全科醫學住院醫師規范化培訓教學模式的發展現狀

鄧翠雯 任力杰（通訊作者）

（1.廣州醫科大學，廣東廣州 511436；2.深圳市龍崗中心醫院，廣東深圳 51800）

因社會發展，為緩解醫療緊張、改善醫療資源分布不均、落實分級診療制度及國家政策大力支持等原因，全科醫學進入了快速發展階段。但全科醫師質量參差不齊，地區差異比較明顯[1]。全科住院醫師規范化培訓對全科醫學科的持續發展起到了關鍵作用，是培養高質量的全科醫師的主要途徑[2-3]。全國各地區全科住院醫師規范化培訓教學方式有所不同，本文歸納整理了我國全科醫師規范化培訓的教學方式，現報告如下。

1 以授課為基礎的教學模式（Lecture Based Learning，LBL）

LBL為傳統教學模式，是以教師課堂教學為主的灌輸式教學模式[4]。授課教師采用多媒體授課，課后留置思考題或采用答疑模式進一步加深對授課內容的理解。采用該種教學方式可以在短時間內向規培醫師傳授大量的知識，但是該種教學模式存在諸多不足。首先，該教學模式以教師為主導，規培醫師被動接受，規培醫師知識量掌握的多少，一定程度取決于授課教師的經驗是否豐富；其次，該模式以理論知識為主，多與臨床脫節，很難發揮他們的積極主動性，難以培養他們的臨床思維與臨床決策能力；再者，該模式主要講解常見病、多發病，規培醫師被書本內容束縛，忽略了知識在臨床中的應用和提升。

2 以問題為基礎的教學模式（Problem-based learning，PBL）

PBL是一套設計學習情境、以問題為基礎、學生為中心的教學模式[5]。1969年，首先由加拿大Memaster大學的Barrows教授提出[6]。教師圍繞某一醫學專題或者病例診治問題，組織學員進行探討學習，教師指導并重點分析問題癥結，給出正確的診斷和治療方法，并舉一反三進行鑒別診斷。其核心目的是培養學員的自主學習的積極性、分析問題和評判性思維能力[7]。該模式的優點在于讓規培醫師參與了問題的討論過程，提高了其分析和解決問題的能力，鍛煉其批判性思維能力。該模式雖然調動了學員的自主學習的積極性，并一定程度提高了學員的思維能力，但是其以解決理論知識問題為主，往往缺乏臨床實踐運用，并且學員對知識掌握缺乏系統性和全面性[8]。

3 以病例為基礎的教學模式（Case-based learning，CBL）

CBL是以典型或疑難病例為基礎的教學模式，是基于PBL發展而來的全新的教學模式[9]。其是一種以案例為導向、問題為基礎、學生為中心、教師加以引導的教學方式[10]。教師首先選擇典型或疑難病例向學員提出相關問題，讓學員進行系統性準備相關知識點，然后讓學員們以小組討論的形式進行解答，最后教師予以總結和分析。這是一個系統的認知、交流和協作的過程。在教學過程中，以學員為中心，能夠充分調動學員的自主學習能力，如查找文獻資料，系統認知該種疾病的診斷、鑒別診斷、治療方案等。在解答過程中學員們相互交流溝通，可以彌補自身學習深度的不足，并汲取其他學員優秀的學習方法。學員可以在教學過程中整合原有的知識及新獲得的知識，建立新的知識網絡系統，學習效率得到提升。但是CBL教學在現實施行過程中仍存在不少問題，如對于學習能力較強的學員，在討論過程中，因準備充分，頻頻發言，展現自我，更能得到教師賞識，提高自信心。而對于基礎能力較差及較為懶惰的學員則收益較少，討論過程中，往往因為準備不足，缺乏自信心，沉默寡言，會更加自卑。因此CBL教學并不能適應每個學員。

4 以團隊為基礎的教學模式（Team-based learning，TBL）

TBL以團隊為基礎的教學模式，于2002年，由美國Oklahomad大學的Michaelsen教授首先提出[11]。TBL教學是在以PBL為基礎建立的一種有助于提升學習者團隊協作精神，注重人的創造性、靈活性與實踐特點的新型教學模式[12]。在臨床教學過程中，教師精心設計的問題，制定明確學習目標，小組內或組間討論，并及時檢驗學習效果。其主要優勢在于利用學員之間的相互協作，討論式學習和互教互學的拓展性學習，既可以縮小學員的差距，又培養了學員的團隊合作和人機交往能力。TBL缺點在于對教師要求較高，備課時間長，既往精心設計跟臨床密切相關的問題，又要引起學員的討論，后期需要對學員學習效果進行檢驗評估。學員在學習過程中也需要一個較好的組織者，可以協調學員的分工和溝通，這些都需要耗費大量的人力資源和時間成本。

