規范化培訓的麻醉住院醫師硬膜外穿刺操作學習曲線的建立

邱曉曉　　陳敏敏　　陳培　　周振鋒

[摘要] 目的 探討規范化培訓的麻醉住院醫師硬膜外穿刺操作學習曲線的建立。 方法 選擇2017年8月～2020年6月在杭州市婦產科醫院麻醉科接受規范化培訓的10名住院醫師進行多媒體教學及穿刺模擬培訓，內容包括解剖基礎，操作步驟和并發癥等。培訓考核通過后方可進入臨床操作，每位住院醫師共進行60次硬膜外穿刺操作，記錄操作成功率、操作次數、操作時間、不良反應，采用CUSUM分析構建學習曲線的預測模型并確定掌握該技能所需要的最少操作例數。 結果 10名住院醫師硬膜外穿刺成功率、操作時間、不良反應比較，差異無統計學意義（P>0.05）。參加規范化培訓的新入科的住院醫師硬膜外穿刺總成功率為69.2%（415/600）。每位住院醫師的失敗率均超過20%（可接受失敗率），但仍在30%以內（不可接受失敗率）。總體學習曲線顯示穿刺成功率達90%時需要經過51次操作。 結論 即使經過麻醉科系統的理論及模擬培訓，規范化培訓的麻醉住院醫師硬膜外穿刺需要多次和較長時間培訓。作為麻醉醫生的基本技能之一，帶教老師需要長時間關注學習進度，促進規培學員安全、順利掌握該技術。

[關鍵詞] 學習曲線;硬膜外穿刺;住院醫師;規范化培訓

[中圖分類號] G642? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）17-0200-04

Establishment of the learning curve of epidural puncture operation for standardized training anesthesia residents

QIU Xiaoxiao? ? CHEN Minmin? ? CHEN Pei? ? ZHOU Zhenfeng

Department of Anesthesiology， Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital， Hangzhou 310008， China

[Abstract] Objective To explore the establishment of the learning curve of epidural puncture for standardized training anesthesia residents. Methods Ten resident physicians who received standardized training in the Department of Anesthesiology of Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital from August 2017 to June 2020 were selected. They received multimedia teaching and puncture simulation training， including anatomical basis， operating procedures， and complications. After passing the training and assessment， clinical operations can be entered. Each resident performed a total of 60 epidural punctures. The success rate， number of operations， operation time， and adverse reactions were recorded. The CUSUM analysis was used to construct a predictive model of the learning curve and determine the minimum number of operations required to master this skill. Results There were no statistically significant differences in the success rate of epidural puncture， operation time， and adverse reactions among ten residents（P>0.05）.The total success rate of epidural puncture for newly admitted residents who participated in standardized training was 69.2%（415/600）.The failure rate of each resident exceeded 20% （acceptable failure rate），but it was still within 30% （unacceptable failure rate）.The overall learning curve showed that 51 operations were required for 90% puncture success. Conclusion Even after the theoretical and simulation training of the anesthesiology system， epidural puncture requires multiple and prolonged training for standardized trained anesthesia residents. Epidural puncture is one of the basic skills of anesthesiologists. Teachers need to pay attention to learning progress for a long time to promote trainees to safely and smoothly master the technology.

[Key words] Learning curve; Epidural puncture; Resident physician; Standardized training

硬膜外分娩鎮痛是臨床最常用、阻滯效果最完善的分娩鎮痛方式，可以有效減輕分娩期間的疼痛，減少兒茶酚胺的釋放，改善胎盤血流，降低產后抑郁的發病率，對新生兒無不良影響[1～5]。近年來隨著無痛分娩的普及，越來越多的產婦選擇分娩鎮痛，硬膜外穿刺成為每個麻醉醫生必須掌握的技能。對于規范化培訓的住院醫師而言，剛開始接觸硬膜外穿刺，對椎管的解剖結構了解尚淺，基礎不同，認知也不同，需要不斷的學習和反復實踐操作才能熟練掌握操作該技能，提高穿刺成功率。目前規范化培訓制度中并未明確規定麻醉科住院醫師掌握該項技能所需要的最少操作次數。本研究通過采用累積和分析（cumulative sum analysis，CUSUM），繪制規范化培訓的麻醉科住院醫師硬膜外穿刺的學習曲線，了解住院醫師的學習趨勢，監測學習進度，為后續的培訓課程及操作評估提供參考依據[6～13]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月～2020年6月在杭州市婦產科醫院參加規范化培訓的10名麻醉住院醫師納入本前瞻性、隨機、自身對照研究，排除在過去12個月內做過5次以上硬膜外穿刺的住院醫師，獲得杭州市婦產科醫院醫學倫理委員會批準，并簽署知情同意書。每位住院醫師共進行60例硬膜外穿刺操作，分別記錄患者的一般資料、操作成功率、操作時間、不良反應發生率等。

