我國不同類型養老機構運營現狀、問題及對策分析

魚小蘭，何佳潔

(寧夏醫科大學，寧夏 銀川 750004)

在人口老齡化大背景下，養老成為我國政府和社會關注的焦點。單一的家庭養老已經無法滿足老年人養老的需求，構建多元化的社會養老服務體系迫在眉睫[1]。現階段我國基本形成了以居家養老為基礎，社區養老為依托，機構養老為支撐的養老服務體系。由于家庭養老功能的弱化以及社區養老未全面普及，機構養老的補充保障作用尤為重要。伴隨著老齡化加劇、多元化、個性化的養老需求逐漸凸顯，養老機構的發展面臨著巨大的挑戰。本文系統梳理了我國公辦民營、民建民營、公建民營養老機構運營的現狀以及存在的問題，并提出針對性建議。

1 相關概念的界定

1.1 養老機構

養老機構是指為老年人提供飲食起居、清潔衛生、康復護理、精神慰藉和文體娛樂活動等綜合性服務的機構[2]，可以是獨立的法人機構，也可以是附屬醫療機構、企事業單位、社會團體或組織、綜合性社會福利機構的一個部門或者分支機構。養老機構包括敬老院、福利院、養老院、老年公寓、護老院、護養院、護理院等。

1.2 養老機構的主要類型及特點

按養老機構的所有權性質進行劃分，可分為公辦公營、公建民營、民辦民營3種類型。不同類型養老機構保障對象、提供服務、資金籌集等方面具有差異性，見表1。

表1 3種類型養老機構服務對象、服務內容等比較

1.2.1 公辦公營養老機構

公辦公營養老機構是由當地政府全額撥款投資建設并負責運營和管理的養老機構。主要接受政府供養保障對象，其中包括“三無人員”“五保戶”等經濟困難型老人。該類型的養老機構是我國老年社會福利事業的“最后一道防線”，起到托底保障的基本職能[3]。

1.2.2 公建民營養老機構

公建民營養老機構作為一種新興的運營模式，是由政府出資提供服務設施，以競爭性談判、公開招標等方式，將新建養老機構的運營管理權、運營權以承包、租賃、委托運營等形式轉給社會組織或民間組織，為其提供專業化養老服務的運營模式[4]。見圖1。

圖1 公建民營養老機構運營模式

1.2.3 民辦民營養老機構

民辦民營養老機構是指由社會力量投資興辦，機構所有權和運營權都歸私人所有即具有獨立的法人資格，是以自籌資金、自主經營、自負盈虧的方式運營的養老機構[5]。

綜上所述，不管是公辦公營、公建民營還是民建民營養老機構的界定，實則是如何理順政府與市場之間的關系，如何促進政府與市場協調發展的問題。如果按照政府出資比例，可以將這3類養老機構劃分為：完全公益型、公益與市場混合型、完全市場型。其中公辦公營、民建民營養老機構受制于主體性質的單一性，分別位于完全公益型和完全市場型的兩端，而各級政府所倡導的養老機構公建民營，打破了政府或市場壟斷提供養老服務的格局，通過所有權、運營權的分離，有效實現了政府、市場、社會力量的有機整合。見圖2。

圖2 3類養老機構中政府與市場之間的關系

2 我國3類養老機構的運營現狀及問題

2.1 公建民營養老機構

2.1.1 現狀

我國自2013年啟動養老服務機構公建民營的改革試點以來，各省市鼓勵和支持社會力量參與養老服務，公辦養老服務機構的運營狀況、服務效率和質量得到了明顯的提升[6]。在此模式下，政府負責“重資產”建設，而社會力量則以“輕資產”形式參與市場競爭[7]，從而實現經濟效益、社會效益和環境效益的雙贏。

