當代公立醫院面臨的機遇、挑戰及對策探析

姚冰洋，陳清江

(新鄉醫學院醫學人文學院，河南 新鄉 453003)

2021年6月，國務院辦公廳印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號)，明確了公立醫院高質量發展的目標、方向、舉措等，提出了新體系、新趨勢、新效能、新動力、新文化、堅持和加強黨對公立醫院的全面領導6個方面的“規定動作”，為新階段公立醫院改革發展繪制了藍圖。因此，在新的時代背景下，如何實現公立醫院從量的積累轉向質的提升、如何兼顧“外強體魄與內塑靈魂”的關系，成為一個重要的現實課題。

1 當代公立醫院所面臨的發展機遇

公立醫院是我國醫療服務體系的構成主體，也是人民群眾身心健康的重要保障。公立醫院改革涉及面廣、社會影響大，需要統籌兼顧、協同推進。當前公立醫院改革已進入機遇期，不僅有新醫改的政策助推，還有醫療信息化的技術機遇和人口老齡化的市場機遇[1]。

1.1 新醫改持續深入推進為公立醫院改革提供政策機遇

新醫改是推動我國醫藥衛生體系高質量發展的重要指南，也是滿足群眾日益增長的多樣化衛生服務需求的有力舉措。新醫改從多個方面、多個角度對我國醫藥衛生體制的發展改革方向作出了謀篇布局，公立醫院改革是其中最核心和最具挑戰性的領域之一。伴隨著近年來新醫改的持續深入推進，公立醫院的改革發展方向日漸明晰。2021年6月國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》明確指出，要進一步推廣三明醫改經驗，以公立醫院綜合改革為切入點，統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革；要積極推動優質醫療資源的擴容和區域的均衡布局，推進醫療聯合體建設，持續提高縣級醫院的綜合能力；要強化基層公共衛生體系，提升重大公共衛生應急和防控能力，建立健全重大疫情救治體系；要逐步構建中國特色優質高效的整合型醫療衛生服務體系。顯然，一系列具體的改革政策從頂層設計上為公立醫院改革提供了指導思想和基本思路，彌補了公立醫院發展方向與政策供給上的短板，也留給各地方公立醫院改革充足的自由空間，為公立醫院改革提供了更多政策紅利。

1.2 醫療信息化為公立醫院發展提供技術機遇

在醫智融合的新時代，以信息技術、媒體技術、數字技術為主導的新興科學技術，將在醫療場景的供給與需求側發揮顯著作用，深刻改變傳統的醫療服務手段與模式。比如，公立醫院可借助人工智能技術、遠程診療技術、電子病例等，實現基礎服務、診斷設備、運營管理、應急防控等領域的智慧發展，打造以患者為中心的公立醫院服務新模式，構建信息化、智能化的公立醫院衛生服務體系。顯然，醫療信息化能夠全方位賦能公立醫院區域醫療，推進公立醫院數字化轉型，使公立醫院將互聯網醫療、數字醫療等從理論概念變為現實實踐[2]。根據國家衛生健康委辦公廳2021年3月下發的《關于2019年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析有關情況的通報》(以下簡稱為《通報》)顯示，2019年全國三級公立醫院中參與電子病歷應用水平分級評價的有1874家，較2018年增加了110家，比例高達99.36%，創歷史新高[3]。這為提高公立醫院醫療信息化發展創造了堅強有利條件。

1.3 人口老齡化為公立醫院發展提供市場機遇

當前我國老年人口總量持續上升，老年群體的慢性病診療及康復護理需求明顯增加。在這樣的時代背景下，作為現有醫療機構體系的重要力量，公立醫院擁有優質衛生資源與良好政策環境，能夠以較低的社會成本，解決老年人多層次、多元化的醫療衛生需求。此外，在人口老齡化程度不斷加重的客觀環境下，公立醫院發展將大有可為、大有作為，有望成為向老年人群體提供醫康養一體化綜合服務的最佳市場選擇。顯然，人口老齡化為公立醫院提供了巨大的市場空間，有助于公立醫院朝著普惠型、公益型、高質量的方向轉型發展[4]。

