輕型地中海貧血對輔助生殖技術妊娠結局的影響

林慧，許承明，文平，胡素熔，段金良

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二四醫院生殖中心，桂林 541002)

地中海貧血(簡稱地貧)是人類最常見的單基因遺傳性疾病之一，主要包括α和β兩種類型[1]。中國南方是地貧的高發區，尤其是兩廣地區(廣西、廣東)。既往研究顯示，廣西地區α地貧攜帶率為17.55%，β地貧攜帶率為6.43%[2]。從患者臨床癥狀分析，靜止型攜帶者無貧血癥狀，屬于健康人群；輕型主要表現為輕微貧血癥狀，對健康威脅不大；中間型和重型地貧(包括α和β地貧)均為致殘或致死性遺傳血液病[3]。目前關于嚴重類型地貧患者的自然生育狀況已經有較多報道[4-6]，而對于輕型地貧患者的生育狀況鮮有關注。本研究回顧性分析本生殖中心輕型地貧患者行輔助生殖技術(ART)助孕后的妊娠結局，以期為臨床研究提供參考。

資料與方法

一、研究對象

收集2018年1月1日至12月31日在本生殖中心經地中海貧血基因檢測確診為輕型地貧，且首次取卵行ART治療的夫婦為研究對象。

納入標準：女性年齡<35歲；夫妻雙方染色體數目和結構正常；夫妻雙方均行地貧基因、血紅蛋白電泳檢測，一方確診為輕型地貧；血常規示平均紅細胞體積(MCV)<80 fl和(或)平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)<27 pg；因輸卵管因素行助孕治療。

排除標準：夫妻雙方合并器質性病變(如子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病等)、內分泌疾病(如多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能亢進、高泌乳素血癥等)或其他單基因遺傳疾病。

共納入一方為輕型地貧的174對夫婦，按照男、女方地貧基因檢測結果進行分組：女性輕型組(其配偶地貧基因正常)88例，共88個取卵周期、111個移植周期；男性輕型組(其配偶地貧基因正常)86例，共86個取卵周期、115個移植周期。選擇同期來院治療、夫妻雙方地貧基因檢測正常的100例不孕癥婦女為非地貧組(100個取卵周期，126個移植周期)。

二、研究方法

1.基因檢測：因地中海貧血發生具有明顯的地域性，本中心對初次行ART助孕的夫婦常規進行地貧基因檢測。抽取男女雙方外周血2 ml，EDTA抗凝后，采用DP318-02血液基因組DNA提取試劑盒(北京天根生化)提取血液DNA。α地中海貧血基因檢測試劑盒(Gap-PCR法)、非缺失型α地中海貧血基因檢測試劑盒(PCR探針法)、β地中海貧血基因檢測試劑盒(PCR探針法)均購自深圳益生堂生物企業有限公司。按照上述試劑盒說明書操作，使用ABI2720 PCR儀(Thermo，美國)進行擴增。地貧點突變型運用PCR結合反向斑點膜條雜交技術檢測，缺失型采用多重PCR結合瓊脂糖凝膠電泳技術檢測。檢測項目包括β地貧(常見17種突變)、α地貧點突變型(CS、QS、WS突變)、α-地貧缺失型(-α3.7、-α4.2、--SEA、--THAI)，罕見型地貧不在本檢測范圍內。

2.促排卵及IVF-ET：采用長方案、拮抗劑方案促排卵，行常規IVF或ICSI授精，胚胎培養至D5、D6囊胚，行新鮮囊胚移植，移植1～2枚囊胚(至少含1枚優質囊胚)。剩余囊胚冷凍保存，擇期行凍胚復蘇再移植。使用黃體酮注射液(浙江仙琚制藥)進行黃體支持，移植后30 d行超聲檢查，宮腔內見妊娠囊視為臨床妊娠。

