檢驗門診的未來發展之路

鄧 昆，程歆琦，劉靳波

1.重慶醫科大學附屬第三醫院檢驗科，重慶 401120；2.北京協和醫院檢驗科，北京 100005；3.西南醫科大學附屬醫院醫學檢驗部，四川瀘州 646000

臨床檢驗診斷學是臨床醫學一級學科下重要的二級學科，檢驗醫學也是連接臨床醫學與基礎醫學的重要橋梁[1]。隨著醫療技術的發展和患者服務需求的增長，檢驗醫學工作者的職業導向逐步由過去的以標本為中心、以獲取檢測結果為目的轉向以患者為中心、以提升疾病診療獲益為目的。鑒于此，國內各大型綜合性醫院相繼開設檢驗門診以提升為患者服務的品質與范圍，檢驗醫師也在其中發揮著越來越重要的作用[2]。檢驗門診的開設不僅為檢驗醫學的發展帶來新的機遇，同樣也帶來了巨大的挑戰。本期主持人邀請國內多位醫學實驗室管理者、檢驗醫學專家對檢驗門診未來發展的相關問題進行了深度剖析，以期為廣大同行提供參考。

1 開設檢驗門診的背景及需求是什么？

程歆琦：首先，從大背景來看，國家政策支持檢驗門診的設立。《醫療機構檢查檢驗結果互認管理辦法》于2022年3月1日開始實施，其中第二十條提到，有條件的醫療機構可以開設檢查檢驗門診，由醫學影像和放射治療專業或醫學檢驗、病理專業執業醫師出診，獨立提供疾病診斷報告服務[3]。

檢驗門診開設的需求主要體現在3個方面。檢驗門診的開設有助于協助檢測其他醫院沒有辦法開展的檢驗項目，如自身免疫性疾病相關的自身抗體和其他指標(抗核抗體譜、自身免疫性肝炎抗體譜、IgG亞類等)，感染相關[結核分枝桿菌T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)、真菌D實驗、隱球菌抗原、TORCH等]，電泳相關(血紅蛋白電泳、腦脊液寡克隆區帶分析、尿蛋白電泳、血清免疫固定電泳等)，激素相關(類固醇激素譜、AMH、血/尿兒茶酚胺代謝產物、腎素、醛固酮等)，分子診斷(各種病原體核酸檢測、疾病診斷和個體化治療相關的基因檢測等)，出凝血相關(各種凝血因子、易栓癥篩查等)檢測。在每個地區，規模較大醫院的檢驗項目可能很全，但很多醫院的檢驗項目并非那么全面，因此可以通過檢驗門診來實現檢驗項目的互補。

隨著檢驗醫學的發展，針對某一指標，不同檢測方法或不同檢測系統之間的可比性和一致性可能不是很理想，因此，有一些項目需要做不同方法之間的比對來進行確認，如對于自身免疫性疾病診斷和治療監測非常重要的自身抗體檢測，以及對早孕或備孕人群非常重要的TORCH項目。自身抗體或者TORCH的檢測方法主要包括間接免疫熒光法、酶聯免疫吸附試驗、免疫印跡法、化學發光法，不同的檢測方法之間可比性相對較差，且一個醫院內部針對同一個檢測項目通常僅采用一種檢測方法或一個檢測系統，因此，部分患者可能到某一個醫院做了相關檢測項目之后，可能還需要到另外的醫院換一個方法做同樣的檢測項目。在這種情況下，可以通過檢驗門診來幫助患者進行幾個不同醫院的結果比對。

同時，檢驗門診可以滿足部分長期需要復查的患者定期復查檢驗項目的需求。例如，腫瘤患者化療或放療中需要定期復查血常規及肝、腎功能等，隨訪過程中需要定期復查腫瘤標志物等；自身免疫性疾病患者需要定期復查血常規、補體、紅細胞沉降率、自身抗體等；糖尿病患者需要定期復查血糖、糖化血紅蛋白、尿微量清蛋白等；口服華法林的患者需要定期復查國際標準化比率(INR)；甲狀腺功能亢進(甲亢)或甲狀腺功能減退(甲減)的患者需要定期復查甲狀腺相關激素；降脂治療的患者定期復查血脂及肝、腎功能等。

另外，我國目前正在積極推進疾病診斷相關分組(DRG)付費的實施，因此首診時，可能無法像以前一樣，把所有相關的檢查都開具出來，這個時候就需要根據一些初步的實驗室結果來判斷患者是不是可以終止檢查，或還需要進一步追加一些其他的檢測，而檢驗門診就可以承擔類似追加醫囑的工作。由此可見，檢驗門診的開設對患者非常有益，不僅可以減少患者的就醫流程和時間，提高患者檢查意愿，提高復查患者的復檢率，也可以協助患者早發現、早控制、早治療；另外，對醫院而言，檢驗門診的開設可以提高醫院內門診就診效率，增加社會面檢驗醫師的接受度。