選擇2017年8月～2020年6月在杭州市婦產科醫院行硬膜外分娩鎮痛的600例患者，簽署知情同意書。納入標準[5]：①擇期行硬膜外分娩鎮痛的患者;②年齡20～45歲;③體重50～88 kg;④美國麻醉師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準[5]：①凝血功能異常;②脊柱外傷或者有嚴重腰背痛病史;③中樞神經系統疾病;④全身嚴重感染等。

1.2 方法

入組的住院醫師均由同一副高以上的帶教老師進行多媒體教學，包括理論基礎、穿刺過程、模型穿刺演示，隨后進行至少模型穿刺練習10次，通過考核后方可進入臨床操作。

1.3 硬膜外麻醉操作過程

患者入室后，常規開放靜脈通路，監測生命體征（血壓、心率、脈搏氧飽和度）。患者右側臥位，定位后消毒鋪巾，局部浸潤麻醉后破皮，置入硬膜外穿刺針，到硬膜外間隙后置入硬膜外導管，給予試驗劑量后患者躺平，5 min后給予分娩鎮痛負荷劑量。根據浙江省住院醫師規范化培訓椎管內操作評分標準及筆者所在科室制定的出科考核要求，80分以上判斷為本次穿刺成功。

1.4 觀察指標及評價標準和學習曲線繪制

記錄操作成功率、操作次數，操作時間，操作期間有無異感等不良反應。

操作成功定義為：麻醉穿刺無異感，未置入血管，阻滯效果完善，無需上級醫師的協助。在培訓計劃中，住院醫師在同一患者3次嘗試失敗后必須尋求上級醫師的幫助。

操作不良反應發生率：異感、神經損傷、硬脊膜穿破等。

該研究中采用累積和控制圖（cumulative sum control chart，CUSUM）構建學習曲線，以便于了解學習效果。CUSUM圖以CUSUM分數為y軸，穿刺次數為x軸繪制。根據CUSUM的線趨勢得出每次穿刺結果：向中線趨勢表示穿刺成功，偏離中線趨勢表示穿刺失敗[14]。構建住院醫師的CUSUM圖，并確定掌握該技術的最小嘗試次數。

1.5 統計學方法

采用STATA 12.1統計軟件進行統計分析。患者的年齡、身高、體重、操作時間以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用方差分析;成功率、不良反應發生率為計數資料，以[%（n/N）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

基于文獻綜述和研究人員的共識意見，可接受（f0）和不可接受（f1）的失敗率分別為20%和30%。Ⅰ（a）型和Ⅱ（b）型錯誤的概率設為0.1[5，15]。

2 結果

2.1 一般資料統計

10 名麻醉科住院醫生負責的患者的年齡、身高、體重、穿刺成功率、操作時間、不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 學習曲線繪制與分析

2.2.1 個人學習曲線? 每位住院醫師均進行60次操作，共10名學員，總共有600個穿刺結果， 以穿刺置管次數為橫坐標，以CUSUM值為縱坐標繪制曲線。學員的個人曲線顯示，每位住院醫師的失敗率均超過20%（可接受失敗率），但仍在30%以內（不可接受失敗率）。見圖1。

2.2.2 總體學習曲線圖? 以穿刺置管次數為橫坐標，以住院醫師穿刺平均成功率為縱坐標，采用非線性相關曲線擬合來繪制學習曲線[16]。見圖2。結果顯示，第1年參加規范化培訓的住院醫師硬膜外穿刺成功率達90%時需要經過51次操作，而進過58次穿刺操作后，穿刺成功率可達95%。

