卵巢儲備功能對夫精宮腔內人工授精妊娠結局的影響

姜雪，李夢縈，林芳旭，石瓊瑤，劉宇，郭藝紅

(鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心 河南省生殖與遺傳重點實驗室，鄭州 450052)

卵巢儲備功能是指卵泡生長、發育并形成可受精的卵母細胞的能力，包括卵巢內卵母細胞的質量和數量，常被用來評估女性生育能力[1]。影響卵巢儲備功能的因素包括年齡、體質量指數(BMI)[2]、遺傳因素、免疫因素、醫源性因素、環境污染以及心理因素等。當各種因素導致卵巢內卵母細胞數量減少和(或)質量下降，生育能力下降甚至不孕，稱為卵巢儲備功能下降(decreased ovarian reserve，DOR)。DOR發病率逐年上升，而且在接受輔助生殖技術(ART)助孕治療中具有卵巢低反應、獲卵數少、卵母細胞質量差等特點常導致助孕結局不理想[3-4]。

目前，對DOR定義尚未形成共識，臨床上多以年齡、抗苗勒管激素(AMH)、月經周期第2～3天基礎FSH(bFSH)和基礎竇卵泡計數(AFC)聯合評估卵巢儲備功能[5]。作為評估卵巢儲備功能的重要指標，AMH、FSH、AFC也常被用來研究與ART生殖結局的相關性[6-7]，也包括宮腔內人工授精(IUI)[8]。年齡是影響卵巢儲備功能的重要因素，一般認為35歲是卵泡數量消耗的拐點，>35歲女性的卵母細胞數量減少速度加快，卵巢儲備功能急劇下降[9]。鑒于DOR可發生于任何年齡段的育齡期女性，本研究擬在不同年齡段中探討卵巢儲備功能對夫精宮腔內人工授精(AIH)妊娠結局的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年1月至2019年6月于我院生殖醫學中心行AIH助孕7 431個周期患者的臨床資料，數據來源于鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心臨床生殖醫學管理系統/電子病歷數據庫(CCRM/EMRCD)。

納入標準：(1)子宮輸卵管造影或宮腔鏡檢查顯示患者雙側輸卵管通暢；(2)男方精液滿足《人類輔助生殖技術規范》[10]中制定的AIH適應證。排除標準：(1)染色體異常；(2)子宮內膜異位癥、宮腔粘連、生殖系統解剖異常患者；(3)高泌乳素血癥、甲狀腺功能減退或亢進、垂體或甲狀腺腫瘤等內分泌疾病；(4)復發性流產等不良孕產史；(5)失訪或核心數據(如年齡、AHM等)缺失。

共納入7 431個周期。根據血清bFSH和AMH水平分為兩組：FSH≤10 U/L和(或)AMH≥1.0 ng/ml患者為卵巢儲備功能正常(NOR)組(n=6 532)，FSH>10 U/L和(或)AMH<1.0 ng/ml患者[11]為DOR組(n=899)。

二、研究方法

1.治療方案：根據患者月經周期是否規律以及排卵功能決定治療方案。月經規律且能正常排卵的患者，采用自然周期IUI。于月經周期第7～9天采用陰道超聲診斷儀(陰道探頭頻率為5.0 MHz)連續監測卵泡發育情況和子宮內膜發育情況。對于有排卵障礙、月經周期不規律的患者采用人工周期IUI。采用枸櫞氯米芬(高特制藥，塞浦路斯) 、來曲唑(江蘇恒瑞) 、促性腺激素(Gn)或者聯合使用誘導排卵，具體劑量根據患者的個體差異決定，月經周期第10～12天開始通過陰道超聲連續監測卵泡發育情況和子宮內膜發育情況，根據卵泡監測結果調整來曲唑或Gn用量。

2.精液處理：根據世界衛生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊第五版的標準[10]進行精液標本采集及分析。男方在禁欲3～7 d后，采用手淫法采集精液，置于37 ℃、二氧化碳培育箱里液化后用密度梯度離心法處理精液，制備0.5～1.0 ml 精液用于AIH。