2 當代公立醫院所面臨的現實挑戰

雖然醫改政策、醫療信息化和人口老齡化等為公立醫院改革提供了良好的發展機遇，但是公立醫院在發展中也面臨許多現實挑戰，如公立醫院運行機制不靈活，新醫改政策沖擊公立醫院營收，醫院之間競爭日漸明顯等。

2.1 公立醫院運行機制不靈活

人事薪酬制度與內部組織管理制度的不科學、不完善，是當代公立醫院運行中需要解決的現實問題。就內部組織管理制度而言，部分公立醫院仍舊延續中心化的管理模式、科層制的組織模式，繁多的管理層次、條塊分割的組織架構，使得公立醫院內部官僚氣味濃厚，形成“好事搶著干、難事沒人干”的不良風氣。就人事薪酬制度而言，部分公立醫院實行藥品、化驗、檢查與收入相掛鉤的績效考核體系，使得內部醫生人員的薪酬水平高低不一，無法合理拉開收入差距，容易加劇內部醫護人員的矛盾。

2.2 新醫改沖擊公立醫院營收

從近些年來的新醫改實踐看，解決人民群眾看病難、看病貴的現實問題，治理公立醫院粗放式增收模式，著力推動把以治病為中心轉變為以人民健康為中心等，既是新醫改的初衷，也是今后一段時期的鮮明指向。然而，新醫改中所涉及到的醫保支付方式改革、取消藥品耗材加成等意見措施，也在一定程度上影響了公立醫院的營收，對公立醫院的運營管理能力提出了更高要求。根據《通報》顯示，2019年，295家醫院醫療盈余率(即收支結余)為負的三級公立醫院中，部分醫院的人員經費占比超過40%。39.04%的醫院資產負債率大于50%，在化解公立醫院符合規定的長期債務的同時，完善落實公立醫院補償機制、調整收支結構、加強運營管理的任務仍然艱巨[3]，從而應促使公立醫院提質、增效、降耗，進一步優化收入結構。

2.3 醫院之間的競爭日漸明顯

加速布局社會辦醫、鼓勵社會資本進入醫療市場等是新醫改優化我國醫療服務體系建設的重要方向。民營醫院如雨后春筍般的發展，給公立醫院發展帶來了一定挑戰，特別是基礎設施落后、服務能力不足的一級、二級醫院，往往面臨諸多生存壓力。此外，由于大型公立醫院往往擁有先進的醫療器械、優質的醫療服務以及優秀的醫務團隊，給中小醫院帶來較大壓力，常常出現大醫院人滿為患、小醫院門庭冷落的兩極分化現象。除此以外，一級、二級公立醫院人才流失也是影響其可持續發展的重要問題，醫師多點執業、大醫院更加豐厚的福利薪酬、先進的硬件設備等現實因素，使得一級、二級公立醫院人才外流現象與日俱增[5]。

3 當代公立醫院改革發展的應對之策

從總體上看，當代公立醫院面臨新醫改持續深入推進、醫療信息化、人口老齡化等發展機遇，也面臨運行機制不靈活、營收水平下滑、醫院間競爭加劇等現實挑戰。為此，公立醫院應當揚長避短、趨利避害，積極推動運行機制優化和運營模式改革，提高公立醫院服務患者、服務社會的能力。

3.1 優化公立醫院管理和運行機制

首先，加快合作共建的內部組織管理制度創新。要積極探索醫管分工合治的管理模式與基于學科構建下的扁平化管理結構，理順醫護人員與管理人員之間的關系，推行黨委領導下的院長負責制與大部制改革[6]。其次，要深化公立醫院薪酬制度改革。要深入貫徹《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》等新醫改政策，以薪酬考核評價機制、薪酬激勵約束機制為出發點，以以崗定薪、責薪相適為基本原則，引進諸如協議工資薪酬制度、項目工資薪酬制度等體現崗位職責的醫護人員薪酬制度，將醫護人員的患者滿意度、服務質量等指標納入薪酬考核體系；同時也要在避免平均主義的前提下，縮小各科室各部門醫護人員之間的收入差距。此外，應當加快推動醫共體建設，建立以重點醫院為龍頭、社區醫院、鄉鎮衛生院等共同參與的醫療共同體。要圍繞醫療資源貫通、醫療體系通融等，推動醫療服務價格、醫保支付方式、醫護人員管理等改革，促進不同類型公立醫院的協同發展。

