中國533家縣域醫共體建設運營現狀調查與優化建議

孫志成，申 斗，劉 昭，陶莎莎，趙 琨，劉躍華，3

(1.清華大學萬科公共衛生與健康學院，北京 100084；2.清華大學醫院管理研究院，廣東 深圳 518055；3.清華大學健康中國研究院，北京 100084)

縣域是國家基層治理的關鍵環節與重要基礎，基層醫療則是居民健康的首道防線和提高醫療可及性的關鍵切口。我國基層醫療曾長期面臨“醫療資源匱乏、服務水平低下、供需矛盾突出、治理能力不足”的困局，在“保基本、強基層、建機制”的改革原則指導下，“促進基層醫療組織提供高質量服務”成為新醫改的一項核心任務，“縣域醫共體”則成為整合縣域醫療資源、優化資源配置、增強基層服務能力的有效形式[1]。當前各地醫共體試點建設進度及組織形式多樣，涌現出不少發展中的問題，引發社會各界關注，如“象征性執行(象征性合作)”[2]“資源分配失靈”[3]“名為聯合實則競爭”[4]等，醫共體建設有待進一步完善提高。

研究基于中國國際經濟交流中心和龍巖紫荊創新研究院聯合發起的中國慢病協同管理體系建設項目子課題“2020年中國縣域醫共體建設進展調查”，針對縣域醫共體建設進展、組織管理形式、基本醫療服務供給、縣域慢病管理能力等方面進行調研評估，為進一步實施應用整合型醫療提出針對性建議，為縣域醫共體建設水平與服務能力提升貢獻思路。

1 資料與方法

課題組2021年3月對全國23個省份開展建設的533家縣域醫共體牽頭醫院進行問卷調查，抽樣考慮樣本醫院級別與地區分布情況。為保證問卷質量，由專人填報，以確保數據的真實性，調查表回收后進行核查清洗。其中三級醫院159家(29.83%)，二級醫院374家(70.17%)；東部地區217家(40.71%)，中部地區192家(36.03%)，西部地區124家(23.26%)。

問卷內容包括“醫院基本情況”(醫院性質、醫院級別、醫院類型、醫院編制等)、“醫院管理運營情況”(財務收支、醫療服務提供、醫院服務效率、醫?；鹬Ц兜?、“醫共體建設情況”“新冠爆發和常態化對醫院運營管理的影響”4個維度的內容。

采用描述性統計方法(頻數、中位數、均值以及百分比等)進行分析。

2 結果

2.1 縣域醫共體建設進展

533家醫院中有260家醫院(48.8%)已正式成立縣域醫共體，其中21家(3.94%)采取全面托管模式，93家(17.45%)建立起松散性醫共體，146家(27.39%)建成緊密型醫共體；另有273家正籌建中，其中102家(19.14%)擬建成松散型醫共體，171家(32.08%)擬建成緊密型醫共體。見表1。

成立的單位中醫共體作為獨立法人單位，其中東部地區占40.35%，中部占42.70%，西部占24.56%。

2.2 縣域醫共體運行資金統籌使用情況

對已正式成立醫共體的260家單位運行資金包括醫?；稹⒇斦ｍ椯Y金、公共衛生資金的統籌使用情況進行分析。3類資金主流分配方式依然是由醫保/財政部門直接撥付給各參與單位，占比分別為35.77%、36.92%、39.23%，該方式下各單位的撥付額度完全由醫保/財政部門決定；但隨著緊密型醫共體的建立，牽頭單位的資金主導作用日漸明顯，3類資金采取“醫保/財政部門全額撥付給牽頭單位后由牽頭醫院主導分配”成為第二大分配方式，占比分別為25.77%、25.38%、23.08%；另外也存在一定比例的“醫保/財政部門直接分配給各參與單位，分配額度參考牽頭單位對下屬醫療機構的考核結果”及“醫保部門打包撥付給醫共體，醫共體內部協商分配”等多種過渡階段的分配方式。見表2。

表2 260家縣域醫共體內部資金分配情況

2.3 縣域醫共體基層醫療服務提供情況

自醫共體組建以來，大部分受訪醫院表示居民域內就診率、牽頭單位業務量、下屬醫療機構業務量均有明顯提升，對縣域醫共體在提升縣域和基層醫療服務能力、增強居民就醫可及性方面的突出作用表示肯定。縣域醫共體組建以來，居民域內就診率、牽頭單位業務量、下屬醫療機構業務量均有明顯提升，但上轉人數仍大于下轉人數，這在西部地區更為明顯，見表3。醫共體建設有效促進了成員單位間的交流協作與業務互助，東中西部地區牽頭醫院每月下派專家坐診人次分別為13人次、9人次、3.5人次；牽頭醫院每月下派專家開展培訓人次的中位數分別為5人次、6人次、3人次；下屬醫療機構前往牽頭醫院學習人次的中位數分別為6人次、8人次、6人次。

