基于內隱勝任力模型的全科醫生勝任力提升路徑研究

王培蕊，馬志強，李 釗

(江蘇大學管理學院，江蘇 鎮江 212000)

全科醫生是指為居民、家庭、社區提供連續和綜合的預防服務、健康維護、醫療照顧的醫生。21世紀初我國將勝任力引入到醫療衛生領域，2021年，國務院進一步明確要建立統一、規范的全科醫生培養制度并發布《關于建立全科醫生制度的指導意見》[1]，2021年6月北京市政府通過《北京市提升家庭醫生簽約服務質量與規模工作方案》。全科醫生勝任力與能力發展密不可分，全科醫生與專科醫生相比較，所要服務的對象更為廣泛，處于患病或是健康狀態的對象都可以享受服務，其治療理念著重以人為本，更加重視患者本身而非疾病。因此，全科醫生職業的特殊性要求全科醫生不僅要重視專業知識和技能的學習，還要求其具備管理、協調溝通、職業素養、職業動機等方面的內隱素質和能力，這些內隱素質能預測全科醫生提供高質量服務的可能性，從而強化我國的基層衛生服務建設。研究全科醫生內隱勝任力的結構和培養對策，對全科醫生能力和基礎醫療服務質量的提升有著重要的理論意義和現實啟發。現有文獻中對全科醫生勝任力的研究集中在勝任力整體模型的構建，對全科醫生內隱勝任力的內涵和維度的闡述較少，本研究擬就此進行初步探索，以期構建全科醫生內隱勝任力的關鍵指標模型，并探討相應的提高內隱勝任力的路徑。

1 相關文獻綜述

1.1 內隱勝任力

1973年，David·C·McClelland在《美國心理學家》發表文章《測量勝任力而非智力》(Testing for Competency Rather Than Intelligence)首次提出勝任力概念，并指出與工作績效或工作聯系的知識、技能、動機、特質等一系列淺層和深層的綜合能力的混合體即勝任力[2]。Hay Group 對勝任力的定義是：能夠將平均績效水平與高績效水平工作者區分開來的個人特質，包括個人動機、態度、知識、技能和行為等[3]。Spencer認為能夠明顯區分高績效水平工作者與一般績效水平工作者的是個體潛在特征[4]，勝任力特征是個人特質、自我形象、動機、價值觀念與行為技能。不同學者對勝任力提出了不同的定義，“外顯行為”觀點的代表是Richard[5]，他認為外顯行為是具體、易觀察的，勝任力是能保證個人勝任工作的外顯特征的集合。持“內隱行為”觀點的典型代表是Boyatzis[3]，他認為勝任力由淺至深分為技能、知識、社會角色、自我概念、特質和動機6個方面，基準性勝任特征包括技能和知識，鑒別性勝任特征是深層、持久并處于中心的部分勝任特征，包括社會角色、自我概念、特質和動機，是區分優秀者與普通者的關鍵因素。

對勝任力的理解，單從外顯角度或內隱角度都過于片面。外顯角度的勝任力直接與行為和結果相聯系，易測量但無法解釋導致行為的內在原因；內隱角度的勝任力能揭示個體長期行為和績效的內在動因，卻利于能區分勝任力各層次間的關系。因此，勝任力是一個綜合、豐富的結構，是外顯行為特征和內隱行為特征的綜合體，內隱特征能夠區分出優秀者和普通者的差別。由此可見，研究內隱勝任力對個體長期的行為導向更具有意義，能夠幫助人才的甄選和培養。

