基于GM分析鄉鎮衛生院醫療服務利用率的影響因素

齊小靜

摘 要：利用GM模型和2013—2018年全國宏觀數據，分別從鄉村人口數、鄉村人均收入、鄉村衛生服務供給等方面選取指標，分析我國鄉鎮衛生院醫療服務利用率的影響因素。結果發現，在醫療服務供給方面農村衛生院醫護人員的配備尤為重要;鄉鎮衛生院的床位數和鄉鎮衛生院數在總影響因素中排位次序比較靠前，影響較大;鄉村人口數、鄉村醫生和衛生員數對鄉鎮衛生院醫療服務利用率有一定影響;農村人均收入的變化對鄉鎮衛生院診療人次總體影響不大。

關鍵詞：醫療服務利用率;GM分析;鄉鎮衛生院

中圖分類號：R197 ? ? ? ?文獻標志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2022）18-0079-03

引言

鄉鎮衛生院是基層衛生服務機構的重要組成部分，亦是健康服務體系中的薄弱環節，加強基層衛生人才隊伍建設，提升基層衛生人員的醫療服務能力與水平是緩解數億農民看病難看病貴的基礎環節。自2009年新醫改提出以后，進一步明確了鄉鎮衛生院的功能定位，即實現農村居民小病不出鄉，常見病、多發病綜合診療等服務。新一輪的醫療服務體制改革正在進行，實施分級診療制度，積極推進醫療體醫共體等具體促進醫療資源的下沉同時，更需要進一步明確提升基層醫療服務能力。在提升鄉鎮衛生院醫療服務利用方面，確定各影響因素的關鍵程度，是提升鄉鎮衛生院醫療服務能力的參照。本文就鄉鎮衛生院醫療服務供給方面選出若干指標進行測度，以確定其影響程度排序，進而為基層醫療服務工作提供參考。

一、文獻回顧

鄉鎮衛生院醫療服務利用率的影響因素復雜，本文對近年來的研究成果進行了梳理，總結出以下幾個方面的影響因素。

在人才隊伍建設方面，鄉鎮衛生院人員年齡結構明顯偏大，學歷以大專及以下為主，高素質人才尤為缺乏[1]，且基層人才管理體制相對落后，對職工人文關懷不足，忽視了其內在潛力與積極性、能動性[2]。由于鄉鎮衛生院醫療技術和醫療設備相對落后，病源少，導致鄉村地區全科醫生的價值體現度相對不足，且鄉村全科醫生在工作條件、個人待遇、職業前景和生活環境等方面都面臨著諸多現實問題，這些問題極大地降低了鄉村地區對全科醫生的職業吸引力[3]。在政府財政傾斜方面，新醫改之后政府加強了基層醫療機構衛生建設，但對于資源比較薄弱的農村地區，政府財政支持的傾斜程度仍然不夠。有研究者指出，政府在大幅度增加基層投入的背景下，西部地區鄉鎮衛生院整體效率有所提高，但全國范圍內鄉鎮衛生院技術效率參差不齊，部分省市鄉鎮衛生院資源投入冗余與產能不足的局面并存。這說明單純依靠資源數量增加，并不是促進鄉鎮衛生院發展的正確路徑[4]。在患者分診分流工作中，患者對分級診療制度認識不足，短時間內對基層機構的刻板印象難以改變，加之上下級醫療機構之間缺乏信息交流平臺，導致鄉鎮衛生院整體利用率較低[5]。在衛生服務開展方面，現行制度對鄉鎮衛生院開展業務的限制，使其現有醫療業務開展范圍較小，導致鄉鎮衛生院的人力資源、技術資源和設備資源等不能充分利用[6]。隨著人民生活水平的不斷提高以及出行越來越便利，居民更愿意選擇去縣級及以上醫院就醫，這進一步影響了鄉鎮衛生院的發展[7]。

