼻唇溝對稱，口角無歪斜，四肢肌力、肌張力正常，雙側腱反射對稱，病理征(-)性，腦膜刺激征(-)性，枕神經出顱點壓痛(-)性，2021年7月5日收入十堰市人民醫院神經內科治療。

入院后完善顱腦CT可見上矢狀竇密度增高，2021年7月6日完善腰椎穿刺，顱內壓測壓250 mmH2O，腦脊液未見感染指標升高、細胞數正常，進一步完善腦血管造影，上矢狀竇未見顯影，左側橫竇顯影不佳，靜脈循環時間延長，考慮靜脈竇血栓形成，加用低分子肝素鈣(4100 U，2次/d，皮下注射)并予甘露醇降低顱壓，經積極治療患者頭痛仍未緩解。患者于7月17日出現高熱，呈波狀熱性，伴大汗、惡心、嘔吐，發熱39℃時予以留取血培養送檢，并復查腰椎穿刺，腦脊液壓力280 mmH2O，腦脊液常未培養出隱球菌、結核菌，腦脊液常規、生化未見明顯異常；遂予以退熱、補液對癥支持治療，7月22日血培養結果提示布魯氏菌感染，病原菌明確后加用多西環素、利福平抗菌治療后逐漸退熱，頭痛較前明顯緩解，患者于門診隨訪3 m，頭痛基本緩解。

相關檢查具體報告如下：7月5日頭部CT提示上矢狀竇見條片狀稍高密度影，為典型“三角征”(delta sign)表現，CT值約64 HU。血栓形成不排除(見圖1)。在CVST中，DSA可鑒別先天發育不良所致靜脈竇顯影不佳，并可清楚顯示竇部充盈程度及靜脈系統閉塞程度[4]，該患者DSA示：上矢狀竇未見顯影，左側橫竇顯影不佳，靜脈循環時間延長(見圖2)。為尋找病因，完善抗磷脂抗體組合陰性，腎功能、大小便常規未見明顯異常，易栓癥組合提示：抗凝血酶Ⅲ 148%，蛋白C含量23%，血液感染性疾病篩查未見明顯異常，ANA，c+pANCA、抗核抗體譜未見明顯異常，心電圖提示竇性心律，肝膽胰脾彩超未見明顯異常，全腹部增強CT未見明顯病變。7月27日行抗布魯氏桿菌治療后復查顱腦CT示：原上矢狀竇見條片狀稍高密度影較前減低，呈等-略低密度，大腦鐮密度較前減低。腦實質內未見異常密度影，腦室系統大小及形態正常，中線結構無移位。

圖1 CVST的CT“三角征”(見圖中紅箭頭示)

圖2 CVST的DSA影像(見圖中紅箭頭示)

2 討 論

在我國，超過85%的CVST患者有一種以上的危險因素，包括原發或繼發導致的血栓形成傾向；如高同型半胱氨酸血癥，蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺乏，服用避孕藥物，及各種血液系統疾病(系統性紅斑狼瘡[5]、嚴重貧血、真性紅細胞增多癥)及各種急慢性感染。診斷CVST后應當篩查危險因素并針對病因治療。此患者既往無風濕免疫系統疾病，凝血酶及蛋白含量未見明顯異常，血培養提示布魯氏菌感染后，將CVST定性為由特異性感染所致；單純抗凝治療效果不佳，加用利福平、多西環素抗布魯氏菌后患者癥狀明顯緩解。

布魯氏菌是一類兼性胞內寄生菌，病原菌可從皮膚、呼吸道進入人體，在淋巴結內大量病原菌從巨噬細胞中破裂入血形成菌血癥，從而侵犯脾臟、心臟、神經系統?；颊叱Ｒ蜷L期發熱、肌肉酸痛、肝脾腫大而就診?；仡櫛纠珻VST的病因診斷一波三折。目前，國內尚無該類病例報道，在國外鮮有報道，Seni[6]報道了一位中年女性，既往無靜脈血栓形成高危因素，入院后診斷布魯氏菌病合并血栓形成，該患者血栓從右心房穿過未閉的卵圓孔延伸到左心房，長達11 cm。除此之外，布魯氏菌致下肢深靜脈血栓[7]、腹主動脈血栓[8]在國外也偶有報道。

早期布魯氏菌可促進細胞因子白細胞介素10(IL-10)的產生[9]，Mariana[10]也指出布魯氏菌患者的巨噬細胞可分泌腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白細胞介素6(IL-6)，細胞因子可通過調節巨噬細胞的功能來調節布魯氏菌感染的初始免疫應答并長期存在于患者體內[11]。增多的炎癥細胞一方面誘導腦血管內皮細胞重建，抑制內皮細胞產生血栓調節素，從而破壞凝血-抗凝血平衡，導致血管內凝血，另一方面誘導腦血管內皮細胞表達內皮黏附分子增加，并通過激活補體或者誘導單核細胞合成大量組織因子后激活凝血外途徑，促使血栓形成[12]。Ana[13]發現布魯氏菌經Erk1/2途徑刺激血小板；血小板維持血管完整性的功能被破壞并對人腦微血管內皮細胞有損傷作用，細胞因子首先與血管內皮受體結合，改變骨架蛋白的結構和功能，使內皮細胞細胞間隙增大，通透性升高[14]，內皮細胞損傷暴露出膠原表面可激活內外源凝血因子，其黏性增加，易于瘀滯黏集形成血栓[15]。李志遠通過測定Ⅰ131在布病患者內皮細胞的半量吸收時間多少從而推斷細胞通透性高低，結果顯示60%的重型布氏桿菌患者出現內皮細胞通透性升高，進一步證實內皮細胞損傷致通透性升高可能為布魯氏菌致血管病變的機制[16]。但該理論仍需大量樣本實驗進一步證實。

本例報道青年男性布魯氏菌感染后繼發靜脈竇血栓形成病例，旨在提示感染性因素在靜脈竇血栓形成的作用。在靜脈竇血栓形成時在抗凝基礎上應當篩查危險因素，當確定為感染因素致CVST時，對病因進行治療后，患者CVST治療效果及預后可獲得改善。