1.2 全科醫生內隱勝任力

目前對全科醫生內隱勝任力的研究十分有限，部分學者提出：關注和重視全科醫生內隱勝任力對提高社區基本醫療衛生工作的服務質量有著重要的意義，但關于全科醫生內隱勝任力的研究仍不夠系統。黃文靜等學者采用問卷調查法測量全科醫生的同理心能力，并探討其與性別、年齡、人格特質類型的關系，提出全科醫生人格以認真、宜人、穩定為主的觀點，其坦誠特質與同理關懷和情緒等同理心有關，并建議應結合文化差異、人格特質以及人際反應關系提升全科醫生的同理心能力[6]。龐建欣等學者認為良好的醫患溝通是患者信任的基礎，也是全科醫生順利開展社區醫療衛生工作的重要保障，并提出了增設醫患溝通課程、聯合應用多種培訓形式、加強醫患溝通能力考核等提升全科醫生醫患溝通能力的教育培訓建議[7]。程志遠等學者在對全科醫生的職業滿意度狀況和影響其滿意度的因素研究中顯示：以社會地位、工作成就感為代表的精神需求正逐漸受到重視，應提高全科醫生的自我認同感和社會認可度，以促進全科醫生的職業滿意度的提高[8]。王國文等學者在研究中發現：全科醫生職業認同和社會支持水平均不理想，社會支持是全科醫生職業認同的影響因素，應加大對全科醫生隊伍的社會支持力度，從而提高全科醫生的職業認同水平，保證全科醫生隊伍的穩定和全科醫生的工作積極性[9]。如表1所示，不少學者對全科醫生勝任力模型展開研究，從多個視角構建勝任力模型，其中在內隱維度方面，人文執業能力、人際交往能力、職業道德素質3個維度出現頻率較高，受到學者的關注和重視。近年來，以患者為中心的服務理念逐漸得到認可和推廣，在此背景下，對全科醫生的內隱素質包括動機、效能、道德、人文關懷等也提出了更高的要求。

表1 全科醫生內隱勝任力模型相關研究

2 理論分析與模型構建

2.1 素質模型理論分析

MC Clelland提出冰山素質模型，認為個體的素質可以分為海平面的冰山上部分和隱藏在冰山下的部分。冰山上部分包括知識和技能，特質、動機、社會角色和自我形象構成冰山下部分。經過長達20多年的研究，Spencer.L.M 和 Spencer.S.M 在1993年改進了冰山下部分，認為冰山下部分由特質、動機和自我概念3個部分組成，也稱為鑒別性勝任特征，而冰山上部分稱為基準性勝任特征，可以通過針對性培訓后天習得[19]。勝任特征代表的含義分為：①知識：代表某一特定領域的個體需要掌握的基本知識或常識；②技能：代表某一領域的個體必須掌握和具備的完成某項工作的技能或能力；③自我概念：即自我認知，是指個體對自己的判斷，包括對自己的態度、價值觀、個人形象的認識；④特質：個體對事情反應的方式、特征和傾向；⑤動機：指激發、鼓勵，指個人具備的能促使自己朝目標前進的內在驅動力。冰山下部分的素質要求與本文所探討的內隱勝任力高度吻合，選擇冰山模型作為全科醫生內隱勝任力模型構建的重要參考依據，在模型的層次和內容上都高度契合，有益于對全科醫生內隱勝任力的深入探索。

2.2 全科醫生內隱勝任力的維度提取

在文獻分析的基礎上，本文對37位全科醫生進行了行為事件訪談，訪談對象來自江蘇省鎮江市和湖南省郴州市的11家社區衛生服務中心，通過訪談法確定了全科醫生內隱勝任力的初始模型。了解他們的實際日常工作包括哪些模塊后，再通過深入交流挖掘全科醫生內隱勝任力的關鍵指標。選擇郴州作為調研地區是因為郴州市是積極響應國家推進醫療聯合體建設和發展號召的地區，并結合郴州實際提出了要關注和重視全科醫生的培養。選擇鎮江作為調研地區，既考慮到它的便利性，又因為鎮江作為“全國首批醫改試點城市”在社區基層醫療衛生服務發展和全科醫生培養上積累了一定經驗。