截至2015上半年，全國實行公建民營改革試點的養老機構大約已有120余家[8]，主要分布在北京、上海、浙江、江蘇、福建等地區，西部地區一片空白。直到2016年，寧夏老年人服務中心等4家納入到全國第二批公建民營改革試點單位，填補了這項空白。各地對于養老機構公建民營中社會主體的進入的方式多種多樣，大體上分為委托、租賃、承包3種方式。例如天津、上海、廣西地區以委托運營為主；廣東以租賃運營為主；北京、山東以委托、租賃、聯合運營等方式為主。為防止國有資產流失以及維護市場公平、公正性原則，地方政府按照實際情況收取一定的設施使用費。如北京市規定每年收取不低于國有固定資產投資的2%，寧夏規定每年按照固定資產投資額的1%為上限收取，同時雙方每次簽署的運營合同期限不超過10年，其中前3年可免收國有資產有償使用費用[9]。公建民營養老機構雖然由社會力量運營，但所有權仍屬于國家，因此該模式的養老機構具有社會福利性，起著托底保障的職能。因此政策規定公建民營養老機構優先接收該地區的高齡、失能等特殊困難群體，并按照合同為政府保障對象科學劃定床位比例。如北京市劃定不低于總床位的20%接收基本養老服務保障對象，貴州省則要求政府運營養老床位占養老床位總數的比例不超過40%。

2.1.2 存在的問題

公建民營養老機構具有強烈的營利趨向，容易偏離公益性定位。政府擁有公建民營養老機構的所有權，有保障失能、困難、高齡等特殊老年群體的基本職責，具有一定的社會福利性質。但現實中，部分公建民營養老機構完全按照市場法則決定入住對象，過度“市場化”“產業化”[10]，經濟條件較差的弱勢老年群體被排斥在公建養老機構之外，而經濟條件好的老人占據了有限的福利性的公共養老資源[11]，形成一種“逆向福利”。政府只重視如何引入社會力量，卻忽視了對運營管理過程的監管，這為社會運營主體尤其是企業提供了可乘之機。在利益的驅使下，為降低運營成本及風險，在不公開違背相關政策的情況下，會將失能老年以及困難群體排斥在外。或將公建民營養老機構定位高端，收取較高的可能費用，向高收入、健康老年人提供服務，成為“富人俱樂部”，從而弱化了公辦養老機構的公益性，偏離了公益定位。

2.2 公辦公營養老機構

2.2.1 現狀

公辦公營養老機構是在計劃經濟時期供養城鎮中三無老人的社會福利院[12]，起著社會“托底保障職能”[13]，承擔著“三無”和貧困老人的托管任務。新中國成立后，我國公辦養老機構分為兩部分，農村為敬老院、集中供養五保戶，城市為社會福利院，供養城市的三無老人[14]，保障其基本生活。自改革開放以后，公辦公營養老機構的職能開始從發揮當初的救濟功能轉向發揮福利性功能，并向社會開放，開始接收社會上自費入住養老的老年人，這時的服務水平和質量有了明顯的提高。近年來，公辦養老機構在基礎設施、服務水平和質量等多方面都有了較大的改善，也不再是單純的基本生活照料，以提供養老、護理、康復等綜合服務。

2.2.2 存在的問題

①基礎配套設施不完善，智能化設施缺乏。根據《養老機構設施設備基本配置規范》，不管是新建還是改造的養老機構，都需要為老年人提供安全和便捷的適老化環境。其中，供老年人居住和活動空間的建筑應當設置無障礙電梯以及智能化養老服務系統。但現實中公辦公營養老機構的基礎設施老舊，改造升級滯后，難以滿足現代化的養老服務需求。早期修建的公辦公營養老機構受到當時資金以及技術的影響，尚未建設與養老服務功能相匹配的養老輔助設施。同時醫療保障設施無法滿足現代化養老服務需求，養老機構的護理模式尚未與互聯網深度融合，硬件設施智慧化程度低。

