醫院-社區-家庭一體化護理對腦卒中的效果

楊利群　　李亞平

[摘要] 目的 探討醫院-社區-家庭一體化護理對腦卒中患者功能恢復、心理狀況及并發癥的影響。 方法 選擇2019年3月～2020年12月浙江省桐鄉市第一人民醫院神經內科接診的120例腦卒中患者進行研究，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各60例。對照組給予常規出院指導內容，觀察組給予醫院-社區-家庭一體化護理，兩組均持續護理6個月。比較兩組患者護理前后美國國立研究院卒中量表（NIHSS）、簡易智力狀態檢查量表（MMSE）、肢體運動功能Fugel-Meyer（FMA）評分、日常生活能力評定量表（ADL）、綜合醫院焦慮抑郁量表（HADS）的變化，記錄并比較兩組的并發癥發生率及護理滿意度。 結果 護理后，兩組的NIHSS評分、HADS評分均較治療前明顯降低，MMSE評分、FMA評分、ADL評分均較治療前明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。與對照組相比，觀察組NIHSS評分、HADS評分結果均更低，MMSE評分、FMA評分、ADL評分結果均更高，差異有統計學意義（P<0.05）;與對照組相比，觀察組并發癥總發生率更低，護理滿意度更高，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 醫院-社區-家庭一體化護理對腦卒中患者的效果明顯，可有效促進功能恢復、改善心理狀況、減少并發癥發生率，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 腦卒中;醫院-社區-家庭;護理;功能恢復;心理狀況;并發癥

[中圖分類號] R473.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）17-0217-04

Effect of hospital-community-family integrated nursing on stroke

YANG Liqun1 LI Yaping2

1.Office of Administrative Management，Tongxiang First People′s Hospital in Zhejiang Province，Tongxiang? 314500，China;2.Department of Neurology，Tongxiang First People′s Hospital in Zhejiang Province， Tongxiang 314500，China

[Abstract] Objective To explore the effect of hospital-community-family integrated nursing on functional recovery， psychological status， and complications in stroke patients. Methods A total of 120 stroke patients admitted to the Department of Neurology in ongxiang First People′s Hospital in Zhejiang Province from March 2019 to December 2020 were selected.They were divided into the observation group and the control group using random number table method， with 60 patients in each group. The control group were given routine discharge guidance，and the observation group were given hospital-community-family integrated nursing. Both groups were given continuous nursing for 6 months.The changes in national institutes of stroke scale （NIHSS），mini-mental state examination scale（MMSE），fugel-meyer motor function assessment（FMA），ability of daily living （ADL） hospital anxiety and depression scale （HADS） before and after nursing were compared between the two groups.The incidence of complications and nursing satisfaction were recorded and compared between the two groups. Results After nursing， the scores of NIHSS and HADS were significantly decreased in both groups， and the scores of MMSE，FMA and ADL were significantly increased， with statistically significant differences（P<0.05）.Compared with the control group， the observation group had lower scores of NIHSS and HADS， and higher scores of MMSE， FMA and ADL， with statistically significant differences（P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had lower overall incidence of complications，and higher nursing satisfaction， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Hospital-community-family integrated nursing has a significant effect in stroke patients， which can effectively promote functional recovery， improve psychological status， and reduce incidence of complications. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Stroke; Hospital-community-family; Nursing; Functional recovery; Psychological status; Complications