訪談過程中，除了大多數全科醫生提及到要具備一定的專業能力等外顯勝任力，幾乎所有的訪談對象都強調了與專科醫生相比較全科醫生職業的特殊性，其中，溝通能力、人文關懷、職業道德、耐心和細心這4個關鍵詞出現頻率最高。對此的解釋是全科醫生的診療主要面向社區居民的老年病、慢性病、常見病，這種長期性、周期性的治療對全科醫生的要求更多體現在內在素質上，包括如何更好地與患者溝通，如何引導居民健康的生活習慣，如何獲取患者的充分信任等，專科醫生關注的是病，而全科醫生需要關注人的整體。

基于冰山模型的基礎，綜合訪談結果，可以把全科醫生內隱勝任力理解成一個多維的結構，通過江蘇大學校圖書館和相關數據庫，以“全科醫生”“全科醫生素質”“隱性指標”“內隱勝任力”等為檢索關鍵詞，對中國知網、萬方、Science Direct等數據庫進行檢索，搜索與本研究相關的資料，同時通過國家衛健委網站了解相關政策，深入探析全科醫生勝任力的內隱維度，在結合相關文獻、政策，同時考慮全科醫生職業的特點，篩選并歸納出了全科醫生內隱勝任力的4個維度指標：工作動機、自我效能感、醫學人文關懷、醫學職業素養，見圖1。

圖1 全科醫生內隱勝任力維度圖

2.2.1 工作動機

全科醫生的工作動機指愿意高度投入工作的內在驅動力，決定了其愿意高質量工作的心理程度。工作動機是在自我決定理論的基礎上提出來的，自我決定理論指出個體工作的內部動機是基于工作本身有一定的吸引力，個體處于高自我決定的狀態，動機從內推動個人活動。全科醫生的工作過程是不斷與簽約居民密切接觸的過程，作為基層醫療組織中的一份子，其工作更多的是提供保健、康復、預防，與專科醫生相比較，工作的內容更趨流程化，具有反復性，積極的內在驅動能幫助全科醫生持續保持工作熱情。

2.2.2 自我效能感

全科醫生的自我效能感指個體對其完成工作任務、達到期望結果的信心及所持有的信念水平。全科醫生自我效能感是基于內隱理論而提出的，內隱理論核心觀點提出：影響人們思維方式和行為表現的關鍵是個體對自己和對周圍世界的看法，持固定觀點的人認為事物是不變的，持可變觀點的人則認為事物可隨個人努力和情境而變化，兩種截然相反的心理狀態將直接影響人的行為。全科醫生工作深入社區、面向全體簽約居民，在長期向簽約居民提供服務的過程中會遇到各種問題，大到咨詢最新醫療政策，小到詢問日常保健如何進行，因此，全科醫生除了具備崗位所必須的專業技能，還要保持良好的心態和信念，具備向簽約居民提供正確醫療服務的信念感不僅能促進全科醫生自身積極投入工作，還能幫助患者進行心理建設和心理輔導，促進雙方建立信任和諧的互動關系。

2.2.3 醫學人文關懷

人文關懷指關心個體需求、尊重個體差異，醫學人文關懷指醫生需要充分理解患者的處境和實際需求，從患者角度出發針對性地提出治療建議。簽約全科醫生的對象大多是患有慢性疾病、需長期保健或預防疾病的居民，對于這些居民來說，全科醫生并不是提供一次性服務，而是提供多次、反復的服務。在為居民提供就醫指導時，全科醫生應考慮其個人家庭、身體等多個因素提供適合的就醫建議。

2.2.4 醫學職業素養

職業素養是職業的內在規范和要求，反映在工作中的綜合表現，醫學職業素養是醫學界對從業者的職業素質要求。良好的職業素養是促進其進行自我監督、自我管理的重要推動力量，對全科醫生日常的工作行為起著潛移默化的指導作用，全科醫生在工作過程中不可避免會遇到與患者溝通不暢、工作狀態不佳等問題，處理不當會直接影響到工作的效率和效果，嚴重的甚至會導致不必要的醫患沖突，良好的職業道德素養會對全科醫生日常工作，尤其是遇到工作問題時的行為形成有效的規范和引導，以正確的價值觀導向指導工作中的一言一行。