②管理體制僵化、機構運行效率低下。公辦公營養老機構管理體制僵化具體主要表現在養老服務資源浪費、服務內容單一、專業化管理水平不足等方面[15]。相對公辦公營養老機構來說，主要的運營資金大多來源于政府財政撥款，在經濟和組織上依賴于政府包辦，其經營理念陳舊和服務質量、服務效率意識淡薄，致使市場競爭力不足。因公辦公營養老機構的管理和運營主要是由政府主管部門以及相關部門負責，通常管理者身兼多職，既是管理者也是服務者。同時重大事項由政府部門相關部門直接決定，對政府的依賴性強，在這種管理體制下，公辦公營養老機構的靈活性較差和發展動力不足，運行效率低下。

③專業化護理人員匱乏。目前，我國大多數公辦公營養老機構存在專業護理人員匱乏、文化程度低、年齡偏大等問題。例如徐曉霞通過對深圳羅湖區公辦公營養老機構進行實證調查，發現該機構行政管理人員偏多，其中從事養老護理崗位與專業技術崗位人員僅占6%，而其中有67.9%的護理人員超過45歲，且有66%是初中以下學歷[16]。其他學者也得出同樣的結論，如李靜對鄭州市公辦養老機構進行了研究，同樣存在護理人員匱乏、年齡和性別不合理、服務人員專業化水平低的狀況[17]。分析其原因，對于大多數學歷較高的年輕人并不愿意從事養老服務工作，在養老護理人員稀缺的情況下，降低招聘要求，導致招聘到的護理人員大多數只具有初中以下學歷的未接受過專業化的養老護理培訓和專業指導的農村進城務工人員。

2.3 民辦民營養老機構

2.3.1 現狀

社會力量參與養老服務被視為解決人口老齡化問題的重要舉措[18]，國家給予民辦養老機構政策上鼓勵和支持，提出降低社會資本準入門檻，全面放開養老服務市場，并鼓勵社會力量通過股份制、PPP等模式整合改造閑置社會資源發展養老服務。民辦養老機構的出現彌補了政府和市場在養老領域的不足[19]，已經成為養老機構的主要力量，尤其是在城市養老機構中，民辦養老機構占據了半壁江山[20]。某學者通過調查對浙江省民辦養老機構發現，民辦養老機構占比達到了44.5%[21]。

2.3.2 存在的問題

民辦民營養老機構功能定位不足，入住率低。民辦養老機構可緩解現階段我國養老保障的壓力，為老年人提供基本生活照料和護理服務，也為老年人提供了參與社會活動的機會。但相比予公辦養老機構，“入住率低”成為阻礙民辦養老機構發展的主要問題[22]。加之對自身發展定位不清，無法滿足老年人多樣化、個性化養老服務需求，大部分民辦養老機構在服務內容方面千篇一律，缺乏優勢及特色服務，同時將其功能定位于為老年人提供基本的生活照料，導致大多數民辦養老機構的床位空置率高。有學者通過對福州民辦養老機構進行實證調查發現，私營機構入住率不足40%，床位空置率高達60%[23]。山東省養老機構床位空置率超過50%[24]。

3 對策及建議

3.1 規范公辦公營養老機構的用人制度，優化人員配置

隨著社會發展水平的不斷提升，老年人群對養老服務的高質量照護需求不斷攀升，養老機構的管理和服務工作的專業化程度，應隨行業的發展不斷加深。首先，提升從業人員素質，推進養老服務業人才隊伍建設，則需要建立一套規范、標準、統一的用人制度，選撥更多專業人才，勝任崗位需求。同時根據單位服務特點和范圍，配備相應的管理人員、專業技術人員、護理人員和其它服務人員。定期對員工進行崗前培訓，更新人員的知識儲備，建立綜合性的員工考核制度。