隨著人口的不斷老齡化，腦卒中已成為我國常見的心腦血管疾病之一，并具有高致殘率、高病死率的特點，且發病后通常會遺留較多后遺癥，對自身功能、日常生活質量等均有著較多不良影響[1，2]。腦卒中患者的康復是一個十分漫長的過程，在醫療資源緊缺、家庭經濟等因素影響下，多數患者在病情穩定后即出院，但如果出院后無法接受良好的疾病指導及醫療服務，不僅不利于功能的早期恢復，也容易增加較多并發癥的發生風險[3，4]。因此，腦卒中患者出院后的積極護理也十分關鍵。醫院-社區-家庭一體化主要指醫院、社區衛生服務中心、家庭共同所肩負其的一種管理工作，可為患者提供全面的護理內容，近年來在較多疾病中也得到開展[5，6]。因此，本研究旨在探討醫院-社區-家庭一體化護理在腦卒中患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇浙江省桐鄉市第一人民醫院神經內科2019年3月～2020年12月所接診的腦卒中患者120例作為本研究對象。納入標準：（1）符合腦卒中的診斷標準，并通過顱腦CT或MRI等檢查得以確診[7];（2）初次發病;（3）均于本院治療后病情恢復穩定，處于康復期（病程>10 d且<6個月）;（4）預計生存期>6個月;（5）出院時意識清晰，可正常交流;（6）患者及家屬均簽署研究知情同意書。排除標準：（1）合并心力衰竭、呼吸功能衰竭、腎衰竭等急危重癥;（2）伴有惡性腫瘤者;（3）伴有其余對感覺、運動功能有影響的疾病，例如關節疾病、糖尿病周圍神經并發癥等;（4）腦卒中發病前即生活無法自理者;（5）合并聽力、視力及認知障礙者;（6）合并其余精神性疾病者。按照隨機數表法分為觀察組和對照組，每組各60例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過浙江省桐鄉市第一人民醫院醫學倫理委員會批準實施。

1.2 方法

對照組給予常規出院指導內容，包括出院健康教育，為患者介紹出院后的注意事項及隨訪的時間，出院3 d后進行電話隨訪，進行用藥指導、飲食指導、康復功能訓練介紹等，之后每隔1周進行電話隨訪，了解患者病情情況，并囑咐患者定期進行門診復查。

觀察組給予醫院-社區-家庭一體化護理，具體內容如下：（1）成立院外延續性護理團隊，成員總共15名，包括護士長、專科醫生、專科護士、康復治療師、心理咨詢師、社區責任醫師、社區護士等，均具有豐富的康復指導工作經驗，所有成員均經過專業的知識培訓，并定期進行康復理論知識、實踐操作經驗等考核，考核結果合格;（2）護理實施：患者出院時對其進行全面的評估，并聯系社區醫生、護士，將檔案轉接至對應的社區，完成交接工作，小組成員進行共同討論，為不同患者制定個性化的康復措施方案，具體方案如下。①肢體康復訓練：包括指導患者在不同體位時的肢體擺放位置，關節的被動至主動運動，坐位、站立位、走路訓練，并進行洗臉、刷牙、穿衣、進食等日常活動訓練;②飲食護理：每日總熱量維持在1500 kJ左右，根據吞咽功能恢復情況選擇合適的失誤，日常做好口腔清潔;③皮膚護理：保持皮膚清潔、干燥，指導患者家屬日常勤擦洗皮膚、更換內衣物等，針對無法自主翻身的患者，指導家屬進行正確的翻身、拍背方法;④用藥指導：指導患者及家屬日常的藥物服用，介紹藥物用法、用量、相關不良反應等;（3）家庭探訪：出院1周內小組成員到患者家中進行首次探訪，向患者講解相關康復措施及內容指導，根據患者需求之后每隔2周進行依次家庭探訪，每次探訪內容需了解患者回歸家庭后的護理執行情況，監測康復進度、用藥依從性、日常飲食等，對于有欠缺的部分應及時糾正并調整護理內容，針對語言障礙、肢體活動障礙較為嚴重的患者，可適當增加探訪次數，便于及時掌握患者病情變化，并積極對患者進行心理疏導。

兩組均持續護理6個月

1.3 觀察指標及評價標準

（1）護理前、護理6個月后記錄下述評分的變化，①神經功能：采用美國國立研究院卒中量表（national institute of stroke scale，NIHSS）[8]評價，評價內容包括意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言、構音障礙，總分42分，結果越高則表示患者神經功能越差;②認知功能：采用簡易智力狀態檢查量表（simple mental state examination scale，MMSE）[8]評分評價，包括時間及地點的定向力、即刻記憶，注意力和計算力、延遲記憶、語言、視空間，總分30分，結果越高則表示患者認知功能越好;③肢體功能：采用肢體運動功能Fugel-Meyer（fugel-meyer，FMA）[9]評分評價，包括上肢坐位、腕、手功能，以及仰臥位、坐位、站立位等體位的下肢運動功能，總分100分，結果越高則代表患者的肢體運動功能越好;④日常生活能力：采用日常生活能力評定量表（daily living ability rating scale，ADL）[8]評分評價，包括進食、洗澡、穿衣、修飾、大小便、如廁、床椅轉移、平坦地面行走、上下樓梯等內容，滿分100分，分值越高則代表日常生活能力越好;⑤心理狀況：采用綜合醫院焦慮抑郁量表（general hospital anxiety and depression scale，HADS）[10]評價，包括是否感到緊張、感興趣內容、愉快、恐慌感、情緒低落、害怕等內容，總分21分，分值越高則代表患者的焦慮抑郁癥狀越明顯;（2）記錄并發癥發生率，包括壓力性損傷、肺部感染、下肢靜脈血栓、便秘、尿路感染等;（3）記錄患者對護理的滿意度，量表為本院自制，主要評價患者對護理服務的感受，包括十分滿意、一般滿意和不滿意，總滿意率=（十分滿意+一般滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0統計學軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗， P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的NIHSS評分、MMSE評分、FMA評分、ADL評分比較