表3 260家縣域醫共體基層醫療服務提供情況n(%)

2.4 慢病管理中心建設情況

樣本醫院中188家(35.27%)開展了縣域慢病管理中心建設。其中具備獨立慢病管理中心的醫院122家(64.89%)。絕大多數醫院已完成院內慢病管理相關制度(77.13%)、院內慢病管理培訓計劃(72.34%)、培訓內容考核細則(63.83%)的制定落實，且多數醫院對慢病管理工作實施了同質化管理(69.68%)?？h域醫共體內慢病管理中心的成立有利于較好開展慢病篩查、主要慢病高危人群和患者健康教育與技能培訓、主要慢病高危人群和患者生活方式干預管理、主要慢病高危人群和患者的隨訪等慢病管理業務。

3 討論

3.1 緊密型醫共體建設仍需進一步完善

從已成立或者籌備中的醫共體建設情況來看，全面托管型與緊密型醫共體占相當大的份額。建設緊密型醫共體符合“通知”政策要求。在建設工作落實過程中，大部分醫院仍保持原有獨立法人不變，牽頭醫院主要是在技術和管理方面對基層醫療機構指導幫扶，缺乏實質的“責權利”明晰界定，導致約束力不強，醫共體內部績效考核、人力資源配置與共享等關鍵環節聯系緊密程度亟待加強。

3.2 醫共體內部資金財務整合及績效分配機制有待加強

資金的財務整合管理對緊密型醫共體建設有著重要意義，做好財務統一管理，實行獨立核算管理制度，理順“績效分配關系”，充分發揮財務指揮棒的作用。目前不少單位的資金分配和撥付額度仍由資金發放部門直接撥付給各參與單位，不利于縣域醫共體間建立利益共享機制，也不利于資源整合。但資金直接撥付給牽頭單位，由牽頭單位主導分配，在醫共體治理架構不清晰、議事決策制度和工作章程不完善、分配工作不透明且缺乏外部監管的情況下，可能會導致基層醫療機構利益受損。績效分配關系處理不好，會帶來平均主義大鍋飯。因此，在推進醫共體財務整合的過程中，完善財務管理體系制度網、提高內部各單位財務信息透明度、強化內控機制等工作尤為重要。

3.3 醫共體內部雙向轉診面臨向下轉診難

“雙向轉診”普遍存在“上轉人數”遠高于“下轉人數”?；鶎俞t療機構“不敢接”(認為下轉患者病情偏重)與“不愿意接”(認為接下轉病人周轉時間比較長)成為“向下轉診難”的重要原因。下轉困難的情況在西部欠發達地區更突出，西部的醫療機構分布不均衡，農村醫療衛生資源更為薄弱。

醫共體內部利益分配補償機制不完善、內部資源與信息共享不足、地區配套支持政策缺乏等原因均是制約雙向轉診的關鍵要素，導致未能很好實現醫共體“小病基層治、大病進醫院、康復回社區(村)”的設計初衷?？h域醫共體在促進雙向轉診和牽頭醫院優質醫療資源下沉有待加強。

3.4 縣域慢病管理建設與實施存在短板

從調查結果來看，當前縣域慢病管理工作需要進一步加強，64.73%的單位沒有成立慢病管理中心。加強體系、制度與能力建設，加快補足慢病管理方面的短板成為未來縣域醫共體建設下一步的重點任務。

4 對策建議

4.1 將整合型醫療理念下推進縣域醫共體建設中

中國的醫改實踐證明，發展整合型醫療是醫療資源不發達地區改進基本醫療服務的有效途徑[5]。在整合型醫療模式下，縣域醫共體能更好地依托內部分工協作機制實現醫療資源貫通，提供涵蓋“公共衛生-健康管理-全科-?？啤钡倪B續性醫療服務，推動基層醫療服務模式從“碎片化、分離型”向“系統化、連續型”轉變，實現醫療服務可及性、安全性、可支付性之間的價值鏈協同，促進縣域有限資源高效利用，為患者提供系統連續、優質高效的基礎醫療與公共衛生服務。