綜上所述，學界研究發現影響鄉鎮衛生院醫療服務利用率的主要因素集中在基層人才隊伍的建設、政府財政支持、基層醫療設備構建、醫療服務開展權限及人們的傾向性選擇等方面。對于多種影響因素的關鍵程度尚未進行測量與排序，本文就鄉鎮衛生院醫療服務供給方面選出若干指標進行測度，以確定其影響程度排序，進而為基層醫療服務工作提供參考意見。

二、基于灰色關聯的實證分析

（一）灰色關聯分析模型

1.灰色關聯公理與灰色關聯度。本研究將鄉鎮衛生院診療人次的時間序列作為表征系統特征行為序列，記為x0∶x0=（x0（k）|k=1，2，…，n）;設xi為系統因素序列，定義其序號k上的觀測數據xi=（xi（k）|K=1，2，…，n;i=1，2，…，n）為相關因素序列。

2.灰色絕對關聯度。灰色絕對關聯度體現折線x0與x1的相似程度，與兩個序列的幾何形狀有關，其幾何形狀越相似，灰色絕對關聯度越大。灰色絕對關聯度為：

3.灰色相對關聯度。灰色相對關聯度是序列x0與xi的相對于起始點的變化速率之間聯系的表征，反映了x0與xi相對于始點的變化速率的接近程度，x0與xi的變化速率越接近，灰色相對關聯度越大，反之就越小。灰色相對關聯度記為rij。

4.灰色綜合關聯度。灰色綜合關聯度是一個可以較為全面的表征序列間關系是否緊密的數量指標，即可以反映序列x0與xi之間的相似程度，又可以體現X0與xi對于始點的變化速率的接近程度。一般取z=0.5，灰色綜合關聯度？滓=z*？著0i+（1-z）rij。

三、指標說明及實證分析

《中國統計年鑒》數據中選取2013—2018年鄉鎮衛生院診療人次X0（億人次）數據序列。另外，本文主要選取了8個指標作為影響因素分析，主要包括鄉村人口數X1（萬人次）、農村人均收入X2（元）、鄉鎮衛生院數X3（個）、農村醫生和衛生員數X4（人）、農村千人口衛生技術人員X5（人）、農村千人口職業醫師（X6）、農村千人口注冊護士（X7）、鄉鎮衛生院床位尾數X8（萬張）等可直接觀測到的數據。具體數據如表1所示，由表1可知，農村人口數量流失率總體高于鄉鎮衛生院及農村醫生和衛生員數量的減少速率。

以下為鄉鎮衛生院醫療服務利用率影響因素的灰色關聯度實證分析。

（一）灰色關聯度

建立參考數列和比較數列。2013—2018年鄉鎮衛生院診療人次為參考序列X0=（X0（k）|k=1，2，…，n）;鄉村人口數、農村人均收入、鄉鎮衛生院數、農村醫生和衛生員數、農村千人口衛生技術人員、農村千人口職業醫師、農村千人口注冊護士、鄉鎮衛生院床位尾數為比較數列Xi=（Xi（k）|k=1，2，…，n;i=1，2，…，n）。

對數據進行初值化處理，得出2013—2018年醫療保險基金支出原始指標數據的初值象;再次求差異信息空間，得出序列差的最大值和最小值分別為0.4419和0.0000。

根據指標的關聯系數計算出2013—2018年間鄉鎮衛生院醫療服務利用率影響因素的灰色關聯度，如表2所示。

（二）灰色關聯度對比

同樣根據灰色絕對關聯度、灰色相對關聯度及灰色綜合關聯度的公式，得出各影響因素與鄉鎮衛生院醫療服務利用率的關聯序數排序。

由表3可知，在灰色絕對關聯度中，各影響因素的關聯系數從高到低依次是農村千人口衛生技術人員、農村千人口注冊護士、農村千人口執業醫師、鄉鎮衛生院床位位數、鄉鎮衛生院數、農村人均收入、鄉村人口數、鄉村醫生和衛生員數。