3.觀察指標：收集3組患者的D3胚胎數、D3優質胚胎數、囊胚形成數、優質囊胚數、臨床妊娠率、種植率、流產率、胎兒畸形率、多胎妊娠率、早產率、活產率、異位妊娠率等。種植率=著床胚胎數/移植胚胎總數×100%，臨床妊娠率=妊娠周期數/移植周期數×100%，流產率=流產周期數/妊娠周期數×100%，早產率=早產周期數/妊娠周期數×100%，多胎妊娠率=多胎妊娠周期數/妊娠周期數×100%，異位妊娠率=異位妊娠周期數/妊娠周期數×100%，活產率=活產周期數/移植周期數×100%，胎兒畸形率=畸形胎兒數/總的胎兒數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、患者一般情況

3組患者的一般資料，包括女方年齡、體質量指數(BMI)、基礎FSH(bFSH)、抗苗勒管激素(AMH)水平比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。女性輕型組(88例)中α地貧55例，β地貧33例；男性輕型組(86例)中α地貧60例，β地貧26例，具體基因信息見表2。

表2 輕型地貧患者基因信息情況表

二、3組患者胚胎發育情況比較

3組間D3胚胎數、D3優質胚胎數、囊胚形成數、優質囊胚數比較，女性輕型組較高，非地貧組較低，但差異無統計學意義(P>0.05)；3組間D3優質胚胎率、囊胚形成率、優質囊胚率比較，女性輕型組的D3優質胚胎率較高，男性輕型組的囊胚形成率和優質囊胚率較高，非地貧組相對較低，但差異亦無統計學意義(P>0.05)(表3)。

三、3組患者妊娠結局比較

女性輕型組共移植111個周期，男性輕型組115個周期，非地貧組126個周期。3組間比較，女性輕型組、男性輕型組的臨床妊娠率、種植率略高于非地貧組；女性輕型組的流產率和胎兒畸形率較其他兩組有增高的趨勢，但均無顯著性差異(P>0.05)；3組患者的多胎妊娠率、早產率、活產率、異位妊娠率比較亦無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 各組患者妊娠結局比較(%)

女性輕型組的胎兒總數61個，其中3例孕婦的5個胎兒(2例為雙胎妊娠)于孕22周發現畸形，畸形率為8.2%(5/61)。其中1例孕婦的胎兒重度唇腭裂，于孕23周孕婦要求引產；1例孕婦為雙胎妊娠，1胎顱腦畸形、1胎手腳畸形，已于孕24周引產；另1例孕婦也為雙胎妊娠，孕24周發現雙胎均為心臟畸形，夫妻倆考慮后堅持妊娠至足月分娩，1例新生兒輕度先天性心臟病，另1例新生兒重度先天性心臟病出生已夭折(表4)。

男性輕型組胎兒總數69個，未發現明顯胎兒畸形。非地貧組的胎兒總數62個，胎兒畸形率為1.6%，1例胎兒因孕22周發現重度唇腭裂于孕24周孕婦要求引產(表4)。其余活產的新生兒于出生后1個月內隨訪均健康。

討 論

地貧是世界范圍的公共健康問題，據估計，攜帶地貧基因的人口約占全球總人口的7%[7]。α地貧以缺失型為主，β地貧以點突變為主。我中心對初次來就診的2 914對不孕不育夫婦進行常規的地貧基因檢測，其中檢出輕型地貧符合入組要求的：α地貧115例，檢出的基因型有--SEA/αα、-α3.7/-α4.2、αCSα/αWSα，以--SEA/αα為主；輕型β地貧59例，檢出的基因型有41-42M/βN、17M/βN、71-72M/βN，以41-42M/βN為主。