2.3 全科醫生內隱勝任力指標探索

2.3.1 工作動機

參考Gagne M.的工作動機量表[20]，由于本文聚焦于內隱勝任力，所以剔除量表中的外部動機分量表，結合全科醫生的工作特點將自我成長動機下的指標歸納為5個：熱愛自己的職業、在工作中收獲積極情緒、實現自我成長、符合個人長遠規劃、成就導向的工作行為。這就要求他們對職業有著高度的熱愛，能夠收獲工作帶來的樂趣和成就，是否對自己所從事的工作感興趣將直接影響到全科醫生工作的積極性和主動性，是否能在工作上實現一定個人價值和社會價值決定了全科醫生愿意在工作中的投入比例，而工作結果只反映出他們做了什么和做了多少，并不能反映出是哪些因素影響了結果的產生，自我成長動機維度在一定程度上從職業熱愛、價值實現方面對導致結果的原因進行了解釋。見表2。

2.3.2 自我效能感

參考Scholz U.的一般自我效能感量表[21]，并在此維度下歸納出3個指標：認可自己的工作能力、愿意面對工作中遇到的問題、在面對工作挑戰時不產生恐懼感。對自身能力的認可是全科醫生開展工作的重要一步，認可自己的能力包括認可已有的能力和認可潛在的能力，面對工作中的突發情況，全科醫生應保持冷靜，具備一定的信念相信自己能夠解決相應問題，在與患者接觸過程中，醫生穩定樂觀的情緒狀態能有效向患者傳遞積極的暗示，促進雙方信任的實現。見表2。

2.3.3 醫學人文關懷

有不少學者在全科醫生勝任力模型構建中提出了醫學人文關懷，本文對醫學人文關懷的指標構建參考韓穎的研究[16]，剔除醫學法學能力、醫學經濟決策能力2個偏外顯勝任力的指標，綜合陸志敏提出的人文執業維度[17]，將醫學人文關懷歸納為4個指標：共情能力、保護患者隱私、有效溝通與患者溝通、堅持患者中心服務理念。全科醫生和患者之間應持續保持聯系、不定時的必要溝通，建立類似家人式的信任關系，大醫院就診時醫生與病人之間強目的性、直截了當、直達病因的溝通方式在社區醫療服務中并不一定能帶來相應的效果，社區醫院存有的病例檔案清楚記錄了病情，全科醫生的工作是要做到持續跟蹤患者身體狀況并及時給出建議，這就要求其與患者建立良好的人際關系，實現醫生主動追蹤、患者坦誠溝通的良好互動。見表2。

2.3.4 醫學職業素養

綜合韓穎提出的醫學職業素養指標[16]和陸志敏提出的職業態度與素養指標[17]，本文將醫學職業素養指標歸納為5點：遵守職業道德和行為倫理、正確的職業價值觀、主動完成醫學工作的積極性、醫學工作心理適應能力、批判性思維能力。在醫學領域，隨著醫學技術的不斷發展，重專業技術、輕人文素質的現象頻頻出現，當今社會對醫生的要求，尤其注重對醫生職業素養的要求。全科醫生的特殊性在于深入社區、要與患者保持長期溝通，因此，對全科醫生的高標準職業素養要求是合情合理的。首先，遵守基本的道德要求是全科醫生職業素養要求的前提；其次，要培養正確的職業價值觀，認識到其職業的本質是服務簽約居民，要設身處地為病人著想并提供真誠服務。全科醫生的工作與大醫院專科醫生存在一定的區別，專科醫生只需要按照上班時間接診預約病人，全科醫生在日常工作中需要更主動積極地與簽約居民聯系，了解其近期的身體狀況有無異常，而不是被動地等待患者上門。同時，對醫學工作的良好適應能力和面對問題的批判性思考能力也是成為一名合格的全科醫生必不可少的修煉。見表2。

