凝血功能指標結合腫瘤標志物在肺癌臨床分期中的應用研究*

張利改，吳 宇，陳 鳴，何 遠

陸軍軍醫大學第一附屬醫院檢驗科，重慶 400038

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，《全球癌癥報告》顯示[1]，肺癌是位于全球癌癥新發病例第二位，死亡病例第一位的惡性腫瘤。肺癌起病隱匿，療效不好，預后不佳。早發現、早診斷、早治療是提高患者生存率的有效手段。癌胚抗原(CEA)、細胞角蛋白19片段抗原(CYFRA21-1)和神經元特異性烯醇化酶(NSE)是肺癌檢測常用的生物學指標，在腫瘤的篩查、診斷、療效觀察和預后評估方面，均有著重要的臨床作用[2]。但單一腫瘤標志物靈敏度和特異度均不高，需要聯合檢測來提高診斷效能[3]。

惡性腫瘤和血栓形成關系密切[4]。越來越多的研究顯示，惡性腫瘤的首發跡象是凝血功能異常，90%以上的腫瘤患者存在凝血異常，處于高凝狀態有利于腫瘤的進一步發展[5-6]。靜脈血栓栓塞癥是癌癥患者非癌癥死亡的第二位的原因[7]，在肺癌患者中發病率較高[8]。凝血功能指標纖維蛋白原(FIB)和血小板計數(PLT)與腫瘤轉移密切相關，是預后不佳的危險因子[9-12]。關于肺癌凝血功能指標變化的研究較多，但關于凝血功能指標結合腫瘤標志物檢測在肺癌分期中應用的研究相對較少。本研究擬對不同臨床分期的肺癌患者和健康體檢者的凝血功能指標進行分析，包括凝血酶原時間(PT)、凝血酶原時間國際標準化比值(PT-INR)、PT百分比(PT%)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、APTT測定值比(APTT-Ratio)、FIB和凝血酶時間(TT)，以及腫瘤標志物CEA、CYFRA21-1和NSE，比較不同組間這些指標的差異并分析其與肺癌分期的相關性，探討這些指標在肺癌的臨床分期和判斷預后中的價值，為肺癌的早期診斷、療效觀察、預后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會的批準。選取2018年1月至2019年12月在本院住院治療的經組織病理學確診的肺癌患者148例作為肺癌組：男86例、女62例，年齡(58.28±11.98)歲。選取同期在本院健康體檢者77例作為對照組：男42例、女35例，年齡(54.22±12.32)歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)患者均符合國際肺癌研究學會《國際肺癌TNM分期標準》第8版制定的關于肺癌的診斷標準；(2)無其他惡性腫瘤病史。排除標準：(1)有凝血功能異常疾病史；(2)心、肝、腎等重要臟器功能異常者；(3)近期有嚴重感染、創傷或手術史；(4)近期使用過抗凝或止血藥物。

1.2儀器與試劑 全自動血液常規分析儀及其配套試劑(Sysmex公司，XN-1000型)；全自動凝血分析儀及其配套試劑(Sysmex公司，CS5100型)；全自動化學發光免疫分析系統及其配套試劑(Tesmi公司，F3999型)。檢測均嚴格按照儀器和試劑說明書進行操作。

1.3方法 納入研究者均于清晨抽取空腹靜脈血，并在2 h內測定PLT、PT、PT-INR、PT%、APTT、APTT-Ratio、FIB、TT、CEA、CYFRA21-1、NSE水平。比較肺癌組和對照組間上述指標間的差異，同時對男、女肺癌患者間這些指標的差異進行比較。各指標正常參考范圍如下，PT 9.8～13.7 s，PT-INR 0.85～1.21，PT% 65%～130%，APTT 24.8～33.8 s，APTT-Ratio 0.92～1.25，FIB 1.8～3.7 g/L，TT 14～21 s，PLT (125～350)×109/L，CEA 0～5 ng/mL，CYFRA21-1 0～5 μg/L，NSE 0～25 ng/mL。根據《最新國際肺癌TNM分期標準》[13]對納入研究的肺癌患者進行分期：T分期(原發腫瘤的大小及浸潤程度)、N分期(區域淋巴結轉移情況)、M分期(遠處轉移器官轉移情況)。將不同分期的肺癌患者進行分組，比較不同分期對凝血功能指標和腫瘤標志物的影響。

2 結 果

2.1肺癌組和對照組凝血功能指標和腫瘤標志物比較 與對照組比較，肺癌組FIB、CYFRA21-1、CEA、NSE水平明顯升高(P<0.05)，TT明顯縮短(P<0.05)；兩組間其他指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 肺癌組與對照組凝血功能指標和腫瘤標志物的比較[M(Q)]

