子宮腺肌病對凍融胚胎移植周期妊娠結局的影響

徐士儒，莫美蘭，張宏展，耿薔，周林燕

(深圳中山泌尿外科醫院生殖中心，深圳 518000)

子宮腺肌病(AM)是生育年齡婦女的常見病，其引起的月經過多、嚴重痛經和不孕對患者的身心健康造成嚴重的影響。2020年《子宮腺肌病診治中國專家共識》[1]對AM的發病機制、臨床表現、分型、診斷及治療進行了系統闡述和歸納，同時對AM合并不孕的治療給予了專家建議和指導。共識推薦行輔助生殖技術(ART)助孕的AM患者采用全胚冷凍策略，經藥物或保留生育功能手術治療后，待子宮基本恢復正常或到達可妊娠時限后，行凍融胚胎移植(FET)。該共識推出后AM患者行FET周期逐漸增多，生殖領域學者對AM患者FET周期妊娠結局的影響因素也越來越關注。因此本研究回顧性分析AM患者與不明原因不孕患者FET周期的妊娠結局，以及AM患者不同內膜準備方案的助孕結局，探討AM對FET周期妊娠結局的主要影響和不同內膜準備方案對AM患者的治療效果。

資料與方法

一、研究對象

收集2015年1月至2020年12月在我院生殖中心行FET助孕、符合AM診斷的373例患者為AM組，共580個FET周期；收集同期就診的不明原因不孕患者3 382例為不明原因組，共5 716個FET周期。

納入標準：(1)經陰道超聲診斷為AM患者。AM共8項超聲特征，分別為：子宮肌層不對稱增厚；子宮肌層囊性灶；島狀高回聲信號；扇形陰影；子宮內膜下線狀或點狀回聲；病灶內有條狀血流信號穿過；結合帶形態不規則；結合帶不連續。如超聲檢查存在2項或2項以上上述征象則診斷AM[2]。(2)不明原因組為未發現明確不孕相關因素的患者；(3)均為FET周期。

排除標準：(1)夫婦雙方任意一方染色體異常；(2)合并子宮內膜異位癥(EMs)、子宮畸形、子宮肌瘤、宮腔粘連、輸卵管積水等器質性病變者；(3)復發性流產患者。

為了減少樣本選擇偏倚的影響，以使用女方取卵年齡、女方移植年齡、體質量指數(BMI)、不孕年限、內膜厚度、內膜準備方案、胚胎屬性、移植胚胎數、移植優胚數作為匹配因素，使用近鄰法進行匹配。按照AM組和不明原因組的樣本比例1∶3進行傾向性得分匹配，最終確定AM組納入患者372例(576個周期)，不明原因組納入患者1 343例(1 629個周期)。

進一步根據AM患者的內膜準備方案不同進行分組：使用降調節方案+激素替代周期方案的為降調+替代組(197個周期)，單純使用激素替代周期方案的為替代周期組(244個周期)，以及自然周期組(124個周期)。另外有11個周期采用促排卵周期準備內膜，考慮到例數太少會使統計結果產生偏倚，故這11個周期的樣本剔除。最終納入不同內膜準備方案分析的樣本為565個周期，比較各組的一般情況及臨床結局。

二、研究方法

1.子宮內膜準備方案：對于月經周期正常且排卵規律的患者采用自然周期方案，即根據陰道超聲監測情況，當月經天數≥10 d、優勢卵泡直徑≥18 mm、子宮內膜厚度達到7～8 mm以上時注射HCG(珠海麗珠)10 000 U，HCG注射后第1天口服地屈孕酮片(達芙通，雅培，荷蘭)40 mg/d進行黃體轉化。排卵后第3天行卵裂期胚胎移植、第5天行囊胚移植。自移植次日改用黃體酮凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，瑞士)90 mg/d陰道給藥和地屈孕酮片40 mg/d口服。囊胚移植后11 d、卵裂期胚胎移植后13 d測血β-HCG。