兩組護理后NIHSS評分、MMSE評分、FMA評分、ADL評分結果和護理前相比，差異均有統計學意義（P<0.05）;且和對照組相比，觀察組NIHSS評分、HADS評分結果均更低，MMSE評分、FMA評分、ADL評分結果均更高（P<0.05）。

2.2 兩組的HADS評分比較

護理后，兩組HADS評分均低于護理前，且與對照組比較，觀察組HADS評分更低（P<0.05）。

2.3 兩組的并發癥發生率比較

觀察組并發癥總發生率為11.67%，對照組為26.67%，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組的護理滿意度比較

觀察組護理滿意度為95.00%，對照組為75.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

腦卒中一直是我國重點關注的心腦血管疾病之一，對人們生活質量有著較多的影響，隨著醫療技術的不斷進展，腦卒中的病死率有著降低趨勢，但其致殘率仍居高不下[11，12]。腦卒中患者病情的恢復和積極的康復訓練密切相關，但由于經濟、床位緊張等因素，以至于多數患者難以長期在院內進行康復措施，且患者出院后，容易出現安全感降低，心理壓力較大，加上患者及家屬的日常護理能力薄弱，容易使用錯誤的康復訓練方式，且沒有醫護人員的監督，常會出現不按時服藥、漏服藥等情況，最終導致總體康復效果不理想，十分不利于病情恢復[13，14]。

規范性的延續性護理方案有助于患者及家屬接受針對性的保健指導內容，不僅有助于加強患者的自身護理能力，且在促進病情恢復方面有著重要作用[15，16]。醫院-社區-家庭一體化的護理模式近年來也備受學者重視[17，18]。相關研究表明，該方式可讓患者從醫院環境下順利過渡到社區、家庭之中，并可延伸住院期間的治療內容及護理，保證患者在院外也能得到針對性的護理，有利于病情的早期康復[19，20]。

本研究將醫院-社區-家庭一體化延續性護理應用于腦卒中患者中，結果顯示，使用該方式的患者在NIHSS評分、MMSE評分、FMA評分、ADL評分、HADS評分的改善程度上更明顯，且并發癥發生率更低、護理滿意度更高，效果更加明顯。分析原因如下：（1）醫院-社區-家庭一體化延續性護理可幫助患者由醫院順利轉移到社會、家庭中，中途無縫銜接，令其在社會、生活、心理方面得到全面性的護理，保證連貫性的護理[21，22];且此過程中可提高患者對醫護人員的信任度，提高日常遵醫行為，為后期的康復訓練提高可靠的基礎，加強患者的自我管理能力[23，24];（2）在該護理模式中，需要對每個患者進行病情全面評估，再制定個體化的康復訓練內容，在后期的家庭探訪內容中，也根據不同患者的病情恢復情況調整計劃內容，可保證每個患者都能得到對應的訓練內容，促進病情恢復;（3）通過對患者及其家屬日常康復訓練的培訓，可提高日常管理能力，避免相關并發癥的發生風險，同時患者在接受有效的護理內容后，病情得到良好恢復，也可緩解焦慮、抑郁等不良情緒，提高護理滿意度，促進護患關系和諧。倪維欣等[25]研究也顯示，醫院-社區-家庭一體化的三元聯動護理模式，可明顯降低患者焦慮、抑郁量表評分，并積極改善生活質量，提高其對醫生服務的滿意度，與本研究結果有一定相似性。然而本研究也有一定缺陷，如隨訪時間過短、樣本量少等，今后也有待開展更高質量的試驗。

綜上所述，醫院-社區-家庭一體化護理對腦卒中患者的效果明顯，可有效促進功能恢復、改善心理狀況、減少并發癥發生率，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]? ?Campbell BCV，De Silva DA，Macleod MR，et al.Schaemic stroke[J].Nat Rev Dis Primers，2019，5（1）：70.