表2 全科醫生內隱勝任力模型

3 全科醫生內隱勝任力提升路徑

3.1 增強自我認知，提高工作動力

工作動機是全科醫生內隱勝任力的核心維度，能直接影響個人行為和行動效果，屬于內在動力，全科醫生不僅要全方位認識和高度認可自己所從事的工作，了解自己所承擔的重要社會責任和所提供的關鍵社會價值，還要結合自身具體情況明確個人職業發展訴求和長期職業上升通道。在就業和擇業的過程中，成為一名全科醫生并不是退而求其次的選擇，甚至相較于專科醫生，全科醫生需具備更高的綜合能力，在分級診療和社區疾病防控中，全科醫生也起著不可替代的作用，對于其自身來說，提高對所從事職業的認可度是熱愛自身工作并全情投入工作的重要一步。在有一定長期和短期目標的基礎上，才能真正喚起內在的工作動機。針對全科醫生的自我認知特點，提出以下建議(見圖2)：

①全科醫生應提高自我認知，明確自己當前所屬的能力階段以及未來的期望目標，向行業內榜樣看齊，結合自身情況選擇性學習其在社區工作中的工作處理方式和突出行為，建立和培養對全科醫生職業的認同感和對工作團體的歸屬感。

②各級社區醫院應為全科醫生的績效考核制定明確的獎懲制度并嚴格執行，相關部門為全科醫生的職業發展提供明晰的職業上升通道。目標是行動的指南，規范化的書面文件在一定程度上能促使醫生更積極投入工作，激發工作熱情。全科醫生以提供專業服務而非專業技術為主，基層醫療衛生機構醫療服務的定價相對低而服務強度大，業務收入并不高，因此為促進全科醫生這一群體的蓬勃發展，相關機構可在允許的條件下提供適當的福利和政策傾斜。

③國家相關機構應適應社會發展變化出臺相關政策并同步更新。相較于國外，我國全科醫生的發展起步較晚，社會對全科醫生職業的認可和理解非常有限，不少全科醫生自身也認為其職業發展和社會地位比不上臨床醫生，因此國家應積極推廣全科醫學理念和普及全科診療活動，讓全科醫學概念走進千家萬戶，提高社會對全科醫生的認可度。

3.2 積極參與實踐，增強效能勝任力

自我效能感是全科醫生內隱勝任力的關鍵維度，效能勝任力作為一種內在的自我感覺，是感知層面的體現，受個人經歷、性格等多方面的因素影響。班杜拉提出：影響個體效能感的因素包括兩部分，分別是個體自身經驗和他人替代經驗，全科醫生的自我效能感體現在多方面，包括面對挑戰性工作時的自信從容、應對患者非常規問題的專業解答等，多參與各個實踐活動，就具備了不同場景下應對不同患者的問題處理經驗，在實踐學習中獲得的經驗能幫助全科醫生建設強大的心理素質，提高自我效能感。針對全科醫生增強勝任力的特點，提出以下建議(見圖2)：

①相關單位積極探索高質量的培訓進修途徑，盡可能多地為全科醫生走出社區學習、深入社區服務創造機會，鼓勵醫生多與不同區域、不同年齡、不同資歷的同仁們學習交流，在進一步提高專業能力的同時，開闊眼界、增長見識，增強自我效能感。

②全科醫生應積極參與各項專業技能比賽、職業考試，專業能力的提升會讓其在工作中具備良好的心理狀態，對自己工作能力的認可在工作上的表現即遇到突發問題不再恐懼、愿意迎接挑戰和變化。

3.3 提高服務意識，充分給予人文關懷

醫學人文關懷是全科醫生內隱勝任力的支持維度，簡而言之，人文關懷即關心人、愛護人、尊重人。在醫學領域，人文關懷的體現更加具體化、情景化，在提供醫療服務的過程中更加耐心，盡量簡化程序化工作為患者提供最便捷的服務，設身處地地為患者著想，了解不同人群在不同階段的醫療需求，尤其是針對中老年群體，關注常見老年疾病的日常保健，在與他們的交流過程中，既要提供專業的醫療服務，也要盡可能多地關心其老年生活、衣食起居，真誠傾聽空巢老人的內心想法，保護患者隱私，滿足與人交流的情感訴求。針對全科醫生的服務特點，對其提出以下建議(見圖2)：

