貴州省“5+3”定向全科醫生職業滿意度及相關因素研究

羅 曉，何 茜，李海冰，涂 麗，張海玲，姚 林，穆 瓊

(貴州醫科大學附屬醫院，貴州 貴陽 550001)

全科醫生的職業滿意度關系著全科醫生的職業幸福感、職業倦怠及離職意愿[1]，是影響全科職業吸引力的重要因素[2]。因此，提升全科醫生的職業滿意度，在減少基層衛生人才流失、穩定全科醫生隊伍方面尤為重要。自2015年起，全科訂單定向醫學生在5年本科畢業后須完成3年的住院醫師規范化培訓(以下簡稱“住培”)，再到相應的基層醫療機構定向服務3年，服務期滿后可自主擇業。“5+3”培養模式的訂單定向全科醫生(以下簡稱“5+3”定向全科醫生)將逐漸成為基層醫療力量的重要組成部分，但現今仍缺乏對“5+3”定向全科醫生職業滿意度的研究。貴州省在定向全科醫生培養方面成績顯著，是全國培養數量最多的省份之一。截至2020年底，貴州省已培養1000余名“5+3”定向全科醫生履約回歸基層[3]。本文對貴州省已回到基層服務的“5+3”定向全科醫生職業情況、職業滿意度進行調查，并探索影響職業滿意度的相關因素，為改善基層全科醫生職業吸引力、建設基層衛生人才隊伍相關政策完善提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

將截至2020年底貴州省已回到基層服務的“5+3”定向全科醫生納入調查對象(住培2015-2017級)，在貴州省各地區全科專業住培基地的協助下發布網絡問卷進行調查，采用自愿填寫原則。調查時間為2021年1月20日-2月10日。共回收問卷347份，有效問卷311份，有效回收率為89.63%。

1.2 調查工具

自制《“5+3”模式定向全科醫生職業滿意度、離職意愿調查問卷》，并通過貴州醫科大學流行病與衛生學統計教研室專家審核、修訂。問卷內容包括：①一般情況：性別、年齡、民族、婚姻狀況、工作單位屬地、行政職務、月收入水平等共13個條目；②職業情況自評表：前期抽取住培2015-2017級定向全科醫生進行半結構式訪談，整理出可能影響其職業滿意度及離職意愿的因素制作成職業情況自評表，共9個條目；③全科醫生職業滿意度量表：該量表以明尼蘇達職業滿意度短式量表(MSQ)為基礎修訂，將各題目調整至更符合基層全科醫生工作實際；本研究中該量表克朗巴赫系數(Cronbach’α)=0.945，效度檢驗KMO=0.935，表明良好的信效度；④離職意愿量表及服務期滿后職業方向：該部分本文不作詳述。問卷中量表類題目均采用Likert 5級反向計分法計1～5分，3分表示中等/一般，<3分表示評價/程度低，越接近1分則越低；>3分表示評價/程度高，越接近5分則越高。以“問卷星”軟件為載體制作、發布問卷及回收數據，回收數據直接導入SPSS 24.0軟件進行統計分析。

1.3 質量控制

①制作問卷二維碼海報用于問卷發布，注明調查對象、目的、填寫所需時間，確保填寫者知悉填寫要求；②使用問卷星軟件將問卷填寫規則設置為同一IP不可重復填寫，每個題目均設置為必答；③在問卷中設置身份篩查題目，排除非訂單定向、非“5+3”培養模式、非住培2015-2017級、未履約進入基層醫療機構人員；④評分題注明各分值定義，確保填寫者能準確表達觀點；⑤統計結果經雙人核對。

1.4 統計學方法

采用均數、標準差、構成比進行描述統計，運用T檢驗及單因素ANOVA分析進行差異比較，使用逐步法多元線性回歸進行職業滿意度的影響因素分析，檢驗水平α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況概述