3.夫精宮腔內人工授精(AIH)及黃體支持：患者排空膀胱后，取膀胱截石位，行外陰常規清洗和消毒后鋪無菌巾，用棉球和生理鹽水擦凈宮頸，置陰道窺器，暴露宮頸，用一次性注射器將0.5～1.0 ml精子混懸液體通過一次性人工授精管緩緩注入宮腔，精液推注完畢后導管停留2～3 min后退出。術后囑患者適當抬高臀部，仰臥休息30 min后自行離開。優勢卵泡直徑達16 mm后自發排卵者當日立即行AIH。優勢卵泡直徑達到18～20 mm或監測到尿黃體生成素(LH)>45 U/L 時，肌肉注射HCG(珠海麗珠)5 000～10 000 U，24～36 h后行AIH，48 h后陰道超聲檢查監測排卵情況，如還未排卵，根據監測排卵情況補做1次。排卵后當日開始給予肌肉注射黃體酮(浙江仙琚)20～40 mg/d進行黃體支持，連續用藥15 d。妊娠后繼續使用至術后8周逐漸減量停藥，若排卵前雌激素水平較低或子宮內膜厚度<8 mm，則于黃體酮進行黃體支持時同時應用補佳樂(拜耳，德國)1～2 mg/d。

4.妊娠診斷及隨訪：人工授精后第16天測血HCG，當血HCG>5 U/L時為HCG陽性，人工授精后第35天B超發現孕囊和原始心管搏動確診為臨床妊娠；臨床妊娠包括宮內妊娠和異位妊娠，宮腔內未探及孕囊而附件區探及孕囊或包塊回聲為異位妊娠；活產指至少有1個妊娠28周后出生的存活嬰兒；流產指妊娠不足28周、胎兒體重不足1 000 g而終止妊娠。所有妊娠患者均隨訪至分娩。

5.觀察指標：主要觀察指標為臨床妊娠率，次要指標為異位妊娠率、活產率和流產率。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/AIH周期數×100%，異位妊娠率=異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%，活產數=活產周期數/AIH周期數×100%，流產率=流產周期數/臨床妊娠周期數×100%。

三、統計學分析

采用SPSS 26.0軟件進行數據統計學分析。計數資料用頻數(率)[n(%)]表示，組間比較采用卡方(χ2)檢驗；非正態分布的計量資料用中位數和四分位間距[M(P25，P75)]表示，組間比較采用The Mann-Whitney U 檢驗；采用二元Logistic回歸分析不同年齡段卵巢儲備功能對AIH妊娠結局的影響，計算比值比(OR)、調整后比值比(aOR)及95%CI。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者一般資料比較

年齡是影響卵巢儲備功能的重要因素，一般認為35歲是卵泡數量消耗的拐點，因此，根據年齡分為<35歲組(n=6 129)和≥35歲組(n=1 302)。

1.<35歲年齡段：DOR組(n=482)與NOR組(n=5 647)比較，DOR組男女雙方年齡、血bFSH水平和自然周期占比均顯著高于NOR組(P<0.05)，而BMI、血bLH水平、AMH、AFC、人工周期占比均顯著低于NOR組(P<0.05)(表1)。

表1 <35歲不同卵巢儲備功能組患者基本情況比較[M(P25，P75)，n(%)]

2.≥35歲年齡段：DOR組(n=417)與NOR組(n=885)比較，DOR組男女雙方年齡、血bFSH水平和既往妊娠次數均顯著高于NOR組(P<0.05)，而不孕年限、血AMH水平和AFC均顯著低于NOR組(P<0.05)，兩組間BMI、既往自然流產次數和治療方案占比均無顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 ≥35歲不同卵巢儲備功能組患者基本情況比較[M(P25，P75)，n(%)]

二、不同卵巢儲備功能患者AIH助孕結局的年齡分層分析

在<35歲年齡段中，DOR組的臨床妊娠率(10.2% vs. 16.5%)、流產率(0.0% vs. 13.4%)和活產率(10.2% vs. 13.9%)均顯著低于NOR組(P<0.05)，而兩組間異位妊娠率比較無顯著差異(P>0.05)，其中NOR組929例臨床妊娠中出現1例孕晚期死胎引產；在≥35歲年齡段中，兩組間臨床妊娠率、異位妊娠率和活產率比較均無顯著差異(P>0.05)，而DOR組的流產率(0.0% vs. 30.8%)顯著低于NOR組(P<0.05)(表3)。