①全科醫生需要深入社區走近居民生活，在與人交往的過程中熱情主動，在實際工作、日常生活中有意識地培養和提高個人的傾聽、表達、共情能力，積極營造醫生與患者之間親近、信任的氛圍，讓患者減少甚至消除防備心理，愿意清楚表達自己的實際病情癥狀和就醫需求。

②全科醫生應在工作之余積極學習心理學知識，掌握一定的心理疏導技術，主動向患者提供心理支持、進行適當心理干預，患者在就診時會出現不同程度的焦慮、煩躁、恐慌等問題，作為醫生有必要幫助其緩解負面情緒以達到精準診療的目的，全科醫生在工作中面對的患者基數大、病例種類繁多，必要的心理學知識儲備也能夠幫助調節自己在工作中的心態，不斷更新以患者為中心的服務理念。

3.4 多渠道滲透，提高醫學職業素養

醫學職業素養是全科醫生內隱勝任力的基礎維度，職業素養是勞動者對所從事工作的了解和適應能力的綜合體現，主要包括職業道德、職業思想、職業行為習慣3個部分。救死扶傷是醫生的天職，與其他職業相比較，醫生的職業特殊性在于承擔更大的社會責任，全科醫生是社區健康的守門人，在基層醫療衛生服務體系中起著關鍵的作用，長期的社區工作要求其對患者具有高度的同情心和責任感，提高醫學職業素養是全科醫生提升綜合素質的保障。針對這一特點，提出以下建議(見圖2)：

圖2 全科醫生內隱勝任力提升路徑

①醫學院校在培養階段應在培養計劃中加入職業素養相關課程，在教學中滲透職業生涯指導和思想道德修養與法律基礎，加強學生對醫學史、醫學誓言的理解，通過社區義診、健康宣教等實踐活動深化內在的職業素養，培養對職業、患者、社會的情感和責任感，樹立正確的三觀。

②全科醫生通過工作日志、周記等記錄自己在工作中存在的問題，尤其是非專業技術層面的精神倦怠、工作松弛、心理抗拒等工作態度層面的問題，及時進行自我剖析和反思，洞察階段性問題出現的原因并協調好工作、家庭、生活之間的關系，有利于穩定工作情緒的輸出和良好職業素養的形成。

③社區機構積極開展典型宣傳活動，宣傳先進醫務工作者的優良品質，通過挖掘、記錄身邊醫務人員的感人事跡，線上線下以圖片、文字、視頻的方式加以傳播，尤其在公共衛生突發事件中，典型宣傳會增進醫患雙方的理解和認同，患者認可全科醫生的同時也會增強全科醫生對自身的認同感，并以職業為榮，以身邊典型為榜樣，不斷修煉和提升職業素養。

4 結論與展望

本文通過文獻研究和訪談分析構建了全科醫生內隱勝任力模型，以構建的內隱勝任力模型為基礎提出了提升全科醫生內隱勝任力的4條路徑：增強自我認知、積極參與實踐、提高服務意識、多渠道滲透。研究突破了以往僅從全科醫生整體勝任力角度研究全科醫生能力提升的局限，針對性地從內隱勝任力的角度出發，構建全科醫生內隱勝任力模型并探索全科醫生能力提升路徑，但在研究過程中還存在很多不足之處。

一方面，本文未進行實證檢驗，在后續研究中可采用問卷調查等實證研究方法對研究結果進行檢驗，進一步探索全科醫生內隱勝任力對能力提升的影響機理；另一方面，目前能搜集到的關于全科醫生內隱勝任力的指標模型研究的權威文獻并不多，對于全科醫生內隱勝任力的指標探索仍有待補充和完善。