對于月經周期不正常或排卵不規律的患者采用替代周期方案，根據FET前是否采用長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)垂體降調節將患者分為降調+替代周期組和替代周期組。(1)降調+替代組：月經第2～3天或黃體中期注射1次GnRH-a(達菲林，輝凌，德國)3.75 mg/d，GnRH-a降調后28 d采用戊酸雌二醇(補佳樂，拜爾，德國)遞增方案：口服補佳樂4 mg×5 d，6 mg×5 d，8 mg×5 d，根據內膜情況調整劑量及天數。15 d后B超監測內膜厚度7～8 mm以上時，肌肉注射黃體酮針劑(浙江仙琚制藥)60 mg/d至移植日，注射第5天移植卵裂期胚胎，注射第7天行囊胚移植，戊酸雌二醇維持原劑量至驗孕日，黃體支持方案同自然周期。(2)替代周期組：單純采用戊酸雌二醇遞增方案，雌、孕激素用藥方法及監測時間同降調+替代組。

2.胚胎評分與冷凍標準：使用Peter卵裂期胚胎評分系統結合本中心實際情況制定出取卵后第3天的D3卵裂期胚胎的評分標準：1級：卵裂球數目≥7個，碎片數量≤10%；2級：卵裂球數目≥7個，10%<碎片數量≤20%；3級：卵裂球數目≥7個，碎片數量>20%或5個≤卵裂球數目<7個，碎片數量≤10%；4級：5個≤卵裂球數目<7個，碎片數量>10%或卵裂球數目<5個。根據此評分標準，將1、2級卵裂期胚胎定義為優質胚胎。對于囊胚而言，根據Gardner評分標準，3期及3期以上且內細胞團和滋養層評分不含C級的囊胚為優質胚胎。按本中心常規玻璃化冷凍復蘇流程復蘇胚胎后行FET。

3.妊娠判斷及觀察指標：卵裂期胚胎移植后13 d(囊胚移植后11 d)檢測血β-HCG，血β-HCG>5 U/L為HCG陽性；胚胎移植后28 d行陰道超聲檢查見妊娠囊及原始心管搏動或流產、異位妊娠經病理學檢查證實妊娠者，確定為臨床妊娠；胎齡<12周的妊娠丟失為早期流產；胎齡≥12周且<28周的妊娠丟失為晚期流產；活產兒胎齡≥28周且<37周為早產。

主要觀察指標：HCG陽性率(HCG陽性周期數/移植周期數×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數/移植周期數×100%)、早期流產率(妊娠12周前流產的周期數/臨床妊娠周期數×100%)、晚期流產率(妊娠12～28周流產的周期數/臨床妊娠周期數×100%)、早產率(胎齡28～37周的活產周期數/活產周期數×100%)、活產率(活產周期數/移植周期數×100%)。

三、統計學處理

結 果

一、兩組患者的一般資料比較

本研究最終納入AM組患者372例(576個周期)，不明原因組患者1 343例(1 629個周期)。兩組患者的女方取卵年齡、女方移植年齡、BMI、不孕年限、內膜厚度、不同內膜準備方案比例、不同胚胎類型比例、移植胚胎數、移植優胚數均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[M(P25，P75)，n(%)]

二、兩組患者妊娠結局比較

兩組患者的HCG陽性率、臨床妊娠率、異位妊娠率、晚期流產率無顯著性差異(P>0.05)，但AM組的早期流產率、早產率和剖宮產率顯著高于不明原因組(P<0.05)，活產率顯著低于不明原因組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者的妊娠結局比較(%)

三、早期流產率及活產率多因素Logistic回歸分析結果

進一步行多因素Logistic回歸分析顯示，不孕因素、取卵年齡、內膜厚度、內膜準備方案、移植胚胎類型和移植優胚數是早期流產率的獨立影響因素(P<0.05)，替代周期的早期流產率較自然周期高(OR=1.569，P=0.037)，移植卵裂期胚胎的早期流產率較移植囊胚高(OR=1.658，P=0.039)。取卵年齡、內膜厚度、內膜準備方案、移植胚胎類型和移植優胚數為活產率的獨立影響因素(P<0.05)，替代周期和降調+替代周期準備內膜的活產率較自然周期低(OR分別為0.741和0.742，P<0.05)，移植卵裂期胚胎的活產率較移植囊胚低(OR=0.271，P=0.000)；AM可能會降低FET周期的活產率，但差異尚未見統計學意義(P=0.05)(表3)。