表3 不同卵巢儲備功能組患者AIH妊娠結局的年齡分層分析(%)

僅以年齡組比較，與<35歲組相比，≥35歲組的臨床妊娠率(16.0% vs. 9.4%)及活產率(13.6% vs. 7.1%)顯著降低，而流產率(12.7% vs. 23.0%)顯著升高(P<0.05)(表3)。

三、不同年齡段患者臨床妊娠率和活產率的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析發現，在<35歲年齡段中，在矯正混雜因素如男女雙方年齡、女性BMI、不孕年限、治療方案前，DOR患者的臨床妊娠率[OR=0.58，95%CI(0.42，0.78)，P<0.001]、活產率[OR=0.70，95%CI(0.52，0.96)，P=0.024]均顯著低于NOR患者(P<0.05)；在矯正各種混雜因素后，DOR患者的臨床妊娠率顯著低于NOR患者[aOR=0.68，95%CI(0.50，0.94)，P=0.019]，而兩組間活產率比較無顯著差異(P>0.05)(表4)。

表4 <35歲患者臨床妊娠率和活產率的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析發現，在≥35歲年齡段中，在矯正混雜因素前、后，DOR患者與NOR患者間臨床妊娠率和活產率比較均無顯著差異(P>0.05)(表5)。

表5 ≥35歲患者臨床妊娠率和活產率的Logistic回歸分析

討 論

近年來，社會壓力的增加、生育年齡的推遲、環境的惡化等多種因素威脅著女性生殖健康，導致女性卵巢儲備功能下降、生育困難甚至不孕。ART的快速發展為DOR不孕患者帶來了生育的希望。輔助生殖方法的選擇至關重要，其中AIH方法簡單便捷、創傷性小，在臨床上廣泛應用，但因其受多種因素影響，目前臨床妊娠率仍較低[12]。本研究通過探討卵巢儲備功能對AIH妊娠結局的影響，為DOR患者選擇合適的助孕方案提供參考。

女性生育能力從30歲開始下降，35歲之后卵巢儲備功能急劇下降，美國婦產科醫師學會及美國生殖醫學會建議年齡>35歲的女性應該在超過6個月自然受孕失敗的情況下盡快進行生育力評估并接受治療[13]。高齡女性在控制性促排卵(COH)過程中卵巢反應較差，相較于青年女性表現為低妊娠率、高妊娠丟失率、高妊娠并發癥發生率等不理想的妊娠結局[14]。本研究結果同樣發現，≥35歲時患者在接受AIH助孕后臨床妊娠率及活產率顯著低于<35歲患者，而流產率顯著增高(P<0.05)。然而，女性的實際年齡與卵巢狀態并不相符，臨床存在一些即使年齡較大但卵巢儲備功能依然良好的女性，而青年女性也可發生DOR。Zhang等[15]研究發現，低AMH水平的年輕女性行IVF-ET后的妊娠結局顯著優于高AMH水平的高齡女性。隨著女性年齡的增長，卵巢內原始卵泡池不斷消耗導致卵泡數量減少，同時造成內分泌環境紊亂以及損傷，不斷積累導致卵母細胞質量下降，可能是造成高齡女性DOR的主要原因[16]，而青年女性過早減退的卵巢儲備功能尚無統一解釋。有研究發現，<38歲DOR患者行IVF后，雖然活產率顯著降低，但其胚胎形成率、非整倍體率以及整倍體胚胎移植活產率與卵巢儲備功能正常(NOR)患者比較無顯著差異[17]。相反，另一項研究發現，在調整年齡因素后，DOR患者囊胚整倍體率顯著降低，表明卵母細胞質量隨數量的減少而降低[18]。高齡女性和青年女性發生DOR的分子機制不同，對ART治療后妊娠結局的影響也不同。因此，在分析卵巢儲備功能對妊娠結局的影響時，應考慮年齡對妊娠結局的影響。