因此，縣域醫共體必需堅持基于整合型醫療理念的發展戰略，通過組織整合帶動業務整合。在組織結構整合層面，應重點實施人財物一體化管理、一個獨立法人的緊密型縣域醫共體建設，加強管理的協調性與一致性；保障醫共體內部人力資源流動暢通，引導牽頭醫院的優質醫師資源下沉基層[5]。在業務整合方面，明確縣域醫共體內部各層級醫療機構的職責定位，要發揮好縣域醫共體在“頂天立地”醫療服務體系中的樞紐作用，全科醫師與家庭醫生團隊“立地”做好健康管理與基層首診，縣域綜合醫院與重點專科提供優質專科診療服務，區域醫學中心與專家團隊“頂天”瞄準疑難重癥，通過整合健康促進、疾病預防、治療等各類機構業務，加強各級各類機構之間服務的協調性，實現縣域就診率、醫療可及性、患者就醫體驗和醫藥資源利用率的提高。

4.2 優化醫共體內部管理機制

縣域醫共體服務能力提升有賴于內部管理機制的優化，一是需要合理引導縣域醫療衛生資源配置，引導縣域醫共體從“注重規模擴張”轉向“聚焦內部提質增效”[6]；二是完善績效評估機制，落實“兩個允許”要求，合理確定醫共體內各級公立醫院薪酬水平和績效工資總量，合理確定人員支出占公立醫院業務支出的比例，優化薪酬結構，落實牽頭醫院資金分配自主權，同時注重分配方式的公正科學，打破平均主義、“大鍋飯”現象，凸顯勞動價值，適當拉開內部績效薪酬差距，以發揮績效考核的激勵作用；三是推進醫院精細化管理，完善工作制度和流程，通過優化服務流程，提高醫療服務效率。

4.3 完善雙向轉診配套機制，促進分級診療

強化基層成員單位對下轉患者的承接能力，鼓勵牽頭醫院通過下派專家坐診、輪轉培訓等形式加強幫扶指導，基層醫療機構試點設立康復病床，放寬下轉患者在醫保付費、藥品使用等方面的限制條件。落實雙向轉診綠色通道，對通過基層首診、家庭醫生團隊等渠道上轉的患者，在專家號源、住院床位、醫保起付、醫保梯度報銷等方面予以優待[7]。注重完善醫共體內部機構間的交流協作，如建一體化信息平臺，整合不同機構的數據、居民的健康數據，實現數據共享，為各級各類機構之間的協作提供信息基礎和保障。提倡建設緊密型醫共體，引導松散型醫共體完善內部利益分配補償機制，激勵各級各類機構協同合作提供連續型、全方位的服務，促進分級診療的實現。

4.4 全專融合、醫防協同，提高縣域慢病管理能力

服務模式和運行模式轉向“以健康為中心”，加強慢病管理、健康促進工作，構建全專融合、醫防結合的防治體系。一方面，要夯實家庭醫生團隊簽約服務，搭建以全科醫生為主體，醫務社工、藥劑師、中醫師、護理師、康復師等協助配合的優質家醫團隊，落實基層首診、慢病管理以及基本公共衛生服務；另一方面，鼓勵牽頭醫院?？漆t師定期到基層醫療衛生機構門診出診、巡診，指導和支撐家庭醫生團隊開展慢病健康管理，在提升基層醫療機構慢病管理能力的同時提升患者對基層的信任度和服務簽約率。此外，還要強化牽頭醫院與基層醫療機構的在健康管理方面的合作聯動，形成“未病早預防、小病就近看、大病能會診、慢病有管理、轉診幫對接”的防治體系。

在醫共體架構下建立基于健康管理的激勵機制，將慢病患者簽約率、基層就診率、雙向轉診情況、住院率、規范管理率、醫保費用支出情況等列為牽頭醫院績效評價指標，以結果為導向，促進醫共體對健康管理的重視；同時理順不同層級機構間的經濟關系與利益機制，將健康管理收益在醫共體內部科學合理分配，提升醫護人員工作積極性。

4.5 創新醫保支付方式，完善內部合作激勵機制

充分發揮醫?！凹s束-引導-激勵”作用，探索縣域緊密型醫共體總額付費制度，建立涵蓋區域健康風險調節、居民健康狀態評估、家庭醫生團隊工作績效等指標的評估機制和人頭預算模型，進一步發揮好“錢隨人走、結余留用”的激勵機制，引導基層醫療機構實現“服務好、留住人，少生病、多健康”，以此來獲得醫?；鸾Y余留用和健康管理績效獎勵，引導落實健康管理工作[8]。將符合條件的基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構按規定納入基本醫療保險定點范圍，加快建立長期護理險[9]。積極發展商業健康保險，探索相互保險嵌入醫共體健康管理業務的新模式，擴寬基層健康管理業務融資渠道，完善家庭醫生團隊補償和激勵機制[10]。