參與調查者中，男性173人(占55.6%)，女性138人(占44.4%)；漢族172人(占55.3%)，少數民族139人(占44.7%)；年齡為20～30歲者244人(占78.5%)，30歲以上者67人(占21.5%)；已婚者175人(占56.3%)；住培15級、16級、17級分別有81人(占26.0%)、81人(占26.0%)、149人(占48.0%)；243人(占78.1%)和家人異地分居；57人(占18.3%)所購住房距單位車程>3h，119人(占38.3%)未購買住房；受調查者服務地分布于貴州省全部9個地市級區域，其中貴陽27人、畢節56人、遵義40人、銅仁35人、黔南41人、黔東南55人、黔西南36人、安順7人、六盤水地區14人；服務機構位于城區1人(占0.3%)、城鄉結合部4人(占1.3%)、一般鄉鎮138人(占44.4%)、偏遠鄉鎮168人(占54.0%)；19人(占6.1%)為院級領導干部級，30人(占9.6%)為科室主任(副主任)級，244名(占78.5%)無行政職務；每日工作量很繁重者58人(占18.3%)、繁重者105人(占33.8%)；月收入水平3000元以下者26人(占8.4%)、3000～4999元者277人(占89.1%)、5000～7999元者8人(占2.6%)、8000元及以上者0人；選擇訂單定向全科醫學專業的原因中“免學雜費及安排工作”占比最多(占146名，46.9%)。

2.2 職業滿意度概述及不同一般情況者職業滿意度比較

貴州省“5+3”定向全科醫生的職業滿意度整體得分為(2.99±0.71)分(滿分5分)，其中得分>3分者138人(占44.37%)。不同婚姻狀況、單位地理位置、行政職務、每日工作量特征者職業滿意度得分差異有統計學意義(P<0.05)。其中，已婚者職業滿意度高于非婚者；單位地理位置越偏遠的職業滿意度得分較低；有行政職務者的職業滿意度得分高于無行政職務者，院級領導干部級的職業滿意度最高；每日工作量為繁重、一般、很繁重、輕松、很輕松者的職業滿意度得分依次降低。而不同性別、民族、年齡、住培年級、定向服務地區、收入水平者差異無統計學意義，見表1。

表1 不同一般情況特征職業滿意度差異分析

2.3 職業自評概述

職業情況自評得分顯示，貴州省“5+3”定向全科醫生對職業現狀中評價較高(得分>3分)的條目有：對期望繼續學歷深造程度、患者的認可程度、提高基層健康意愿的程度、對國家全科政策的認同程度、對職業的熱愛程度、家人對工作的支持程度；對收入滿意程度、對當地激勵政策執行程度、認為住培所學得到運用程度評價較低(得分<3分)，見表2。

表2 職業情況自評得分

2.4 職業滿意度影響因素分析

以職業滿意度得分為因變量、職業自評表中各條目得分為自變量進行逐步法多元線性回歸分析并繪制森林圖，發現住培所學能得到運用程度、當地激勵政策執行程度、患者認可程度、收入滿意程度、對全科醫生職業熱愛程度5個因素對“5+3”定向全科醫生職業滿意度存在影響且呈正向預測。調整后R2=0.461，提示變量擬合程度良好，因變量能被自變量解釋的比例為46.1%；DW值(德賓-沃森值)=2.031，提示各變量間無明顯自相關；VIF值均在5以下，提示各變量無明顯共線性，見圖1。