本研究納入的174對輕型地貧夫婦中，按照男、女方基因檢測結果分為女性輕型組(88例)、男性輕型組(86例)，同時納入非地貧組(100例)作為參照。3組間胚胎發育的各項指標均無統計學差異(P>0.05)，提示輕型地貧對卵子及精子的發育并無明顯影響。女性輕型組與男性輕型組的臨床妊娠率及種植率比非地貧組略高，但無顯著性差異(P>0.05)，提示輕度地貧并不明顯影響胚胎的著床；男性輕型組的流產率及胎兒畸形率與非地貧組相近，且兩組均有低于女性輕型組的趨勢，提示女性輕型地貧可能會增加不良妊娠的概率，但3組間并沒有顯著性差異(P>0.05)，這可能與樣本量有限有關。本研究結果顯示女性輕型組中有5例胎兒畸形，包括唇腭裂、顱腦畸形、手腳畸形、先天性心臟病，不能排除孕期孕婦貧血狀態對胎兒器官發育的影響。但因為本研究納入的樣本數有限，且男方、女方同時為輕型地貧患者的例數太少未納入研究，故研究結論存在一定局限性，后續需要更大樣本量的研究加以探討。

關于地貧患者的生殖結局，國內外均有相關研究。蘭李想等[8]與黃曉菊等[9]曾分析健康孕婦、輕型α地貧及中間型α地貧孕婦3組間妊娠期血紅蛋白、鐵蛋白水平及新生兒體質量變化，結果顯示3組孕婦妊娠期血紅蛋白水平依次降低，鐵蛋白水平依次升高，新生兒體質量依次降低，且差異均有統計學意義(P<0.05)。也有觀點認為胎兒在母體中生長發育可使地貧孕婦貧血程度進一步加重，孕婦的免疫力降低，從而對胎兒的生長發育造成嚴重影響[10-11]。國外曾有研究對β地貧攜帶者夫婦的生殖結局進行分析，發現與正常對照組相比，β地貧攜帶者夫婦有更高的生育力(平均懷孕次數2.457 vs. 1.480次)，更高的嬰兒死亡率(3.5% vs. 1.3%)，更高的10歲以下兒童死亡率(7.0% vs. 2.7%)；重型β地貧患者的新生兒死亡率較正常人群新生兒高約2倍，嬰兒死亡率高約3倍，每1 000例活產兒10歲以下死亡率高約3倍[12]。但因為本研究納入患者中大部分為外地孕婦，妊娠后多數回當地醫院建卡，妊娠期血紅蛋白、鐵蛋白水平等數據缺失，故無法對這部分資料對新生兒結局的影響進行分析。

在地貧高發區，育齡夫婦生育前常規行地貧基因檢測是必要的。據張明鏡等[13]報道，只通過血常規檢測結果選擇性篩查地貧基因，可能造成約80%的α2-地貧(-α3.7、-α4.2)漏診。嚴重型地貧兒對家庭以及社會都是沉重的負擔。若夫妻雙方均為地貧攜帶者，如有必要可于孕早期或中期行產前診斷，對于嚴重型地貧胎兒進行引產。雖然此方式可避免嚴重型地貧兒的出生，但會給孕婦的身心帶來嚴重傷害。隨著生殖與遺傳學技術的快速發展，近年來可以通過第三代試管嬰兒技術(胚胎植入前遺傳學診斷)來篩選正常的胚胎種植，避免后期引產的痛苦[14-15]。

ART的妊娠結局受到許多因素的影響，如女方年齡、促排方案、授精方式、胚胎培養環境等。本研究設計存在一定的不足，比如納入樣本數相對較少、沒有分別對α及β地貧類型進行分層統計；另外，因為樣本量有限沒有對促排卵方案及授精方式進行統一或分層分析，研究結論可能存在一定的偏倚。未來需要擴大樣本量，進一步完善研究設計加以探討，以及對出生嬰兒進行長期的追蹤隨訪。

綜上所述，對于地貧高發地區行ART助孕的人群，行常規地貧基因檢測還是有一定必要的，能盡早篩選出基因異常的患者并及時干預。對于輕型地貧的患者，男方或女方輕型地貧均不會明顯影響ART的妊娠結局，但是女方為輕型地貧時有增加不良妊娠結局的趨勢。因此，建議在孕期動態監測血紅蛋白及鐵蛋白水平的變化，及時進行評估和處理，以保證孕婦身體健康及胎兒的正常發育。