3 討論

迄今為止，我國住院醫師規范化培訓尚未建立標準的考核評估標準和缺乏量化指標，目前大多以教學評測和總結性評估相結合的方式來籠統評估住院醫師的能力，教學評測雖然有效且可信度高，但其只是對培訓過程提供反饋，而不能對結果進行反饋，而規培的學員也不了解自己的學習進行程度[5]。國內外的文獻顯示CUSUM分析可以補充評價掌握技能的質量，已被廣泛應用于氣管插管、喉罩、面罩通氣、中心靜脈穿刺、超聲引導下橈動脈穿刺，超聲定位胃內容定性等研究中[5，10，11，17，18]。

CUSUM分析通過定義與操作者水平相關的有意義的失敗閾值，即計算操作者在掌握技能的過程中觀察指標的值與事先設定的目標值的差值的累計和，提高評估的嚴密性和客觀性，其中包括所有樣本的信息，有效避免學習過程中各種因素對結果的判斷。CUSUM分析還允許及早發現學習消沉的表現以便在學習者變得消沉之前制定糾正措施[5，19，20]。本研究中，使用CUSUM分析對培訓進展進行實時監測，可能有助于早期識別培訓中遇到困難的，為他們提供干預措施，干預措施可以針對個人水平（例如啟動補救和指導），或針對技術水平（例如增加培訓時間等），這樣學員們可以更迅速、更有效的掌握新技術。本研究通過CUSUM分析建立住院醫師規范化培訓硬膜外穿刺的學習曲線，根據非線性曲線擬合分析中顯示住院醫師在規培期間掌握該項技能所需的最少操作例數為51例，穿刺成功率可達到90%。Lew等[5]研究結果顯示熟練掌握硬膜外穿刺需要經過40次操作，與本研究的結果相似。雖然學習曲線的影響因素還包括住院醫師的專業水平、帶教老師的教學水平，環境因素等，但本研究對象均為第1年參加規培的住院醫師，同時入科接受同一帶教老師的理論和操作培訓。假定所有的研究對象基礎相同，根據所有研究對象的成功率的變化擬合建立學習曲線來擬定達到培訓目標所需的培訓過程[17]。

本研究結果顯示，學習曲線分為上升期、平臺期和下降期，上升期學員處于探索階段，此階段穿刺成功率較低，該階段住院醫師自信心不夠，經驗匱乏，操作流程不夠流暢，對穿刺點定位尚不夠精準，隨著操作次數的增加，技能逐漸嫻熟，穿刺成功率也提高，該階段學習曲線呈上升趨勢[21]。經過探索階段的學習，學員操作技能逐漸積累，穿越探索階段，穿刺成功率提高并逐漸接近目標值，甚至超過目標值即進入平臺期（積累階段），學習曲線依然呈上升趨勢但增高幅度減小[21]。經過探索階段和積累階段的學習，操作者逐漸熟練掌握穿刺技術，穿刺成功率較高且維持較穩定的水平[21]。根據公式Sn=∑（Xn-f0），其中Xn=0，Sn為負值，累計和值逐漸減小，學習曲線呈下降趨勢，此階段曲線斜率轉為負值，因此學員掌握該操作技能需要的最少操作次數即當斜率開始降為負值時相對應的操作次數，本研究中掌握硬膜外穿刺所需的最少操作次數為51例。

本研究建立麻醉專業第1年參加住院醫師規范化培訓的學員行硬膜外穿刺術的學習曲線和預測模型，該學習曲線和預測模型的建立為規培的住院醫師提供了理論依據，便于規培學員知曉自己的學習進度，也有助于今后規培教學課程的完善，提高培訓質量，促進初學者安全、快捷掌握該技術。本研究通過繪制CUSUM圖，為住院醫師規范化培訓提供量化工具，實時監測培訓進展，有助于早期識別住院醫師培訓過程中遇到困難時，為他們提供干預措施，學員們可以更快捷、有效的掌握新技術。

即使經過麻醉科系統的理論及模擬培訓，但規范化培訓的麻醉住院醫師硬膜外麻醉穿刺成功率達到90%和95%仍分別需要經過51次和58次操作，需要多次和較長時間培訓。作為麻醉醫生的基本技能之一，帶教老師需要長時間關注學習進度，促進規培學員安全、順利掌握該技術。

[參考文獻]

[1]? ?佟玲玲，張偉，趙加，等.不同脈沖式硬膜外給藥速率對產婦分娩鎮痛的影響[J].吉林大學學報（醫學版），2020，46（1）：149-153.