圖1 職業滿意度相關因素線性回歸森林圖

3 討論

3.1 貴州省“5+3”定向全科醫生職業滿意度處于中等偏低水平

貴州省“5+3”定向全科醫生整體職業滿意度得分為(2.99±0.71)分，低于周迪姝等[4]在重慶市〔(3.36±0.78)分/5分〕、余芳等[5]在東中西部的全科醫生整體職業滿意度調查結果〔(34.12±6.56)分/55分〕，并低于專科醫生職業滿意度調查結果(3.40分)[6]，整體處于中等偏低水平；44.37%填寫者的職業滿意度較高(得分>3分)，低于上海市(53.7%)[7]、安徽省(58.4%)[8]和遼寧省(64.6%)[9]的全科醫生職業滿意度調查，同時低于周小剛等[10]進行的相關研究中“西部四省市(四川、貴州、陜西、重慶)63.13%的全科醫生工作滿意度總分較高”這一結果，提示相較于全科醫生整體，貴州省“5+3”定向全科醫生可能有特殊的職業需求，需要相應的激勵和支持，而職業滿意度水平直接影響全科醫生的離職意愿[1]。培養“5+3”定向全科醫生周期長、前期投入高，因此，探索影響“5+3”定向全科醫生職業滿意度的影響因素并采取相應措施予以改善，是減少服務期滿后離開基層、遏止基層衛生人才流失的重要議題。

3.2 不同婚姻狀況、單位地理位置、行政職務、工作量的調查對職業滿意度的影響

調查結果顯示，貴州省“5+3”定向全科醫生大多服務于鄉鎮地區，符合培養定向生服務于廣大基層群眾，尤其是農村地區群眾的初衷。調查結果提示，服務機構所處位置越偏遠的全科醫生職業滿意度越低，表明鄉鎮地區相對落后的基礎設施、教育資源、交通條件等仍是影響定向全科醫生職業滿意度的消極因素。有行政職務者職業滿意度更高，可能與有行政職務者更容易實現職業抱負、職業成就感更高有關[11]。另外，工作量為繁重和一般的調查對象職業滿意度較高，提示工作量過高或過低均存在滿意度下降情況。基層全科醫生不僅需要完成居民疾病的診療，還需兼顧公共衛生統計、健康檔案管理等工作，工作內容相對單調、繁雜[12]，需考慮適合的工作強度，減少職業倦怠對職業滿意度的影響。

3.3 激勵政策執行情況、收入、住培所學運用程度、患者認可程度、職業熱愛程度對職業滿意度的影響

本研究顯示，相關激勵政策執行情況和收入對調查對象的職業滿意度存在顯著影響。多個研究表明，收入是影響全科醫生職業滿意度的重要因素[13-15]。貴州省“5+3”定向全科醫生的收入集中于3000～4999元/月(89.1%)，低于2020年貴州省全口徑城鎮單位就業人員年平均收入(76,547元/年)[16]。“5+3”定向全科醫生培養周期長，低收入與高學歷、長住培經歷形成反差。為發展全科醫生隊伍，我國出臺多個重要文件來提升全科醫生的績效，在編制聘用、職稱晉升等予以傾斜，以吸引全科醫生留任基層。職業自評顯示，貴州“5+3”定向全科醫生對國家的激勵政策有較高的了解程度及認可程度〔(3.34±0.98)分〕，但對激勵政策執行程度評分低〔(1.70±0.77)分〕，現有激勵措施在落實及時性、工作量與報酬對等性等方面仍有待加強[17]。

住培所學是否得到運用對“5+3”定向全科醫生職業滿意度有顯著影響，這一因素是經歷住培的全科醫生所特有的，同時表明住培所學與基層所需可能存在一定程度的脫節[18]。目前全科住培以綜合三甲醫院科室輪轉為主[19]，疾病診療范圍及方式、職業體驗等與基層基礎設施落后、人員不足、管理制度不匹配的現狀形成差距。同時，在新型冠狀病毒疫情的大背景下，基層全科醫生守衛在疫情防控的第一道關卡，需要對基層全科醫生的公共衛生疾病防控能力加強培養[20]，并在住培內容中予以強化。另外，職業熱愛程度、患者認可程度對職業滿意度也存在影響。貴州省“5+3”定向全科醫生對職業熱愛程度較高〔(3.33±0.88)分〕，他們經歷5年全科本科學習及3年全科住培，能緊扣時代脈搏，志愿提升居民整體健康水平。然而既往全科醫生普遍存在學歷低、職稱低、知識結構老化等問題，致使群眾對全科醫療服務的質量和水平不信任[6]，仍需要在全科醫生隊伍建設、上下轉診推進、輿論宣傳等方面繼續加強，逐步改善群眾落后的就醫觀念，提升民眾對全科醫生的認可和支持。

