血清YWHAΗ與類風濕關節炎患者部分炎癥因子、骨代謝指標及并發骨質疏松的關系

王明敬，趙宗強，薛艷菊，劉青青

山東省臨沂市中心醫院檢驗科，山東臨沂 276400

類風濕關節炎(RA)是一種慢性全身性自身免疫性疾病，以慢性對稱性和進行性關節炎，伴關節疼痛、僵硬和腫脹為特征，隨著病情進展可導致不可逆的關節畸形和功能喪失，致殘率高達50%。據統計，RA患者中15%～36%在疾病發作后2年并發骨質疏松，骨質疏松會增加局部和全身性骨侵蝕，患者骨密度降低，骨折的風險增加[1-2]。炎癥因子可調節破骨細胞、成骨細胞和免疫系統細胞之間的相互作用，影響骨穩態[3]。酪氨酸3-單加氧酶/色氨酸5-單加氧酶激活蛋白eta(YWHAΗ)是一種與RA密切相關的炎癥蛋白，被認為是RA診斷的潛在生物學標志物[4]。但是，其與RA并發骨質疏松的關系鮮有報道。鑒于此，本研究擬檢測RA患者血清YWHAΗ水平，分析其與部分炎癥因子、骨代謝指標及骨質疏松的關系，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年7月至2021年6月本院風濕免疫科收治的120例RA患者作為RA組，男38例、女82例，年齡41～62歲、平均(53.12±6.09)歲，納入標準：(1)符合2010年《類風濕關節炎診斷及治療指南》中RA的診斷標準[5]；(2)年齡18歲以上。排除標準：(1)合并干燥綜合征、皮肌炎、系統性血管炎等自身免疫疾??；(2)有甲狀腺功能亢進、慢性腎臟疾病、胃腸疾病、營養不良、血液疾病等引起的骨質疏松；(3)有血液系統疾??；(4)有關節炎、脊柱炎、骨質增生。根據反映疾病活動度的28個關節疾病活動度(DAS28)評分[5]將RA患者分為低度組(2.6～<3.3分)39例，中度組(3.3～5.1分)46例，高度組(>5.1分)35例。根據是否發生骨質疏松將RA患者分為骨質疏松組(49例)和無骨質疏松組(71例)，骨質疏松的診斷符合2017版《原發性骨質疏松癥診療指南》[6]。另外，選取57例同期于本院體檢的健康志愿者作為對照組，男19例、女38例，年齡40～65歲、平均(53.39±6.17)歲。RA組和對照組年齡、性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已經獲得本院倫理委員會批準。受試者及其家屬均對本研究知情同意并簽署同意書。

1.2方法

1.2.1實驗室檢測 采集上述人群清晨空腹靜脈血3 mL注入促凝管，待血液凝固，以4 ℃ 3 000 r/min離心15 min(半徑10 cm)取血清標本于-70 ℃保存，待檢。采用酶鏈免疫吸附法(ELISA)檢測血清白細胞介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、YWHAΗ、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)、骨堿性磷酸酶(B-ALP)、Ⅰ型前膠原氨基端前肽(PⅠNP)水平，試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司，檢測儀器為Varioskan LUX多功能酶標儀(美國賽默飛公司)。

1.2.2骨密度測量 采用美國Hologic Discovery A型雙能X線骨密度儀測定髖關節、大轉子、股骨頸、胸腰椎的骨密度值，取4處測量部位3次測量結果的平均值。

1.2.3組間比較 (1)比較RA組和對照組血清YWHAΗ、炎癥因子(IL-6、CRP)、骨代謝標志物(β-CTX、B-ALP、PⅠNP和骨密度)。(2)對不同疾病活動度RA患者的上述指標進行比較。(3)比較骨質疏松組和無骨質疏松組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、鈣劑攝入、活性維生素D3攝入、骨折病史、RA病程、疾病活動度、糖皮質激素持續時間、抗風濕藥物使用[免疫抑制劑、非甾體抗炎藥、生物制劑、聯合用藥(兩種或以上)]等臨床資料。

