肝硬化腹水合并自發性細菌性腹膜炎患者臨床特征與血清指標分析

趙 強

（南陽市第一人民醫院，河南南陽 473000）

肝硬化是一種或多種原因所致的慢性進行性肝病，以門脈高壓和肝功能損傷為主要特征，有效血容量減少、腎灌注不足以及水鈉潴留增加等因素導致50%左右的失代償期肝硬化患者出現腹水。自發性細菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水患者常見的嚴重并發癥之一，致病菌經血液或消化道感染腹腔，使腸道正常菌群平衡被破壞，最終導致腸道菌群易位、增殖紊亂，但大多數SBP患者無明顯臨床癥狀，且細菌培養鑒定時間長，易被忽視，影響診治[1-2]。肝硬化腹水并SBP的血清學和臨床特征分析有助于早期診斷、及時治療，改善患者預后。本研究回顧分析了本院收治的肝硬化腹水并SBP患者臨床資料，旨在為肝硬化腹水并SBP診治水平的提高提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性選取我院2015年6月至2017年7月收治的91例肝硬化腹水并SBP患者，其中，男42例，女49例，年齡34～82歲，平均年齡（58.39±6.64）歲；病程7～20年，平均病程（11.62±3.56）年，Child-Pugh分級：A級33例，B級41例，C級17例。納入標準：①符合肝硬化腹水診斷標準[3]，以發熱、腹痛、腹脹等為主要癥狀；②腹水中性粒細胞（PMN）水平＞0.25×109/L。排除標準：①其他原因引起的肝硬化或肝癌；②伴有腎炎、自身免疫性疾病；③具有抗生素、抗病毒藥物等服用史。

1.2 治療方法：所有患者均給予螺內酯口服，40～120mg/d，分2～4次服用，服5d；并給予頭孢丙烯片口服，0.5g/次，1次/d，治療7～14d。

1.3 觀察指標：觀察其臨床特征，并記錄治療前外周血和腹水中白細胞（WBC）和PMN水平；并抽取腹水進行細菌培養，并采用K-B法鑒定細菌統計各菌株所占比例。于治療前及治療后24周采集空腹靜脈血，采用貝克曼全自動生化分析儀檢測血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽汁酸（TBA）。

1.4 統計學分析：運用SPSS 20.0軟件分析數據，計量數據采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征和實驗室檢查結果分析：其臨床癥狀以體溫升高、腹脹、腹痛為主，少數出現腹肌緊張、反跳痛等；實驗室檢查結果發現大部分患者外周血和腹水WBC和PMN均明顯升高，詳見表1。

表1 患者臨床特征和實驗室檢查結果分析

2.2 病原學檢查結果：91例患者中有36例細菌培養呈陽性，共檢出病原菌38株，其中革蘭陽性菌占34.21%，革蘭陰性菌占65.79%，詳見表2。

表2 病原學檢查結果

2.3 血清學檢查結果比較：治療后，患者ALT、TBA均明顯低于治療前，血清補體C3及C4均明顯高于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 治療前后血清學檢查結果比較（±s）

表3 治療前后血清學檢查結果比較（±s）

時間 n ALT(U/L) TBA(μmol/L) C3(g/L) C4(g/L)治療前 91 104.29±18.53 86.84±12.46 0.47±0.15 0.13±0.05治療后 91 89.64±12.65 61.48±11.82 0.72±0.18 0.22±0.08 t值 6.229 14.086 10.178 9.101 P值 0.031 0.015 0.025 0.026

3 討論

SBP是常見于晚期肝硬化及其他重癥肝炎等患者，以體溫升高、腹脹腹痛等為主要臨床特征，病情較嚴重且預后不佳，是肝病患者死亡的重要原因之一，其發病機制包括肝內網狀內皮系統嚴重受損、白細胞吞噬能力降低、體循環內毒素水平增加、腸道菌群繁殖過度等，但病情隱匿且病死率高，應盡早診斷及治療顯得尤為重要[4]。ALT作為一種能促進體內蛋白質氨基酸轉化的酶，在肝細胞漿內含量最高，當組織器官病變受損時胞質內ALT會進入血液循環，使血清ALT水平升高，所以ALT可作為評估肝臟病變損傷程度的條件之一；而TBA是與膽固醇調節吸收等相關的代謝產物，可促進脂肪消化吸收，當出現肝細胞病變時腸肝循環中TBA反流入血，使血清TBA水平升高，因此TBA也是反映肝臟功能的敏感指標之一[5-6]。C3、C4作為補體系統的重要成分，在機體免疫過程中起著關鍵作用，其中C3由單核巨噬細胞及肝細胞合成，能水解為兩個片段，是補體經典和旁路途徑的中樞；而C4是主要存在于血清β1-球蛋白，能水解為兩個片段，參與補體經典途徑，當組織出現病變或肝細胞受損時大量免疫循環復合物會激活補體系統，C3、C4大量消耗，進而使其水平降低[7-8]。

本研究結果顯示治療前血清ALT、TBA均顯著高于正常水平，血清補體C3和C4均顯著低于正常水平，治療后血清ALT、TBA水平明顯降低，血清補體C3和C4水平明顯升高，說明肝硬化腹水合并SBP患者肝臟損傷嚴重，導致機體免疫力下降，血清指標變化可直接反映肝臟受損情況以及機體免疫能力[9]；通過臨床特征及實驗室檢查分析發現體溫升高、腹脹、腹痛、腹肌緊張、反跳痛占比分別為94.50%、82.42%、70.33%、48.35%、23.08%，說明大多數肝硬化腹水并SBP患者無明顯腹膜炎體征，但當肝硬化腹水患者伴有體溫升高、腹脹、腹痛等癥狀時也不能排除合并SBP的可能；另外外周血WBC升高患者僅占51.65%，這可能與肝硬化門脈高壓引起的脾功能亢進、WBC減少等因素相關，但外周血PMN升高以及腹水中WBC和PMN升高的患者分別占有72.53%、76.92%、74.73%，認為腹水WBC和PMN檢查聯合外周血白細胞分類檢查是SBP較為準確的診斷依據[10]。此外病原學檢查發現SBP一般為單一菌感染所致，革蘭陰性菌感染多于革蘭陽性菌，革蘭陽性菌以表皮葡萄球菌常見，革蘭陰性菌以大腸埃希菌常見，與方亞平[11]等人研究結果一致。肝硬化腹水并SBP患者的治療關鍵是在原發病治療基礎上進行抗菌治療，對于確診或疑似合并SBP患者，無須等待腹水培養及藥敏實驗結果，可立即根據臨床經驗給予抗生素治療，然后根據腹水培養以及藥敏實驗結果調整用藥[12-13]。

綜上所述，肝硬化腹水并SBP患者血清學、臨床特征、病原學等均可為臨床診治提供一定參考，三者結合有助于疾病早期診斷。