4 建議

4.1 進一步落實激勵政策，提高全科醫生收入

推動全科醫生培養與使用激勵機制政策落實，才能改善全科醫生“招不來、下不去、留不住”的局面[21]。建議：①切實落實相關激勵政策，如國家文件[22]指出的“核定績效工資總量時向住培合格全科醫生傾斜”“基層內部績效工資分配可設立全科醫生津貼”，在績效分配上體現“5+3”全科醫生的學歷價值、職稱價值，要統籌平衡與當地縣區級公立醫院績效工資水平的關系。②繼續推進家庭醫生簽約服務工作，將簽約所得收益納入全科醫生績效補充，多勞多得。③對于在偏遠地區服務的全科醫生，需進一步給予政策激勵，落實艱苦邊遠地區津貼及鄉鎮工作補貼。2018年，貴州省發布《貴州省深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展實施方案》，提出對到鄉鎮衛生院工作的全科住培合格的本科生給予每人每月1500元的生活補助，以吸引全科人才留任鄉鎮；并于2021年發布《省衛生健康委等4部門關于抓緊切實落實鄉鎮衛生相關人員激勵政策的通知》，督促各級各部門落實鄉鎮全科醫生激勵政策。相關激勵政策落實后對全科醫生職業滿意度的影響有待進一步調研。④基層醫療機構需積極探索自身發展的道路，如流暢上下轉診通道、積極與上級醫院進行學術聯動，通過提高服務水平吸引群眾就診，提升效益；同時，可與社會力量合作辦醫，改善基層醫療資源及基礎設施短缺現狀[23]。

4.2 優化“5+3”定向全科醫生的培養與使用

全科住培學員面對基層醫療環境容易出現職業倦怠[24]。因此，在培養方面，定向生的培養應符合基層工作實際所需，應將全科住培與專科進一步區別開來，重視慢病、基礎疾病、公共衛生防控等診療能力的培養。對定向生在本科階段即可進行早臨床教育[25]，將定向生提前暴露于基層崗位環境，并延長住培階段基層輪轉時間[24]。另外，需加強全科人文教育，加強定向生對全科醫生職責的理解，認識國家發展全科醫學的長遠意義，加深職業熱愛。在使用方面，全科醫生不等于全能醫生，需合理設置全科醫生的工作強度，逐漸形成全科醫生與康復理療師、心理咨詢師等多角色團隊合作的全科診療模式。同時，需重視全科醫生的個人發展，培養“5+3”定向全科醫生的管理能力，在職務聘用上予以傾斜考量；重視定向全科醫生的畢業后繼續教育，滿足其繼續學歷深造、不斷提高自身業務水平的需求。

4.3 加強對居民的宣傳引導

良好的輿論宣傳能增加居民對全科醫生的信任，并能吸引更多優秀人才加入全科[26]。建議加強對分級診療、家庭醫生的正向宣傳，如通過媒體報道典型全科醫生事跡、表彰優秀全科醫生，社區可設立健康一條街、全科宣傳欄、開展家庭醫生講座等，以多種形式向居民傳遞分級診療觀念，引導居民選擇在家庭醫生、基層醫院首診，逐步扭轉以大醫院、專科醫生為主的就醫觀念。同時，多地的家庭醫生簽約服務推行仍流于形式，存在“簽而不約”的現象[27]，還需讓家庭醫生健康管理連接到居民，以良好的服務體驗贏得群眾信任。

綜上，貴州省“5+3”定向全科醫生職業滿意度整體處于中等水平，需從落實相關激勵政策、增加收入、優化培養與使用、加強宣傳等方面著手改善。“5+3”定向全科醫生培養周期長、投入高，是提升基層醫療水平的重要助力，需要持續的、更大范圍的調查其職業情況、職業滿意度，以提升基層全科醫生職業吸引力為突破口，建設高質量的基層全科醫療人才隊伍，為分級診療搭好基石。