2 結 果

2.1RA組和對照組血清YWHAΗ、炎癥因子、骨代謝標志物水平及骨密度比較 RA組血清YWHAΗ、IL-6、CRP、β-CTX水平高于對照組(P<0.05)，B-ALP、PⅠNP水平及骨密度低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 RA組和對照組血清YWHAΗ、炎癥因子、骨代謝標志物水平和骨密度指標差異

2.2不同疾病活動度RA患者血清YWHAΗ、炎癥因子、骨代謝標志物水平和骨密度指標比較 重度組血清YWHAΗ、IL-6、CRP、β-CTX水平高于中度和低度組(P<0.05)，B-ALP、PⅠNP、骨密度低于中度和低度組(P<0.05)；中度組血清YWHAΗ、IL-6、CRP、β-CTX水平高于低度組(P<0.05)，B-ALP、PⅠNP、骨密度低于低度組(P<0.05)。見表2。

表2 不同疾病活動度RA患者血清YWHAΗ、炎癥因子、骨代謝標志物水平和骨密度指標差異

2.3RA患者血清YWHAΗ與炎癥因子、骨代謝、骨密度的相關性 RA患者血清YWHAΗ水平與IL-6、CRP、β-CTX水平呈正相關(r=0.584、0.506、0.265，P<0.05)，與B-ALP、PⅠNP、骨密度呈負相關(r=-0.595、-0.473、-0.657，P<0.05)。

2.4骨質疏松組和無骨質疏松組臨床資料及檢測指標比較 骨質疏松組年齡、RA病程及血清YWHAΗ、IL-6、CRP、β-CTX水平高于無骨質疏松組(P<0.05)，維生素D3攝入比例、鈣劑攝入比例、B-ALP、PⅠNP、骨密度低于無骨質疏松組(P<0.05)，見表3。

2.5RA患者發生骨質疏疏松的危險因素分析 選取表3中差異有統計學意義的臨床資料[年齡、RA病程、維生素D3攝入(賦值：0=是，1=否)、鈣劑攝入(賦值：0=是，1=否)]及YWHAΗ水平作為自變量，以RA患者是否發生骨質疏松為因變量(賦值：0=否，1=是)，經Logistic回歸分析得出RA病程長、無鈣劑攝入、高YWHAΗ水平是RA患者發生骨質疏松的危險因素(P<0.05)，見表4。

表3 RA患者發生骨質疏疏松的單因素分析結果

表4 RA患者發生骨質疏疏松的Logistic回歸分析

2.6YWHAΗ診斷RA并發骨質疏松的價值 YWHAΗ診斷RA并發骨質疏松的臨界值為2.50 ng/mL，曲線下面積為0.806(95%CI：0.719～0.892)，靈敏度為77.55%，特異度為83.10%，見圖1。

圖1 YWHAΗ診斷RA并發骨質疏松的ROC曲線圖

3 討 論

RA是最常見的骨骼系統自身免疫性疾病，可發生于任何年齡，發病高峰在50～60歲，女性患病率是男性的2～3倍。RA最突出的特征是手、手腕、腳和膝蓋的對稱性疼痛和腫脹，部分患者可出現間質性肺病、心包炎、胸腔積液或支氣管擴張等其他器官受累表現[7]。骨量流失和骨質疏松是RA常見的并發癥，據報道RA患者骨質疏松的患病率大約是普通人群的2倍，RA患者中有高骨質疏松性骨折風險者的比例達33.4%～61%，年齡、糖皮質激素應用劑量和病程是RA患者骨質疏松性骨折的獨立危險因素[8]。炎癥反應與RA并發骨質疏松密切相關，滑膜嚴重炎癥反應可導致白細胞介素-1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子-α等大量細胞因子產生，腫瘤壞死因子-α刺激核因子kappa B受體活化因子配體(RANKL)的受體激活，RANKL與破骨細胞前體上的受體結合，誘導破骨細胞成熟和活化，導致骨吸收增加，骨生成減少，導致全身性骨丟失[9]。