3.2 提高公立醫院的醫護人員素質

提高醫護人員的專業素質和職業技能等是公立醫院改革的重要內容，也是建設以人民健康為中心的公立醫院的客觀要求。首先，要做好醫護人員的人才引進工作。人才是公立醫院高質量發展的第一因素，所以公立醫院要轉變醫護人員引進理念，破除傳統的重論文、重從業年限、重學位的人才引進觀念，樹立重能力、重素質的醫護人才觀；要圍繞醫院人才隊伍建設需求，實現先試工、后面試的人才引進模式，運用考試、考察、考核等多種方法，做好高層次醫護人員引進工作[7]。其次，要做好醫護人員的再教育培訓工作。堅持德才兼備的培育觀，做好醫護人員的能力與素養培訓工作，通過組織醫護人員外出學習、專家講座、區域醫護人員職業交流、互聯網學習、傳幫帶等多重方式，促使醫護人員自覺踐行規范診療、風情氣正、愛崗敬業的醫德規范，遵守醫學倫理道德，掌握高水平、專業化的職業技能。

3.3 提高公立醫院的醫療技術水平

首先，要做好公立醫院的硬件設施建設。推進公立醫院病房、藥房、診室、手術室等空間環境的現代化建設，按照發展需求更新公立醫院的醫療器械、打造數字化手術室、數字化病房等數字化醫療空間，強化各科室醫護人員的醫療技術建設，推進公立醫院數字化轉型進程，讓患者享受環境優雅、技術一流的公立醫院服務[8]。其次，要做好公立醫院的軟件設施建設。要推進大數據、人工智能等數字技術在公立醫院醫服務中的應用，打造諸如在線診斷系統、手機終端數字化服務平臺、醫療云桌面、CAS計算機輔助手術系統、心電圖人工智能分析系統等，用科技打造智慧公立醫院。此外，公立醫院要將醫療技術能力建設作為轉型發展的著力點，不僅要改善醫療設備、硬件設施等，還應提高醫護人員的專業水平，努力引進專業技術過硬、醫療經驗豐富的優秀醫護人才，加大對醫護人員的專業技能訓練，提高醫護人員的醫療和服務能力。

3.4 構建全生命周期健康服務體系

在新的醫療服務場景下，人們的醫療服務需求發生了明顯的變化，由過去單一的治療疾病轉化為身體全面健康，也就是針對健康的潛在影響因素進行整體、系統的干預，而不是傳統意義上的“腳疼醫腳、頭疼醫疼”的“治標”方法。這從時間與空間上對公立醫院作出了新的要求，迫切需要公立醫院從治療實踐上構建全生命周期的健康服務體系，這是提高公立醫院競爭力的有效途徑，也是一級、二級公立醫院在激烈的市場競爭中立于不敗之地的法寶。首先，要實行醫生負責制。運用計算機網絡技術與醫院管理體系，促使病人與醫師形成特定階段的全生命周期負責關系，即一個病人由看診、治療以及后期療養，都由對應的醫師負責。其次，要打造整合式醫療服務。

深入研究疾病發生原理，構建以疾病為中心、整合治療為特點的全生命周期治療體系與團隊，保障患者的全面健康。

在新醫改政策下公立醫院面臨諸多發展機遇和現實挑戰，這些不僅僅源于政府的改革政策方面，還有醫療信息化、人口老齡化、群眾對醫療服務質量要求越來越高等方面。所以，公立醫院不僅要順應新醫改的政策方向，還要順應醫療信息化、人口老齡化等發展方向，加強醫院管理制度、醫療服務體系和醫療服務能力等建設，不斷提高公立醫院的整體水平。