實際上，無論是從需求還是政策層面來看，對于檢驗門診的開設都是支持的。同時，三甲醫院或者各個地區最好或規模最大的醫院是有開設檢驗門診的需求和能力的。

2 開設檢驗門診的意義和必要性在于什么？

鄧昆：目前，國家大力推行整合醫療模式、中心制醫療模式等新醫療理念[4]，其中有一個共同特征是致力于為患者提供連續、無縫的醫療服務。檢驗門診的設立正是引入了這種新醫療理念，從以患者為中心的角度出發，為患者提供諸如檢驗項目選擇、慢病長期檢驗醫囑的執行、檢驗結果互認、復雜檢驗報告解讀、特殊檢驗樣本的獲取等更專業的服務，為患者在臨床醫學和檢驗醫學之間架起一座充分溝通的橋梁，確保醫療質量與安全，提升患者的就醫體驗。這既是醫院服務水平不斷提升的重要標志，也是提升整體醫療服務效率的重要工具。因此，檢驗門診的發展在未來應該是非常有必要的，也是非常有前景的。

3 醫院開設檢驗門診需要提前做好哪些準備？可能存在哪些風險，遇到哪些問題呢？可以如何去規避和面對？

劉靳波：開設檢驗門診的風險主要有幾個方面。第一類是檢驗門診的技術資質風險。首先，醫院需專門設立檢驗門診的區域和標識，以及設定檢驗門診線上或現場掛號窗口。同時，檢驗門診可利用醫院信息系統對檢驗結果進行分類呈現，如檢驗結果解釋、質量跟蹤等，以便患者或臨床醫生更清晰地查看。其次，需確認檢驗門診醫師的人員資質問題，對于不具備執業醫師資格證的檢驗醫師或病理檢驗醫師，需要醫院醫務部或管理部門對其相關資質進行確認備案。

在實際工作中，部分檢驗門診的患者可能有開藥或做特殊檢查(如CT或核磁共振)等額外的需求，醫院醫務部或管理部門應提前對檢驗門診醫師的資質和職責范圍進行設定和確認。目前，醫保控費嚴格，檢驗門診的項目申請需符合醫保規定，面對患者的要求，檢驗醫師應確認檢驗項目的合規性，做好患者溝通工作。

規避相關風險與醫院的管理息息相關，從對檢驗醫師的培養到對檢驗醫師職責和資質的確定，均需要醫院管理部門提前做好規劃。

4 檢驗門診的服務范圍有哪些？

程歆琦：檢驗門診的服務范圍主要有4大類。(1)委托檢驗：協助檢測其他醫院無法開展的檢驗項目，需要做不同方法比對的檢驗項目。(2)患者定期復查：長期需要復查的患者定期復查特定的檢驗項目。(3)追加醫囑服務：生化檢查結果中球蛋白升高時，追加血清蛋白電泳；血清蛋白電泳中發現M蛋白時，追加免疫固定電泳；微生物培養陽性時，追加藥敏試驗；促甲狀腺激素(TSH)異常時，追加游離甲狀腺素(FT4)和游離三碘甲腺原氨酸(FT3)等。(4)檢驗咨詢服務：臨床科研咨詢，檢驗結果咨詢(不符合邏輯的檢驗結果、檢驗干擾確認排除方法、特殊結果的進一步檢驗建議如抗Xa)，分析前咨詢，遺傳咨詢，微生物藥物敏感性等。

追加醫囑服務和檢驗咨詢服務在檢驗門診具有潛在的發展前景。此外，一些疾病的診斷路徑也非常需要這種反饋實驗或者追加醫囑。特別是隨著DRG付費的實施，在首診時，醫生不再開具包括很多檢驗項目的套餐或者組合，而追加醫囑則可以根據初步的檢驗結果追加有助于疾病診斷的檢驗項目。

檢驗門診還可以提供檢驗咨詢服務。比如部分患者可能對檢驗結果有很多疑問，而檢驗門診所提供的檢驗咨詢服務可以給予患者一些專業的解讀和建議。檢驗門診也可以為醫生或者科研人員提供科研問題的咨詢，如分析前流程或動物實驗等。

北京協和醫院針對檢驗門診也進行了一些流程優化，如開通檢驗門診的線上咨詢和線上診療，可以直接解答患者的一些問題。檢驗門診為一些醫院準備了紙質申請，紙質申請中包含很多必要的信息，如標本的采集時間、患者的診斷、醫生聯系方式、標本類型，以及特殊標本接收時間等，以應對不同醫院信息系統之間可能存在的壁壘。