5 情景模擬教學模式（Role play，RP）

RP情景模擬教學模式，是以學員為中心，互相模擬、情景再現，通過學員的自我表現，教師評價并掌握知識重點的一種教學方式[13]。教師對重點疾病進行設計，學員通過模擬表演，全面、深入、生動形象地展現疾病的發展過程，并反復觀看模擬過程的錄像進行自我評價及教師的現場總結、點評，讓學員可以清晰認識到自身存在的問題，既可以加深對相關疾病的認知，并培養了臨床思維能力，提升臨床操作技能[14]。基于該種模式下，其優點在于學員通過這種沉浸式的學習方式，可以提升學習效率[15]。學員們在角色扮演的同時也擴展了人際關系，和醫患關系的互換更能體會患者的心境，對于以后真正接診患者更能進一步了解患者所需，更能急人之所急。其缺點在于這種教學模式需要耗費大量的人力、物力，不能遍及大部分疾病，較為適合臨床操作模擬和門診教學。

6 導師負責制教學模式（Tutor-responsible system）

導師負責制教學模式是指在遴選導師的基礎上，由全科醫學科教研組成員組成，實行帶教老師和規陪學員之間一對一導師帶教制度并進行全程的教學指導和管理[16]。導師負責制起源于英國牛津大學的的導師制，其目的旨在“關注學員和鼓勵學員的個性發展為核心，以導師和學員合作互動為基礎，以培養學員探究獨立思考的能力為目的”[17]。導師在教學過程中不僅注重知識理論的傳授，臨床實踐操作的指導，還要引導學員的思想、生活等，更有利于學員的身心健康成長。全科醫學目前多實施雙導師制度，即全科醫學科教研組成員導師和社區衛生服務中心導師。目的充分發揮導師與學員的互動，及時發現學員在規范化培訓過程中的問題，給予及時的引導和解決，從而提高培訓效果。其缺點在于全科住院醫師規培基地及導師要求較高，在學員較多、導師較少的情況下難以實行一對一的導師負責制，往往面臨一對多的導師負責制，導師的指導和管理將得不到具體落實，難以發揮該制度的優勢。

7 病例為中心、問題為基礎、社區為導向的教學模式（Case-centered，problem-based，community-oriented teaching mode，CPC）

CPC是指以病例為中心、問題為基礎、社區為導向的教學模式，CPC的教學目的是傳授學員相關疾病基礎理論知識，提升學員的臨床技能，培養學員獨立思考和臨床實際應用能力[18]。導師首先向學員教授相關疾病的理論知識，并提出相關問題或學員帶著自身的疑問到全科醫學科門診或社區門診觀察該疾病的患者診治過程或教學查房，學員回顧或者查閱該疾病的相關文獻，學員及教師討論疾病的診治過程和問題解決情況。這不僅可以讓學員系統學習相關疾病的診治，也可以讓學員了解社區的實踐的特點和要求，同時學員因帶著問題去臨床實踐，可以提高學員的積極性主動性和針對性，提升學員的臨床技能和思維能力。CPC實現了從“理論”到“實戰的轉變”學員通過臨床實踐，對具體的教學內容有一定的程度的掌握和鞏固[19]。

8 網絡信息教學模式（Network information）

網絡信息教學模式為學員提供跨時間、跨空間的培訓平臺，可以有效緩解當前全科醫師崗位緊缺與培養周期長的矛盾[20]。網絡教學可以為學員提供各種教學資源，如自主學習系統、疾病診療系統、在線考核系統和在線交流系統（如微信、釘釘等平臺）等數據庫。學員可以自主選擇或反復學習，使得臨床理論、思維及技能的提升。目前網絡教學多用于學員的繼續教育學習。今年新型冠狀病毒肺炎疫情的發生，使得網絡教學的優勢更為突出。網絡信息教學模式的優勢在于學員學習資源不受限制，學習時間和空間沒有限制。網絡教學方式也豐富多樣，可以有教師傳統授課模式通過多媒體向學員傳授知識；也可以采取網絡會議形式學員，教師一起在通過網絡共同學習、討論相關疾病知識。

9 小結與展望

目前不少全科住院醫師規培基地的教學模式，不僅局限于單一的教學模式，更多的趨向了多樣化、合作化、靈活化、精細化、現代化，并取得了一定的成效[21]。但仍有不少全科規培基地在開展新教學模式時，會不自主走進一個誤區：現代教育技術手段+傳統教學模式=新型教學模式。仍沒有從根本上改變傳統教學模式，沒有跳出教師為中心的教學模式，沒有達到理想的教學目標[22]。目前教學方式多種多樣，可靈活選擇，教學方式該如何選擇和變革，應根據規培基地現有的軟、硬件設施，因地制宜，因材施教發展適合自身的教學方式。目前我院作為全科規培基地的協同單位，有全科醫學科、全科教研室、臨床技能培訓中心、多媒體教室和多個社區衛生服務中心作為教學場地，目前選擇的教學方式為多元化教學模式，綜合導師負責制等教學方式，滿足了學員情景模擬訓練、CPC教學模式需求，提高全科醫師的理論和臨床實踐技能，并關心學員的心理問題。目前正在實行階段，需要進一步評估成效，以便進一步改善教學方式，從臨床中來到臨床中去。