基于增長混合模型的全球煙草流行趨勢研究

段宇祺，王宗斌，周書鐸，梁志生，尹 慧，鄭志杰

(北京大學公共衛生學院全球衛生學系，北京 100191)

煙草流行是全球最大的公共衛生威脅之一，研究顯示，煙草使用是20多種非傳染性疾病的主要危險因素，每年導致約800萬人死亡，造成超過1萬億美元的直接與間接經濟損失[1]。面對煙草使用導致的巨大威脅，世界衛生組織先后于2003年與2008年推出了《世衛組織煙草控制框架公約》(以下簡稱“《公約》”)與MPOWER系列政策，旨在通過提供具有法律約束力的文書與基于證據的最佳實踐來指導各國的煙草控制行動[2，3]。然而，盡管各國在煙草控制行動與效果方面皆取得了長足進展，但差距仍然存在[4]。本研究以全球視角，刻畫了全球煙草流行負擔的整體變化，并根據煙草流行初始水平及發展趨勢的不同將所有國家劃分為不同的類別，為全球煙草流行負擔的變化及差異提供了整體圖景，進而為確定影響煙草流行的風險因素、完善全球煙草控制實踐、減少煙草流行危害提供了參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

國家/地區煙草流行數據來自世界衛生組織全球衛生觀察站[5]，該數據庫通過各個國家/地區特定人口的煙草流行調查及貝葉斯負二項式Meta回歸模型獲得，并基于世界衛生組織標準人口進行年齡標準化處理[6]。由于其高度的可靠性及可比性，已被廣泛地應用于科學研究[7，8]。以國家/地區為單位的15歲及以上人群當前煙草使用率被選定為本研究的響應變量。其中，當前煙草使用率是指調查時吸煙人群在全部人群中所占的百分比。最終，研究納入了2007年、2010年、2012年、2014年、2016年、2018年全球149個國家/地區的數據。

1.2 統計方法

增長混合模型(Growth Mixture Modeling，GMM)[9-11]被用于趨勢聚類分析，即將研究期間全球149個國家/地區劃分為具有不同煙草流行軌跡的潛在類別。具體模型如下：

(公式1)

(公式2)

(公式3)

研究中，依次增加潛在類別數目，并根據模型的擬合指標、類別概率及實際意義，確定體現煙草流行軌跡差異的最佳分類。其中，擬合指標包括赤池信息準則(AIC)、貝葉斯信息準則(BIC)、樣本校正的貝葉斯信息準則(aBIC)，較低的AIC、BIC、aBIC代表較佳的擬合；Lo-Mendell-Rubin似然比檢驗(LMR)、基于Bootstrap的似然比檢驗(BLRT)，顯著的P值表明該類別數的擬合優于上一個類別數；Entropy，其值≥0.80表明分類精確性較好[12]。參數估計采用穩健較大似然(MLR)估計，模型設定為增長因子方差變異跨類別等同模型[13]，所有統計分析和模型擬合均在Mplus 8.7中進行。

2 結果

2.1 全球煙草流行的整體趨勢

2007-2018年，全球149個國家/地區的煙草流行水平整體上呈下降趨勢，總煙草使用率的均值由26.85%下降到22.18%，不同國家/地區的煙草流行水平存在較大差異，各年份總煙草使用率的極差均約達50%以上，見表1。

表1 2007-2018年全球149個國家/地區煙草流行的描述性統計

2.2 不同國家/地區煙草流行趨勢的差異

使用增長混合模型識別國家/地區煙草流行趨勢的差異，最終根據煙草流行軌跡將149個國家/地區分為6個類別(見附錄A)。具體來看，線性增長模型的6個類別均具有顯著的截距因子及斜率因子，根據其反映的煙草流行初始水平-下降速度的相對大小，將6個類別依次定義為高流行-中高下降組(占比2.7%)、高流行-高下降組(占比2.0%)、中流行-低下降組(占比12.1%)、中流行-高下降組(占比8.7%)、中流行-中低下降組(占比40.9%)、低流行-中低下降組(占比33.5%)。其中，高流行組總煙草使用率在50%左右，絕對下降速度較快，約為每年0.75%或達1%，主要包括老撾、緬甸、智利以及部分太平洋島嶼國家/地區；中流行組總煙草使用率在30%左右，但變化趨勢差異較大，低下降組煙草流行水平保持相對穩定，主要包括巴爾干半島地區、印度尼西亞地區的大部分國家/地區；高下降組以約每年1%的絕對下降速度快速下降，主要包括印度半島地區、北美洲北部地區、南美洲南部地區的部分國家/地區；中低下降組以約每年0.4%的絕對下降速度平穩下降，主要涉及中、東亞地區、歐洲除巴爾干半島的大部分地區、北美洲南部地區及非洲北部地區；低流行組總煙草使用率在15%左右，下降速度約每年0.4%，主要涉及非洲大部分地區、南美洲北部地區及澳洲地區(見表2、見附錄B)。非線性增長模型的分類結果與線性增長模型類似，但總煙草使用率隨時間的變化速度呈現出逐漸放緩的趨勢。圖1直觀地展現了2007-2018年全球149個國家/地區煙草流行的6類發展軌跡。

附錄B 不同國家/地區的煙草流行趨勢類別

附錄A 煙草流行趨勢的增長混合模型的擬合指標

表2 煙草流行趨勢的增長混合模型的參數估計

圖1 不同類別國家/地區煙草流行趨勢圖

3 討論

《公約》與MPOWER政策推行10余年來，全球范圍內煙草控制行動顯著加強，個體煙草使用意愿普遍降低，全球煙草流行整體呈下降趨勢[14，15]。本研究著眼于全球煙草流行水平和趨勢的差異化描述和橫向比較，結果顯示，全球大多數國家/地區處于中、低流行水平并保持平穩下降；部分國家/地區由初始的中、高流行水平迅速下降，至2018年已達到低、中流行水平；但仍有部分中等流行水平國家/地區未展現出明顯的下降趨勢。