[2]? ?張紅池，井坤娟，李雪霏，等.腦卒中一級預防研究進展[J].護理研究，2019，33（22）：3889-3892.

[3]? ?韓斌如，張聰雅.老年腦卒中患者護理依賴現狀調查[J].中華護理雜志，2019，54（5）：672-677.

[4]? ?Amatangelo MP，Thomas SB. Priority nursing interventions caring for the stroke patient[J].Crit Care Nurs Clin North Am，2020，32（1）：67-84.

[5]? ?許玉潔，劉曉霞，張泓.高尿酸血癥患者醫院-社區-家庭一體化管理模式研究進展[J].護理學雜志，2019，34（19）：99-101.

[6]? ?袁媛，司艷，丁曉彤.醫院社區家庭護理對乳腺癌根治術患者術后康復的影響[J].中國腫瘤臨床與康復，2020， 27（1）：100-102.

[7]? ?中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48（4）：246-256.

[8]? ?張通.中國腦卒中康復治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2012：45-72.

[9]? ?倪朝民.神經康復學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2013：211-220.

[10]? 張明園.精神科評定量表手冊（第2版）[M].長沙：湖南科學技術出版社，2003：51-54.

[11]? 巢寶華，劉建民，王伊龍，等.中國腦卒中防治：成就、挑戰和應對[J].中國循環雜志，2019，34（7）：625-631.

[12]? 姜巖，逄冬.腦卒中病人發生殘疾的影響因素分析[J].護理研究，2019，33（12）：2130-2133.

[13]? 溫俊程，曹春水.我國腦卒中社區管理中存在的問題及對策探討[J].中國全科醫學，2019，22（20）：2482-2487.

[14]? Le Danseur M.Stroke rehabilitation[J].Crit Care Nurs Clin North Am，2020， 32（1）：97-108.

[15]? 羅盛，高航，王祥，等.老年腦卒中患者社區康復護理服務需求及影響因素研究[J].護理學雜志，2020，35（4）：74-77.

[16]? 周衛紅.延續性護理教育在腦卒中病人及其主要照顧者中的應用[J].護理研究，2021，35（1）：172-176.

[17]? 楊利娟，朱記芬，祝巾玉，等.醫院-社區-家庭一體化護理管理方案的構建與實施[J].護理研究，2020，34（3）：519-521.

[18]? 段永麗，喻曉雨，張淑影.醫院-社區-家庭三位一體管理模式對冠心病患者危險因素及不良心血管事件的影響[J].中國循證心血管醫學雜志，2020，12（3）：337-338.

[19]? 梁檬，康慶云，劉美麗.家庭-社區-醫院綜合護理在癲癇患兒管理中的效果及經濟性分析[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2019，14（12）：1164-1167.

[20]? 李敏，張丹，陳學軍，等.縣級醫院主導的高血壓老人醫院-社區-家庭健康管理模式的構建及效果評價[J].實用醫院臨床雜志，2019，16（6）：194-197.

[21]? 符霞軍，周凌燕，李春芳，等."醫院-社區-家庭"模式在糖尿病患者延續性護理中的應用[J].中華現代護理雜志，2019，25（34）：4496-4499.

[22]? 王琴，孔節，孔建平，等.醫院-社區-家庭護理干預對2型糖尿病患者飲食控制的影響[J].檢驗醫學與臨床，2019， 16（14）：2085-2087.

[23]? 蔡耀婷，方榮華.骨質疏松癥患者醫院-社區-家庭一體化管理路徑探究及對基層醫療的啟示[J].中國全科醫學，2021，24（15）：1938-1942.

[24]? 耿慧君，眭建，孟慶玲，等.三元聯動延續護理模式在老年髖關節置換術后患者中的應用效果[J].廣西醫學，2020， 42（6）：786-788

[25]? 倪維欣，鐘建兵，劉劍.醫院-社區-家庭三元聯動管理在腦卒中后抑郁患者中的應用效果[J].心血管康復醫學雜志，2019，28（4）：393-397.

（收稿日期：2021-08-19）