表3 早期流產率和活產率影響因素的多因素Logistic回歸分析

四、AM患者不同內膜準備方案亞組一般資料及妊娠結局比較

對AM組565個周期中不同內膜準備方案3個亞組患者進行比較，取卵年齡、移植年齡、不孕年限、BMI、移植胚胎數等基礎資料比較均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。3個亞組患者的HCG陽性率、臨床妊娠率、異位妊娠率、早產率、剖宮產率和活產率均無顯著性差異(P>0.05)；降調+替代組的早期流產率較替代周期組有降低的趨勢(26.2% vs. 40.4%)，但尚無顯著性差異(P>0.017)(表5)。

表4 AM患者不同內膜準備方案亞組一般資料比較[M(P25，P75)，n(%)]

表5 AM患者不同內膜準備方案亞組妊娠結局比較(%)

五、不同內膜準備方案對AM患者早期流產率的多因素Logistic回歸分析

考慮到前述分析中早期流產率的組間差別相對較大，故對AM組的早期流產率進一步行多因素Logistic分析顯示，內膜厚度是早期流產率的獨立影響因素(OR=0.773，P=0.004)；不同內膜準備方案對早期流產率的影響未見顯著差異(P>0.05)，但替代周期組的早期流產率較降調+替代組有升高趨勢(表6)。

表6 影響AM患者早期流產率的多因素Logistic回歸分析

討 論

近年來，由于診斷水平的不斷提高，越來越多的不孕癥患者在診治過程中被檢查出AM，因而AM與不孕癥的相關性日益受到重視[3]。AM對生育力會產生不良影響，主要機制包括子宮肌層與內膜基底層結合帶功能障礙、子宮內膜容受性改變、雌孕激素受體調節失衡、宮腔氧自由基水平異常、免疫調節紊亂等[4]。AM對IVF-ET的結局也有不良影響，表現為種植率、臨床妊娠率、持續妊娠率、活產率下降，流產率升高，早產、胎膜早破等不良產科結局的發生概率明顯增加[5]。Sharma等[6]為研究AM對ART結局的影響，回顧性分析EMs組、EMs合并AM組、單純AM組及輸卵管因素不孕組患者的助孕結局，結果顯示輸卵管因素不孕組與EMs組的臨床妊娠率、流產率及活產率無顯著性差異(P>0.05)，而AM組、EMs合并AM組的活產率顯著低于輸卵管因素不孕組(P<0.05)，因此認為AM會對ART結局產生負面影響。Younes等[7]對11項研究進行Meta分析，最終納入AM患者519名和對照組1 535名，結果顯示AM女性IVF治療的胚胎植入率、每周期臨床妊娠率、持續妊娠率和活產率顯著低于對照組(P<0.05)，流產率顯著高于對照組(P<0.05)。本研究結果發現AM組與不明原因組的HCG陽性率、臨床妊娠率、異位妊娠率、晚期流產率均無顯著性差異(P>0.05)，但AM組的早期流產率、早產率和剖宮產率顯著高于不明原因組，活產率顯著低于不明原因組(P<0.05)，本研究結果與既往多項臨床研究[7-9]結論相似。

考慮到FET周期的妊娠率受多方面因素影響，但主要涉及胚胎質量和子宮內膜容受性[10]，因此本研究采用傾向性匹配研究方法，盡量減少樣本選擇偏倚的影響，使數據分析的結論更加可靠。并且本研究進一步對早期流產率和活產率的影響因素進行多因素回歸分析，結果顯示AM是影響早期流產率的獨立影響因素。既往研究顯示AM主要通過影響子宮內膜厚度和容受性，導致FET周期早期流產率的增高，AM患者的內膜由于受到肌層腺肌病病灶的壓迫變薄，同時宮腔的解剖學變形會擾亂子宮蠕動，而子宮內部肌層，尤其是內膜-肌層交接區，常伴有功能失調的過度蠕動和子宮內壓增高，以及子宮肌層超微結構異常引起正常肌細胞收縮性紊亂，隨后喪失正常的節律性收縮，進而影響早期胚胎的著床和繼續發育，導致早期流產率和異位妊娠率明顯增加[11]。本研究多因素回歸分析的結果也顯示內膜厚度是影響早期流產率和活產率的獨立影響因素(P<0.05)。