[2]? ?奚杰，洪喜萍，邢慕蓉，等.全程硬膜外分娩鎮痛在重度子癇前期患者陰道分娩中的臨床效果觀察[J].實用婦產科雜志，2019，35（1）：786-789.

[3]? ?Ituk U，Wong CA. Anesthetic choices for intrapartum cesarean delivery in patients with epidural labor analgesia[J].Adv Anesth，2020，38：23-40.

[4]? ?Choudhary G，Chaudhary K， Sharma RS，et al.Parturient controlled epidural analgesia with and without basal infusion of ropivacaine and fentanyl：A randomized trial[J].Anesth Essays Res，2020，14（3）：390-394.

[5]? ?Lew E，Allen JC，GoyR WL，et al. Determining competence in performing obstetric combined spinalepidural procedures in junior anesthesiology residents：Results from a cumulative sum analysis[J].Int J Obstet Anesth，2020，44：33-39.

[6]? ?Rajagopalan S，Shah K，Guffey D，et al.Predictors of difficult epidural placement in pregnant women：A trainees' perspective[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2019，35（4）：548-552.

[7]? ?嚴佳，王欣倍，胡蓉，等.可視化技術在麻醉學住院醫師規范化培訓中的應用[J].中華醫學教育探索雜志，2018，17（8）：839-843.

[8]? ?Fukui T，Kawaguchi K，Tsubouchi H，et al. Editors' choice? learning curve of robotic lobectomy for lung malignancies by certified thoracic surgeons[J].Nagoya J Med Sci，2021，83（2）：227-237.

[9]? ?Zhu ZY，Luo RJ，He ZF，et al. Learning curve for lymph node dissection around the recurrent laryngeal nerve in McKeown minimally invasive esophagectomy[J].Front Oncol，2021，11：654-674.

[10]? Orhan-Sungur M，Altun D，？觟zkan-Seyhan T，et al.Learning curve of ultrasound measurement of subglottic diameter for endotracheal tube selection in pediatric patients[J].Paediatr Anaesth，2019，29（12）：1194-1200.

[11]? Nakanishi T，Sakamoto S，Yoshimura M，et al. A learning curve of LMA ProSeal insertion：A prospective analysis of cumulative sum method[J].J Anesth，2020，34（4）：554-560.

[12]? 張科，吳卉喬，王建喜，等.C型臂X線機引導下腰椎間盤阻滯術的學習曲線分析[J].中國脊柱脊髓雜志，2021，31（1）：56-62.

[13]? 王玉潔，徐懋，李民，等.住院醫師兩種股神經阻滯麻醉教學學習曲線的比較[J].中華醫學教育雜志，2019，39（12）：946-949.

[14]? 任鏡清，劉少杰，羅輝興，等.以CUSUM法分析手輔助腹腔鏡結直腸癌根治術的學習曲線[J].暨南大學學報（自然科學與醫學版），2020，41（3）：235-240.

[15]? Naik VN，Devito I，Halpern SH. Cusum analysis is a useful tool to assess resident Proficiency at insertion of labour epidurals[J].Can JAnesth，2003，50（7）：694-698.

[16]? 陳琰，范江濤，陳思邦，等.達芬奇機器人手術治療早期宮頸癌的學習曲線[J].中國婦幼保健，2019，34（15）：3610-3613.

[17]? 周振鋒，陳龍，胡雙飛，等.規范化培訓的麻醉住院醫師超聲定性胃內容物學習曲線的建立[J].中華醫學教育雜志，2018，38（1）：107-111，133.

[18]? Sivaprakasam J，Purva M. CUSUM analysis to assess competence：what failure rate is acceptable？[J].Clin Teach，2010，7（4）：257-261.

[19]? Kestin IG. A statistical approach to measuring the competence of anaesthetic trainees at practical procedures [J].Br J Anaesth，1995，75（6）：805-809.

[20]? Verhaeghe C，El Hachem H，Inchboard L，et al. Assessment of operator performance during oocyte retrievals：Residents' learning curve and continuous monitoring of senior physicians[J].BMC Med Educ，2021，21（1）：193.

[21]? 王寧，李民，郭向陽，等.超聲引導橈動脈穿刺置管學習曲線的建立[J].中華醫學教育雜志，2016，36（2）：295-299.

（收稿日期：2021-07-21）