3.2 完善公辦公營養老機構的基礎設施建設

政府積極推進老舊養老機構的基礎設施升級改造，增強設施的安全性、便利性和無障礙性，強制性要求公辦養老機構加裝電梯和防滑設施，完善必需的配套設施。同時要完善養老機構醫療保健設施，在突發危機情況，可以及時就醫。因大多數老年人患有高血壓、心腦血管疾病、骨關節病、糖尿病等慢性病，政府要加強與醫療機構的合作，實行“醫養結合”的養老模式，降低老年人風險的發生。同時由于長者的大部分傷害是由跌倒、滑倒所引起的，因此要進一步提升基礎設施的智慧化水平，升級室內設施打造智能化起居室，利用智能化信息平臺，實現遠程交流、精準定位、一鍵報警呼叫等功能，預防風險的發生。

3.3 強化政府對公建民營養老機構的監督及管理

公建民營養老機構雖然由社會力量參與經營，但政府承擔建設投資責任，屬于公共產品，具有社會福利性質。在公建民營養老機構的運營中，政府優先保證福利責任的履行，確保公建民營養老機構的可持續發展，要使其兼具公益性和商業性，應把公益性放在首位，不能顛覆了養老機構的公益性質。一方面，降低“三無”老人、低收入老人、經濟困難老人的入住費用；另一方面可以給予運營主體優惠政策，降低運營成本。與此同時，為使確保公建民營養老機構的福利性有效發揮，政府要發揮監督主體的作用，既要重視社會力量的引入，也要重視對運營管理過程的監督，摒棄甩包袱的心態。政府需要制定完善的機構運營退出機制，定期對委托經營單位進行定期考察，并聘請專業的評估團體定期對公建民營養老機構服務效果進行考核，對管理質量差且經營管理不規范的運營方，政府有權更改機構的管理運營權，以確保運營方的工作質量和服務水平。

3.4 加大對民建民營養老機構的宣傳力度

老年人入住情況以及入住的意愿可以直觀反映出民辦養老機構運營狀況的好壞，入住率越高表示機構運營情況越好。大多數老年人對民辦養老機構知曉率較低，對其了解來自于身邊的朋友，并且對該類養老機構的信任度低，致使對民辦養老機構的入住意愿不高。如何提高民辦養老機構的入住率，一方面應該注重和加大對機構的宣傳力度，著力打造養老機構的品牌文化，提升機構的美譽度和知名度；另一方面在加強宣傳的同時，也要注重提高服務質量，滿足老年人多樣化需求，提升入住老人的滿意度，從而提高老年人入住率。

3.5 精準定位機構功能，促進各類養老機構的融合發展

各類養老機構需要通過科學的市場調研和預測，準確定位機構功能，開發和提供各種符合社會需要的服務內容和具有機構特色的服務。各類養老機構可以根據服務對象的不同，從而提供不同層次需要的養老服務。按照服務層次，將各類養老機構進行分類，建立高、中、低層次不同的養老機構體系。如民辦民營養老機構以追求利益為主，其服務的對象是高收入老年人，應提供高水平、高層次的高端養老服務。公辦公營養老機構具有一定的社會福利性，主要的服務對象是城市特困老人、五保戶等貧困群體，因此所提供的服務是最低層次的保障基本生活的服務。公建民營養老機構福利性與營利性相結合，服務對象主要為中等收入的老年群體，所提供的服務在滿足基本生活照料的前提下，也要滿足老年人的精神娛樂等其他服務。不同養老機構應該準確把握自己的功能定位，提供更加符合老年人需要的服務，促進各類養老機構的協同發展。

4 結語

新時代的養老服務體系建設應立足于長者服務需求，堅持政府主導、社會參與、市場導向的原則，整合多方資源。對此養老服務既不能完全市場化、也不能完全依靠政府。養老機構的發展應適度引入市場機制，通過改革創新養老機構的管理機制、運行機制，盤活公辦養老機構存量，促進公辦公營、公建民營、民建民營等多元化經營模式的發展，從而提升資源的利用率以及養老服務質量。