2021年《子宮腺肌病伴不孕癥診療中國專家共識》[2]指出AM患者FET前建議進行預處理；多數學者建議應用≥1支長效GnRH-a進行預處理，GnRH-a降調節比非降調節激素替代周期FET有較高的種植率、臨床妊娠率和持續妊娠率。GnRH-a治療通過縮小子宮體積、減輕炎癥、改善免疫功能、提高子宮內膜容受性，達到改善生育的目的[12-13]。2013年有學者比較了AM患者行降調+人工周期與單純人工周期內膜準備方案的FET臨床結局，結果顯示降調+人工周期組的胚胎種植率、臨床妊娠率分別為28.37%(61/215)、48.11%(51/106)，顯著高于單純人工周期組[分別為19.14%(31/162)、31.65%(25/79)](P<0.05)，而流產率兩組比較無顯著性差異(P>0.05)[14-15]。Younes[7]等對AM患者IVF治療結局進行系統評價和薈萃分析表明，IVF治療前使用GnRH-a降調節能明顯提高妊娠率(P<0.05)。既往也有Meta分析結果表明，IVF前采用GnRH-a垂體降調3～6個月，可使EMs和AM患者臨床妊娠率增加4倍[16]。本研究根據AM患者內膜準備方案的不同分為降調+替代周期、替代周期和自然周期3個亞組進行比較，3組患者的一般情況、HCG陽性率、臨床妊娠率和活產率均無顯著性差異(P>0.05)。降調+替代周期組的早期流產率較替代周期組有降低趨勢，但尚無顯著性差異(P>0.017)。進一步對AM患者早期流產率的影響因素進行多因素回歸分析顯示，不同內膜準備方案對早期流產率的影響未見顯著性差異(P>0.05)，這與既往多項研究結果[17-20]不相符，可能與治療的具體操作有關，2020年《子宮腺肌病診治中國專家共識》[1]發表之前，本中心對AM患者降調+替代周期的內膜準備方案為僅注射1次GnRH-a后即開始進行替代周期，并沒有根據子宮縮小程度來決定GnRH-a降調的次數以及激素替代開始的時間，因此可能尚未達到較好的治療效果，導致該方案降低早期流產率的效果不明顯。AM合并不孕患者在實施FET前，有無最佳的內膜準備方案來改善妊娠結局，是臨床醫生們所關注的焦點。在2021年的《子宮腺肌病伴不孕癥診療中國專家共識》[2]中也明確指出：對于年齡>35歲或伴有卵巢儲備下降或合并其他不孕因素者，建議先行積累凍存胚胎，后續GnRH-a治療3～6個月，待子宮體積接近正常再行FET；如經GnRH-a治療3～6個月后子宮體積或腺肌瘤體積縮小不理想，可改行保守性手術加GnRH-a治療3～6個月或更長時間，待子宮體積恢復接近正常及子宮瘢痕修復后行FET。既往研究均只比較AM患者降調+替代周期和單純替代周期FET的結局，目前仍無相關研究分析注射GnRH-a不同次數對FET結局的影響，后續應進一步完善研究設計對相關問題加以探討。

FET周期的妊娠率受多方面因素影響，本研究結果顯示，除了不孕因素及內膜準備方案外，子宮內膜厚度、移植胚胎類型、移植優胚數均是早期流產率和活產率的獨立影響因素，這也進一步證實胚胎質量和子宮內膜容受性對FET妊娠結局的影響。既往也有研究證實女性年齡對FET妊娠結局起關鍵作用[21]，本研究結果也顯示女方取卵年齡是FET周期早期流產率和活產率的獨立影響因素。

綜上所述，本傾向性匹配研究結果顯示AM患者FET周期早期流產率、早產率、剖宮產率明顯升高，活產率明顯降低；進一步對AM患者不同內膜準備方案進行分析顯示，僅注射1次GnRH-a后直接進行激素替代內膜準備對改善AM患者FET妊娠結局效果不佳，臨床醫生應根據子宮體積縮小的情況來決定GnRH-a的注射次數和方案選擇。但因為本研究是回顧性分析，研究性質限制了研究結論的總體概括性，且該研究未對AM患者亞型以及子宮大小進行分層分析，可能造成結論偏倚；未來還需要開展多中心大樣本量的前瞻性隨機對照研究探討不同分型AM患者的最佳治療方案。