在灰色相對關聯度中，各影響因素的關聯系數從高到低依次是鄉鎮衛生院床位數、鄉鎮衛生院數、農村千人口執業醫師數、農村千人口衛生技術人員、鄉村人口數、農村人均收入、農村千人口注冊護士、鄉村醫生和衛生院數。

在綜合關聯度中，農村千人口衛生技術人員數對醫療服務的利用率影響最大;其次是農村千人口注冊護士數和執業醫師數影響較大;鄉鎮衛生院的床位數和鄉鎮衛生院數對醫療服務利用率的影響在不同的灰度計算中排位不一，但總體排位次序比較靠前，影響較大;鄉村人口數、鄉村醫生和衛生員數對鄉鎮衛生院醫療服務利用率有一定影響;農村人均收入總體對鄉鎮衛生院診療人次影響排名比較靠后。

結語

在基層醫療服務過程中，鄉鎮衛生院床位數對衛生院醫療服務利用率的影響度總體高于鄉鎮衛生院數，表明在加強基層建設過程中，增加床位數是提升醫療服務利用率的關鍵，床位數應適度匹配鄉鎮衛生院輻射的服務人口數，進一步調整床位與服務范圍內服務對象需求結構。衛生技術人員是醫療機構中所有醫護人員的統稱，農村千人口衛生技術人員數對鄉鎮衛生院醫療服務的利用率影響最大，表明基層衛生院整體醫療衛生人才隊伍的建設是影響基層醫療服務利用的重要因素。在衛生技術人員中，農村千人口注冊護士數對醫療服務利用率的影響總體高于農村千人口執業醫師數，與現在鄉鎮衛生院專業護士人員緊缺現狀吻合。目前注冊護士多集中于選擇市縣級醫院就業，且存在如不能就業于縣市級醫院則會選擇轉行的現象。究其原因，在于鄉鎮衛生院崗位吸引力低，主要表現在收入上，人員收入待遇明顯地與上級醫院存在差距，且職稱晉升難度大，職業發展空間有限。鄉鎮衛生院是直接為鄉村居民提供醫療服務的主要機構，因此鄉鎮衛生院的醫護人員隊伍數量的多少、人員素質的高低和醫護人員分布的均衡性，對農村基本醫療能否得到滿足有著重要影響，也直接關系到農民的身心健康和鄉村醫療事業的發展。故應當完善基層衛生人員人才引進與培養機制，提高基層衛生院人員績效工資水平，提升人才勞動價值，為人才提供生活保障，進而吸引人才、留住人才，提高基層醫護人員配置比例，加強基層醫療衛生體系建設。

參考文獻：

[1] ?牟燕，劉巖，吳敏，何有琴.鄉鎮衛生院人才隊伍建設存在的問題及對策研究[J].中國衛生事業管理，2020，（2）：114-117+156.

[2] ?韋譯婷，閔曉陽，朱平華，等.我國城鄉醫療衛生資源配置問題的探討及對策[J].衛生軟科學，2019，（4）：53-56.

[3] ?張嵐，李源，雷宏博，朱俊勇，董衛國.中國鄉村地區全科醫生服務現狀[J].醫學教育研究與實踐，2019，（5）.

[4] ?李貴敏，孫曉杰.我國城鄉基層醫療機構衛生資源配置變化趨勢分析[J].衛生軟科學，2020，（11）：20-25.

[5] ?陳愛云.新醫改后29個省市鄉鎮衛生院服務效率DEA分析[J].中國初級衛生保健，2019，（10）：26-28.

[6] ?姚冰洋，呂暉，陳清江，陳堯琦，牛軍偉.健康扶貧視域下的貧困地區鄉鎮衛生院服務能力調查研究[J].中國農村衛生事業管理，2020，（3）：186-189.

[7] ?錢靜，徐恒秋，鄧光偉，等.新醫改背景下安徽省鄉鎮衛生院運行分析[J].中國衛生政策研究，2014，（8）：42-45.