5 開設檢驗門診對推動區域檢驗結果互認是否有幫助？

鄧昆：檢驗門診對檢驗結果互認的深入推進是有非常大幫助的。目前，在川渝地區，檢驗結果互認的檢驗項目大概有16項，而國際上一些大的醫學檢驗中心已經能提供超過4 000項的檢驗項目，相比之下，我國的檢驗醫學項目的發展和持續推進檢驗結果的互認還任重道遠。

因此，隨著檢驗項目種類越來越多，檢測方法及其改良方法也越來越很多，不同檢測靶標、相同檢測靶標的不同檢測位點、不同的檢測方法及不同溯源體系之間都可能存在檢驗結果的差異，而這些差異可能對參考區間設定特別是具有診斷意義的cut-off值的影響非常大，對疾病的正確診斷存在不可預測的風險。特別是隨著基因測序、質譜檢測等組學技術的發展，現在的檢驗結果報告變得越來越復雜。傳統的檢驗結果是簡單的具體數據，而基于組學的檢驗結果則需要對數據進行綜合處理與解讀[5]。例如，宏基因組的檢測報告，最后的檢測結論不能單純以宏基因組檢測出的病原微生物核酸Reads數來判定，還需要在定植菌、致病菌及耐藥的基因組等問題上進行權衡和區分，這些檢測結果的具體解讀都離不開檢驗醫師的參與。這導致臨床醫生可能很難掌握或熟悉這些檢測項目背后所包含的影響因素、風險點和臨床意義解讀。因此，針對某些臨床不確定的，或是難以進行綜合評估的檢驗結果，患者可能需要尋求更專業的咨詢來決定檢驗結果的互認方式和互認程度，而檢驗門診就可以滿足患者甚至臨床醫生這樣的需求。特別是針對一些高價值的復雜檢測項目，比如基因檢測項目，其檢測影響因素多、結果應用復雜，檢測的費用非常高，患者若拿著檢驗結果報告到另外一家醫院咨詢，醫生通常不愿輕易要求患者復檢，但又不能簡單地去互認，這時候就顯示出專業的檢驗門診在正確指導檢驗結果互認中的重要性。

當前在很多沒有開設檢驗門診的醫院中，已經存在這樣的需求，臨床醫生可能會讓患者拿著報告單到檢驗科做進一步咨詢，請檢驗科醫生對結果可能存在的問題進行更專業、更詳細的解答，或對下一步的檢測方案與診療方案進行建議。因此，我認為檢驗門診的規范化設立對深入推進檢驗結果的互認是有很大幫助的。

6 隨著檢驗行業檢測儀器的迭代和即時檢驗(POCT)技術的飛速發展，對于部分檢驗項目，是否能做到“愿檢盡檢”？

程歆琦：目前，隨著POCT技術的飛速發展，像血糖、尿酸、血脂等都可以通過POCT技術進行自測，且由于新型冠狀病毒肺炎疫情，一些患者可以根據自己的情況自費購買POCT的儀器或試劑盒進行自測，這在一定程度上是屬于“愿檢盡檢、應檢盡檢”的范疇。但在醫院的檢測，更多的是基于適應證來判斷患者是否需要進行該項檢測，如果沒有相應的適應證，則認為不需要進行相應的檢查。這不僅是出于醫保方面的考慮，同時也是出于衛生經濟學的考量。

7 開設檢驗門診是否可能存在潛在的利益沖突？是否有好的建議來規避這些利益沖突？如何更好地促進檢驗科與臨床的交流？

劉靳波：如果把檢驗門診醫師崗位放在一個服務者的角度，利益沖突是完全可以避免的。首先，檢驗門診的定位是對臨床醫生工作進行補充，解決臨床醫生無法解決的問題，包括患者對檢驗項目額外的需求、檢驗質量或結果解釋等。

檢驗門診開設是為了方便患者，促進醫院門診的高效運行以及展現檢驗專業的服務能力。臨床科室門診號源有限，臨床醫生更希望在有限的時間內，接診相對“高質量”的患者，解決更多的疑難雜癥，而針對那些僅需要開具檢查項目申請單或僅咨詢檢驗結果的患者，檢驗門診可以很好地為臨床科室分擔這一部分工作。

因此，與臨床科室良好的溝通和圍繞臨床及患者服務是檢驗門診規避利益沖突的有效方式，而檢驗門診的設立不僅可以節省臨床醫生的時間，也可以有效節省患者等待的時間，提高就診效率。