3.1 煙草控制政策的投入差異是導致煙草流行模式差異的根本原因

有關研究表明，煙草控制政策及行動的加強可有效改善煙草流行水平[16，17]，然而當前各個國家/地區對煙草控制政策的投入存在較大差異[5]，在根本上導致了煙草流行趨勢的差異。一方面，國家/地區的煙草流行負擔、衛生與社會發展水平決定了其對煙草控制的客觀需求[18]；另一方面，煙草控制政策的決策過程跨越多個層級、涉及多個部門、涵蓋多個環節，一套科學、協調且完備的決策體系是政府破除煙草業的干擾，將煙草控制需求轉化為有效的政策決議的基礎[19]。此外，國家/地區的執政黨風格以及社會文化傾向對這一過程也具有重要影響，如在英國，工黨執政是其由煙草控制政策落后者到領導者轉變的重要推手[20]；在埃及和伊朗，關于禁止吸煙的宗教宣言是早期煙草控制政策推行的直接動力[21]。

針對現狀，首先，應以新冠疫情帶來的健康理念轉變為契機，通過推動煙草相關的衛生經濟學研究，進一步加深對煙草危害的認知，以強化國家/地區進行煙草控制政策投入的政治意愿。其次，應完善各個國家/地區煙草控制政策的決策機制，提高政府的決策工作能力，削弱煙草業對決策過程的干擾，以強化煙草控制政策投入的體制機制效能。考慮到對經濟利益的考量是制約煙草控制政策投入的最大阻礙，各個國家/地區在有關政策決策體系的發展中應著力于剝離煙草生產管理部門的煙草控制職能及煙草相關企業的實質性參與，強調政府尤其是衛生部門在其中的絕對決策與管理權力。對于部分中低收入國家/地區，煙草業更易干擾其對煙草控制政策的理解，從而阻礙有關政策進入決策環節[19]。針對這些國家，國際社會應探索更加完善的煙草控制政策技術支持機制，并增加對其的實地技術指導與資源支持，以促進并協助其完成有關政策的本地化應用。

3.2 煙草控制政策的執行過程是決定煙草控制實際效果的關鍵環節

衛生政策有關研究表明，政策成就不足以減少疾病及其決定因素的流行，要將其轉化為理想的公共衛生成效，必須改善治理及執法過程，各個國家/地區在政策執行方面的巨大差異最終導致了煙草控制效果的差異。一方面，煙草制品具有經濟創收商品及健康危害產品的雙重性質，國家商業部門與衛生部門在煙草控制問題上具有相互對立的利益訴求，因此能否建立有效的跨部門合作機制是國家/地區能否解決煙草控制這一跨領域復雜問題的制度性核心。如新加坡通過健康促進委員會[22]、巴西通過建立世衛組織煙草控制框架公約國家執行委員會[23]，促進了多部門在煙草控制中共同努力，使得煙草流行狀況得到了較好的改善。另一方面，是否具有充足的人力、物力及財力支持是決定煙草控制政策具體執行程度的資源基礎。以英國為例，過去10年其用于反煙草大眾媒體運動及提供戒煙幫助的公共衛生預算大幅削減，限制了其煙草控制成就的持續發展[24，25]。而在中國，如何解決執法人員數量及質量低下的雙重問題是其破除煙草控制行動困境的痛點與難點[26]。

對此，應構建以衛生部門為主導，財政部門、市場監督部門、工業和信息化部門等共同參與的多部門煙草控制機制，促進各部門間以煙草控制為核心的資源整合與協作互動，明確不同部門和各個層級間的職責、權限、角色和關系定位，以實現對煙草生產、流通、消費等各個環節的全流程管理與監督。另外，應強化煙草控制人才投入及培養，建設一支具有全球視野及本土實踐能力的國家煙草控制隊伍。針對煙草控制專項預算與資金不足的問題，可通過加大政府專項預算、促進煙草稅的轉移利用、尋求官方發展援助支持等多途徑豐富煙草控制資金來源，并通過設立煙草控制基金進行資金的統一管理。其中，煙草稅的轉移利用是通過增加對煙草制品的稅收并將其轉移到煙草控制行動中，從而將解決與煙草相關的健康、經濟和社會危害的成本負擔從政府轉移到煙草行業。

本研究創新地將增長混合模型應用于全球煙草流行趨勢的描述中，但仍具有以下幾個局限。首先，受數據收集的限制，難以獲得全球所有國家/地區煙草流行水平的完整數據，部分數據代表性有待考察，但本研究仍在一定程度上代表了當前全球煙草控制的進程。其次，由于樣本量較少，增長混合模型易受數據分布等因素的影響而高估或低估實際存在的潛類別數目，但本研究已結合統計指標和實際意義最大程度地確保了保留潛類別個數的正確性，研究結果具有參考意義。最后，本研究是一項描述性研究，僅對煙草流行影響因素進行了方向性的探討，未來亟需進一步研究以精準識別影響煙草控制效果的關鍵環節及其中的促進與阻礙因素，為完善全球煙草控制政策、制定具有針對性及成本效益的政策實施策略提供建議。

4 結論

《公約》與MPOWER政策推行10余年來，全球煙草流行整體呈下降趨勢，但不同國家/地區煙草流行水平與趨勢仍存在較大差異。煙草控制政策的投入強度與執行效力可能是導致此種差異的主要原因，未來應從提升政治意愿、優化決策機制、完善組織架構、增強資源保障等維度對煙草控制行動進行系統提升。