2.2凝血功能指標和腫瘤標志物單項或聯合檢測診斷肺癌的臨床價值 對CYFRA21-1、CEA、NSE、FIB及TT進行ROC曲線分析：單項檢測中CYFRA21-1和NSE的特異度(分別為0.95、0.97)均較高，TT的靈敏度(0.87)最高。CEA的AUC(0.75)最大，TT的AUC(0.70)略低于CEA。與單項檢測相比，3項腫瘤標志物(CYFRA21-1+CEA+NSE)聯合檢測的AUC和Youden指數大于單項指標；3項腫瘤標志物和凝血功能指標(3項腫瘤標志物+FIB+TT)聯合檢測的AUC和Youden指數最大，用于肺癌檢測的臨床效能最佳。見表2、圖1。

圖1 肺癌組凝血功能指標和腫瘤標志物單項或聯合檢測診斷的ROC曲線圖

表2 肺癌組凝血功能指標和腫瘤標志物單項或聯合檢測診斷肺癌的臨床價值

2.3不同性別肺癌患者凝血功能指標和腫瘤標志物的比較 男性肺癌患者APTT、APTT-Ratio、FIB水平長于或高于女性患者(P<0.05)；男、女之間其他指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同性別肺癌患者凝血功能指標和腫瘤標志物的比較或M(Q)]

2.4不同TNM分期肺癌患者間凝血功能指標和腫瘤標志物比較 T4期與T1期患者比較，PLT、CYFRA21-1、NSE、PT-INR、PT、FIB明顯增高或延長(P<0.05)，PT%、TT降低或縮短(P<0.05),見表4。N3期與N0期患者比較，PLT、CYFRA21-1、CEA、NSE、PT、PT-INR、FIB明顯增高或延長(P<0.05)，PT%、TT明顯降低或縮短(P<0.05),見表5。M1期與M0期患者比較，PLT、CYFRA21-1、CEA、NSE、PT、PT-INR、FIB明顯增高或延長(P<0.05)，PT%、TT明顯降低或縮短(P<0.05)，見表6。

表4 不同T分期凝血功能指標和腫瘤標志物的比較或M(Q)]

續表4 不同T分期凝血功能指標和腫瘤標志物的比較或M(Q)]

表5 不同N分期患者凝血功能指標和腫瘤標志物志物的比較或M(Q)]

表6 不同M分期患者凝血功能指標和腫瘤標志物的比較或M(Q)]

2.5不同臨床分期患者肺癌凝血功能和腫瘤標志物比較 Ⅰ期肺癌患者CEA水平較對照組明顯增高(P<0.05)，TT較對照組明顯縮短(P<0.05)。Ⅳ期與Ⅰ期相比PLT、CYFRA21-1、CEA、NSE、PT、PT-INR、FIB明顯升高或延長(P<0.05)，PT%和TT明顯降低(P<0.05)。見表7。

表7 不同臨床分期患者凝血功能指標和腫瘤標志物志物的比較

續表7 不同臨床分期患者凝血功能指標和腫瘤標志物志物的比較

2.6肺癌患者凝血功能指標和腫瘤標志物的相關性分析 肺癌患者的8項凝血功能指標分別與3項腫瘤標志物進行相關性分析，結果顯示：FIB與CYFRA21-1、NSE和CEA均呈正相關(r=0.32、0.17、0.20，P<0.05)，PT%和TT與CYFRA21-1均呈負相關(r=-0.29、-0.21，P<0.05)，PT、PT-INR和PLT與CYFRA21-1均呈正相關(r=0.30、0.31、0.18，P<0.05)，PLT與NSE呈正相關(r=0.21，P<0.05)，其余指標之間不存在相關性(P>0.05)。

3 結 論

惡性腫瘤患者易出現凝血功能異常，主要表現為高凝狀態。靜脈血栓形成是惡性腫瘤患者主要的死因和并發癥之一，高凝狀態與腫瘤的發展和轉移密切相關[14-15]。在相關研究中發現，肺癌分期是肺癌患者發生靜脈血栓栓塞癥的危險因素之一，肺癌晚期患者發生靜脈血栓栓塞癥的風險較高[16]。

機體的止凝血過程與血小板密切相關。血小板不但可以通過黏附、釋放和聚集機制直接參與止血過程，并且血小板膜表面磷脂為凝血反應提供了場所，在凝血過程的多個環節發揮重要作用，在惡性腫瘤的靜脈血栓形成過程中也扮演重要角色。血小板和FIB通過與腫瘤細胞的相互作用，促進腫瘤發展，促使腫瘤細胞發生轉移[17]。腫瘤細胞可直接激活血小板或是通過內皮細胞間接激活血小板，增強血栓的形成，與腫瘤的預后密切相關[18]。