8 檢驗門診出診醫師需要具備什么資質，以及需要哪些能力？

程歆琦：首先，檢驗門診出診醫師應具有執業醫師資格，注冊地點為出診醫院，執業類別為病理檢驗專業的醫師。第二，檢驗門診出診醫師應該做到專業精進，懂得檢驗原理，分析前和分析中的影響因素，檢驗結果解讀中的影響因素等。第三，檢驗門診出診醫師需參加專科臨床查房，了解疾病的病理生理機制。

檢驗醫師不僅需要具備標本處理能力，掌握檢驗技術原理、檢驗分析中影響因素，具有臨床溝通、報告結果解讀、異常結果判斷等能力，同時還需要具備執業醫師資質、臨床診療能力、患者病情評估能力。此外，檢驗門診對于檢驗醫師的專業能力提出了更高的要求，不僅要求他們熟練掌握檢驗醫學的知識，對于臨床醫學各專科的知識也必須有一定涉獵和儲備。

檢驗醫師需掌握檢驗各環節可能對結果產生影響的因素，其中包括檢驗項目的臨床特異性或臨床敏感性及生理性的影響因素；分析前影響因素，如患者準備(飲食、運動、情緒)，標本采集、保存過程中可能存在的影響因素；測定問題(儀器故障、試劑質量)及質量管理(室內質控、室間質評)；檢驗方法的局限性，如目前技術手段難以解決的異嗜性抗體、藥物等干擾問題。

檢驗結果異常時往往不只提示某一特定專科或者特定系統的疾病，因此，針對專科醫生可能難以精準把握的情況，檢驗醫師必須熟知檢驗項目的方法和臨床意義，能夠跳出學科劃分的局限性，綜合地解讀檢驗報告，為患者提供更為豐富、更為全面的信息。

對于檢驗醫師來講，掌握檢驗全流程(分析前、分析中、分析后)是非常重要的，標本前處理、窗口工作、夜班、常規檢測、報告審核每一環節的工作都是很好的鋪墊和積累。

針對檢驗醫師的培養，北京協和醫院近年來開始招收檢驗專業的臨床博士后，由檢驗科與臨床各個科室聯合培養，以檢驗醫師的輪轉為主，但是同時還有自己的亞專業，如感染科、兒科、遺傳等。而像美國病理醫師的培訓，前2～3年基本都在檢驗科，且每年的培訓均圍繞室內質控、性能驗證、檢測原理等，當完成并通過檢驗科培訓后，繼續參與到臨床科室分析前或檢驗報告解讀等的培訓中。

由此看出，開設檢驗門診有助于為檢驗醫師提供新的職業規劃，但檢驗門診對于檢驗醫師的要求非常高，因此應注重豐富檢驗醫師的培訓課程，加強院內專科醫生和檢驗醫師的溝通。對檢驗醫師的培養，并非一朝一夕就能完成，而是需要經過一定時間及一系列系統完善的培訓。

9 檢驗門診對檢驗工作者帶來了哪些機遇？又提出了哪些新的挑戰？檢驗門診對檢驗醫師職業規劃和發展會帶來哪些影響？

鄧昆：檢驗門診對檢驗工作者帶來的最大機遇是為檢驗工作者提供了一個能夠直接與患者面對面的平臺，給予檢驗工作者去感受作為醫生對患者進行關懷的機會及體驗。同時，對于已經取得了職業醫師執照的醫師們來說，也是一個新的從業選擇。

檢驗門診對檢驗工作者提出了巨大的挑戰，一方面是觀念的挑戰，從以“標本為中心”到“以患者為中心”的觀念轉變，從重視“檢驗中質量控制”到更加重視包括了正確采樣與正確結果解讀的“全程質量控制”的轉變。另一方面是知識體系的挑戰，如果說檢驗醫學的考試通常是“選擇題”和“計算題”，那么但臨床執業醫師的考核通常是基于患者病史、癥狀體征、檢測檢查結果的“分析題”，因此需要檢驗工作者將知識體系從“一棵樹”向“整個森林”轉變，要學會“Data to Information to Insight”的整體思維過程，從檢驗結果數據看到背后患者實際病情的變化，找出診斷的真相。做到這兩方面對于每一位檢驗工作者來說都是一個挑戰。

目前，我國檢驗醫學人才培養體系可能對檢驗技師從事檢驗門診的崗位不太支持，但從長遠來看，每個檢驗工作者應該認真思考自己真正想要為患者的健康承擔什么樣的角色或發揮什么樣的作用，這才是最重要的，也是能夠突破一切束縛的原生動力。雖然目前檢驗門診在全國的發展還處于初期階段，但我相信有北京協和醫院等醫院的牽頭引領，加之我們重醫附三院等各大醫院的不斷摸索，檢驗門診一定能成功探索出一條符合國家醫改預期目標、滿足人民群眾高質量就醫、推動醫院持續健康發展之路。