血清酪氨酸3-單加氧酶/色氨酸5-單加氧酶激活蛋白(YWHA)是一組高度保守的蛋白質家族，能與激酶、磷酸酶、跨膜受體和轉錄因子等多種蛋白質靶標結合，參與細胞內蛋白質運輸、細胞增殖、生長和凋亡、代謝調節、信號轉導和壓力反應等大量生理過程[10]。有研究顯示，YWHAΗ可促進細胞外信號調節激酶1/2的磷酸化，促使肝細胞癌和瘤內血管生長[11]，還可通過與二聚體磷酸絲氨酸結合，在壓力超負荷誘導的心力衰竭過程中抑制心臟重塑，減少心肌細胞凋亡[12]。YWHAΗ在耳蝸螺旋神經節神經元中高度表達并維持細胞存活，YWHAΗ突變可促使凋亡線粒體功能障礙和細胞凋亡，引起耳蝸毛細胞退化和聽覺障礙[13]。YWHAΗ在垂體嗜酸細胞瘤中高表達，通過哺乳動物雷帕霉素靶蛋白信號通路與PRAS40蛋白相互作用參與促進垂體嗜酸細胞瘤的發生[14]。

YWHAΗ與RA也存在密切關系，現有報道顯示，與健康個體相比，YWHAΗ在RA患者中的表達水平更高，高水平YWHAΗ與自身抗體陽性、關節進行損傷，更嚴重的關節侵蝕和更差的治療結果相關，RA患者血清YWHAΗ濃度高于其他類型的風濕性疾病，YWHAΗ可用于區分早期RA和其他風濕性疾病[15-16]。本研究中，RA組血清YWHAΗ水平明顯高于對照組，且YWHAΗ水平隨著RA疾病活動度的增加而增高，表明YWHAΗ參與RA發病和進展過程。本研究發現，RA患者血清YWHAΗ與RA繼發骨質疏松也存在密切關系，YWHAΗ水平升高是RA并發骨質疏松的危險因素之一。有研究報道，YWHAΗ水平在骨量正常、骨質減少、骨質疏松的RA患者中依次升高，血清YWHAΗ水平與腰椎和股骨的骨密度呈負相關[17]，以上結果表明YWHAΗ增高可能加速RA骨量流失進程。分析原因：YWHAΗ是唯一劑量依賴性增強黑色素瘤分化相關基因5依賴性干擾素β啟動子活性的異構體，可激活先天免疫反應，激活絲裂原活化蛋白激酶/細胞外調節激酶信號通路，誘導炎癥基因轉錄，促使白細胞介素1β(IL-1β)、IL-6釋放，參與關節損傷過程[18]，進而導致骨量流失和骨質疏松的發生。本研究顯示，YWHAΗ與血清IL-6、CRP、β-CTX水平呈正相關，與B-ALP、PⅠNP、骨密度呈負相關，表明YWHAΗ可能通過誘導炎癥反應，影響正常骨代謝，導致骨形成減少和骨吸收增加，引起骨密度下降。

本研究的ROC曲線分析顯示，YWHAΗ診斷RA并發骨質疏松的曲線下面積為0.806，說明YWHAΗ可作為RA并發骨質疏松的診斷指標。Logistic回歸分析顯示，RA病程、是否攝入鈣劑與RA并發骨質疏松也存在密切關系，分析原因：RA病程越長，關節損傷越嚴重，骨質破損和流失的概率越大。LINDNER等[19]的報道也指出，病程>10年的RA患者骨質疏松患病率在20%～28%，遠高于病程2年及以下患者。正常鈣平衡和維生素D狀態對維持骨代謝平衡十分重要，一項薈萃分析表明，補充鈣劑使總骨折風險降低15%，髖部骨折風險降低30%[20]，提示臨床對于病程較長的RA患者應注重鈣劑和維生素D3的補充，以降低RA患者并發骨質疏松的概率。

綜上所述，RA患者血清YWHAΗ水平增高，高水平YWHAΗ與疾病活動度增加、血清炎癥因子水平增加、骨代謝紊亂及骨質疏松的發生均有關。YWHAΗ可能通過誘導炎癥反應參與RA發病及骨質疏松過程，可作為診斷RA并發骨質疏松的潛在指標。