AMH為肽類生長因子，屬于轉化生長因子β(TGF-β)超家族的成員之一，主要由竇前卵泡及早期竇狀卵泡的顆粒細胞分泌，其水平能反映竇卵泡池的大小[19]，且不隨女性月經周期發生變化[20]，能更穩定、更敏感地反映卵巢儲備功能程度。國內外多項研究按照AMH劃分卵巢儲備功能，分析助孕結局。Wang等[21]通過一項橫斷面研究分析了204例接受控制性卵巢刺激治療的AIH患者的妊娠結局，發現無論患者年齡大小，血AMH水平低時臨床妊娠率也較低。在其他研究中有著類似結論[22-23]。與之相反，Seckin等[24]一項回顧性研究發現，無論對于青年患者還是高齡患者，AMH水平都不能預測其IUI妊娠結局。有研究發現，對于行AIH助孕的<35歲患者，無論是自然周期還是人工周期，低AMH水平(<1.0 ng/ml)與高AMH水平(≥1.0 ng/ml)的妊娠結局相似[8]。雖然AMH是與卵巢儲備功能相關性最強的標志物，其也有一定局限性[25]，并且在預測IUI妊娠結局方面單獨應用AMH的預測價值并不優于年齡、AFC、bFSH[23]。實際上，每種單一指標預測卵巢功能都有一定局限性，實際年齡和卵巢生物學年齡可能不相符，bFSH水平測定要求在月經早期，而基礎AFC易受到操作者主觀因素的影響。在臨床中仍需結合多個指標來對患者的卵巢儲備功能進行評估，進而評估卵巢儲備功能對ART的影響。

目前，對DOR的診斷尚無國際統一標準，許多研究應用2011年歐洲人類生殖和胚胎學會對卵巢反應不良制定的Bologna標準[26]中的卵巢儲備異常試驗來診斷DOR，即AFC<5～7個或AMH<0.5～1.1 ng/ml。本研究依據2015年美國疾病控制和預防中心診斷DOR的標準，將FSH>10 U/L和(或)AMH<1.0 ng/ml的女性納入DOR組。本研究結果發現，無論患者的年齡大小，DOR組的異位妊娠率與NOR組比較無顯著差異(P>0.05)。Logistic回歸分析發現，在矯正各種混雜因素后，在<35歲的青年女性中，DOR組的臨床妊娠率顯著低于NOR組(P<0.05)，而兩組間活產率比較無顯著差異(P>0.05)；對于≥35歲的高齡女性，卵巢儲備功能對臨床妊娠率、活產率無顯著影響(P>0.05)。一項回顧性研究發現，DOR是行IVF-ET后發生異位妊娠的獨立危險因素[27]；另一項以AMH<1.0 ng/ml和(或)FSH>10 U/L為DOR診斷標準的研究也得出同樣結論[28]。Tiegs等[8]研究發現，在IUI周期中，DOR組與NOR組的異位妊娠率及臨床流產率無顯著差異。但本研究發現，NOR患者的流產率顯著高于DOR患者(P<0.05)，可能是由于DOR組周期數相對過少且臨床妊娠率低導致次要觀察指標例數更少，DOR組甚至無流產周期。

本研究首先通過年齡分層進行亞組分析，充分排除年齡對卵巢儲備功能以及妊娠結局的影響，并進一步矯正了男女雙方年齡、女方BMI、治療方案等可能影響妊娠結局的多種因素，使結果更具說服力。由于本研究為回顧性分析，其固有偏倚可能影響研究結果；其次受到納入研究數量的限制，DOR組的周期數較少，卵巢儲備功能對流產、異位妊娠等不良妊娠結局的影響尚不能形成明確結論，還需后期進一步擴大樣本量研究；最后，本研究缺少一些男方資料如BMI、精液分析數據，今后補全這方面資料可能會使我們的研究更加完善。

綜上所述，我們的研究結果提示，在AIH周期中，<35歲DOR患者的臨床妊娠率較低，對于這類人群應根據患者具體情況盡快計劃妊娠，避免發展為早發性卵巢功能不全等疾病；對于≥35歲DOR患者，卵巢儲備功能對AIH臨床妊娠率無顯著影響，但無論卵巢儲備功能如何，均表現為低臨床妊娠率，應盡早進行快速生育力評估并接受個體化助孕治療。