本研究顯示，與對照組相比，肺癌患者FIB水平明顯增高，TT明顯縮短。不同臨床分期肺癌患者，Ⅳ期與Ⅰ、Ⅱ期相比FIB水平和PLT明顯增高，TT明顯縮短，PT明顯延長。不同TNM分期的肺癌患者的T4期、N3期、M1期與T1期、N0期、M0期相比，FIB水平、PLT增高，PT延長，TT明顯縮短。該研究結果提示，肺癌患者凝血功能存在異常，PT延長反映了肺癌患者體內凝血、抗凝與纖溶系統的平衡被打破，凝血因子生成障礙或是消耗增多；PLT增多，FIB水平增高，TT縮短，說明患者處于高凝狀態；并且凝血功能指標的異常與肺癌的分期及肺癌腫瘤的大小和浸潤程度、淋巴結的轉移狀況及遠端轉移的情況有關，分期越靠后，高凝狀態越明顯，血栓栓塞發生的概率就越高。隨著病程的不斷進展，高凝狀態的持續，有發生彌散性血管內凝血(DIC)的風險，與肺癌患者的預后密切相關。與對照組相比，Ⅱ期肺癌的FIB水平明顯增高，Ⅰ期肺癌TT明顯縮短，對肺癌的早期診斷有指導意義。FIB水平和PLT在肺癌患者中明顯升高，與臨床分期相關，分期越靠后，FIB水平和PLT升高越明顯，這與相關研究報道[19]是一致的。另外，本研究發現與對照組相比，TT在肺癌患者中明顯縮短，與臨床分期相關，Ⅳ期明顯低于Ⅰ期，而且TT用于肺癌診斷的AUC和靈敏度均較高，這說明TT可以作為判斷肺癌嚴重程度的一個有效的輔助指標，并且男性患者的APTT、APTT-Ratio、FIB水平均比女性患者明顯增高或延長，說明男性肺癌患者更容易發生凝血異常，發生血栓性栓塞的概率更高。

腫瘤標志物可廣泛用于惡性腫瘤的篩查和早期診斷，尤其是腫瘤標志物的聯合檢測，能有效提高早期癌癥診斷的特異度和靈敏度。CEA作為用于肺癌診斷最廣泛的腫瘤標志物之一，在肺癌的病情監測和療效評價方面有重要價值。CYFRA21-1主要來源于上皮腫瘤組織，是診斷非小細胞肺癌，尤其是鱗癌靈敏度較高的腫瘤標志物[20-22]；NSE存在于神經組織和神經內分泌組織中，在小細胞肺癌血液中高表達，主要用于小細胞肺癌的預后評估和復發監視。

本研究結果顯示，肺癌組的CEA、NSE、CYFRA21-1水平明顯增高。不同臨床分期肺癌患者：Ⅰ、Ⅱ期肺癌患者CEA和CYFRA21-1明顯高于對照組，Ⅳ期與Ⅰ期相比NSE、CEA、CYFRA21-1明顯增高。不同TNM分期的肺癌患者：N3期患者的NSE和CYFRA21-1明顯高于N0期患者；M1期患者NSE、CEA、CYFRA21-1水平明顯高于M0期患者，T4期患者NSE水平明顯高于T1、T2期患者，T3、T4期患者的CYFRA21-1水平明顯高于T1期患者。本研究結果提示，檢測腫瘤標志物不但可以早期發現腫瘤，而且由于腫瘤標志物的水平與腫瘤的浸潤程度的提高、淋巴結轉移和遠端轉移的關系密切，故也可以用于協助判斷肺癌患者病情的嚴重程度。此外，FIB、PT、PT-INR和PLT與CYFRA21-1呈正相關，PT%和TT均與CYFRA21-1呈負相關，說明CYFRA21-1水平越高，肺癌患者越是呈高凝狀態，檢測CYFRA21-1對肺癌的預后判斷有重要臨床意義。根據ROC曲線分析，與單個腫瘤標志物相比，3項腫瘤標志物的聯合檢測用于肺癌的臨床診斷效能有所提高，并且與凝血功能指標的聯合可以進一步增大AUC和Youden指數，用于肺癌的臨床診斷效能是最高的。聯合檢測腫瘤標志物和凝血功能指標對于肺癌的早發現和早診斷有比較重要的臨床價值。

綜上所述，肺癌患者的凝血功能指標和腫瘤標志物的水平與肺癌的臨床分期、原發腫瘤的大小及浸潤程度、淋巴結轉移及遠端轉移關系密切，并且凝血功能指標和腫瘤標志物之間存在一定的相關性。凝血功能指標和腫瘤標志物聯合檢測，可以作為CT檢查和病理活檢的補充檢查，不僅有利于肺癌的早期診斷，還可以發現肺癌患者的異常高凝狀態，及早進行干預避免DIC的發生，另一方面可以更好地評估肺癌患者的病情嚴重程度及預后，以便對患者實施分層管理。