老年健康主客觀一致性評估與就醫行為

吳敏　梁俏誼　熊鷹

摘要：從老年健康認知風險出發，運用傾向得分匹配法，通過分析老年人主觀健康與客觀健康的一致性程度及其對就醫行為的影響發現，老年人主觀健康總體高于客觀健康，而初老、臨近退休的老年人主觀健康低于客觀健康，呈現“疑病而非病”的認知狀態。受教育程度、就業、性別、收入等特征群體因健康標準有別而匯報出迥然相異的主觀健康，增加了健康認知的復雜性。主客觀健康非一致性顯著影響老年就醫行為：老年人主觀健康低于客觀健康，將促進就醫、醫療支付等行為;反之，忽視尋醫問診等健康管理將導致嚴重健康隱患。健康風險認知是個體對疾病、行動能力等軀體健康主觀評價的有效程度，主觀健康信念和客觀事實之間存在偏差會導致非健康管理行為，割裂健康認知與就醫行為的統一。為此，應加強常態化健康教育與健康檔案管理，促進老年健康認知的有效性，防止忽視健康管理以及過度醫療等行為，以實現健康的知行統一。

關鍵詞：主觀健康;客觀健康;健康認知;就醫行為

中圖分類號：R193 文獻標志碼：A 文章編號：1672-626X（2022）04-0082-09

一、研究背景隨著社會經濟發展，老年健康認知與健康需求不斷變化，對健康的理解和定義也賦予時代新特征。一方面，物質條件豐富快速釋放老年健康需求，尋醫問診、保健養生甚至過度醫療等行為愈發普遍;另一方面，不少老年人忽視健康要求，主導不健康生活方式，健康管理缺失，以致造成嚴重的健康隱患。健康是老年群體的核心福利，也是老年研究的基礎變量，老年人是否及時就醫、用藥等，均會與老年福利相關聯[1]。《健康中國行動（2019-2030年）》提出，要提高全民特別是老年健康素養，形成有利的健康生活方式和健康管理行為。老年人能否準確獲取自身健康信息，將決定健康管理行為的有效性。關于老年人就醫、保健等健康管理行為，學者們展開了系列討論[2～3]，但從老年健康認知特別是基于對疾病、行動能力等軀體健康的主觀評價出發探討老年主客觀健康一致性及其對醫療、保健等健康管理行為的影響，尚不深入。健康認知是一項復雜行為，是個體對疾病、行動能力等軀體健康的主觀評價的有效程度，受到能力、環境、經濟水平甚至生活習慣等因素的影響[4]。年齡作為影響健康的決定性變量，其增長不僅導致健康風險增加，而且影響老年健康認知能力，特別是初老過程中，疾病頻發、慢性病增長等不斷干擾老年健康判斷[5]。當前關于健康認知的測量或探討多集中于自評健康，或通過自測健康量表進行評判，取得較為豐富的研究成果。然而，這些測量忽視了主觀健康的情境性以及群體異質性差異[6～7]，基于同樣醫學健康的個體因社會經濟地位、外在環境等差異而可能報告迥然相異的自測健康。為了克服以往健康認知測量的不足與缺陷，本研究在單一主觀健康的基礎上引入客觀健康，圍繞主客觀健康一致性探討就醫行為的健康決定因素，以期為老年健康教育建立有效依托。本文的創新點在于：一是將健康認知具象化，從一維的主觀健康認知上升到主觀認知和客觀健康事實相結合的二維健康度量;二是將主客觀健康的一致性與就醫行為相結合，用以分析和指導老年人的醫療選擇以及健康管理行為。二、文獻綜述與分析框架（一）文獻綜述1. 主客觀健康一致性研究國內外關于健康風險認知的研究多集中于個體能否準確認知健康，即自測健康多大程度體現軀體事實健康。一種觀點認為，主觀健康能有效反映事實健康，兩者一致性程度高。身體質量指數（BMI）正常、血壓穩定等軀體健康狀態好的人傾向于匯報更高的主觀健康[4];癌癥、心血管疾病患者以及其他重癥患者[8～10]、住院患者的自測健康差[11]。另一種觀點則認為，個體很難有效感知軀體健康狀態，健康認知風險高。社會經濟地位不同所帶來的群體異質性偏差導致個體對“健康標準”的理解差異甚遠[12]，以自評健康作為健康狀況的一般度量難以有效反映客觀事實，導致健康的非可比性與健康的非公平評價[6]。不同情境也干擾健康評價的穩定性。當個體處于在婚和不在婚兩種狀態時，報告的健康水平相差甚遠，婚姻的支持作用極大促進了個體的積極健康認知[13];對比失落、沮喪、遭遇挫折等情境，處于積極、心情愉悅狀態的個體毫無例外匯報更高的健康水平[7]。在尋求工作、獲取政府資助等某些特定的場合下，個體為實現某一目的而存在夸大或縮小健康狀態的可能性[14]。可見，主客觀健康存在一定的非一致性風險，兩者之間的關系仍需進一步厘清。2. 健康與就醫關系研究有關就醫行為的諸多研究中，形成了較為完善的理論模型，如Engel生物-心理-社會醫學模式和Ander?sen醫療服務利用行為模型。Engel創建的生物-心理-社會醫學模式，旨在彌補傳統生物醫學在解釋并治療疾病方面的缺失。他認為，疾病防治必須考慮病人的生理狀態以及病人所處的自然環境和社會環境，從生物、心理、社會角度出發采用綜合措施以促進健康[15]。隨后，系列研究對生物-心理-社會模式進行完善與發展，以探討個體醫療服務選擇行為[16～18]。具體而言，生物因素包括了個體稟賦特征以及健康、疾病狀態，社會因素包括了社會經濟地位因素以及社會參與，生理因素包括了自評健康、幸福感、孤獨等。Andersen醫療服務利用行為模型闡明了傾向特征、資源能力以及需求因素對個體醫療服務利用的影響，并隨著研究推進不斷豐富發展[19～20]。其中，傾向特征包括了年齡、性別等人口學特征以及教育、職業、社會交往等;資源能力包括了收入、醫療保險、報銷制度、社區衛生資源可及性;需求因素是決定個人醫療服務選擇的直接原因，包括了疾病程度、接受醫療救助的需求程度等[21]。在此基礎上，諸多研究豐富了對應的指標體系，并對不同群體的就醫以及醫療服務利用行為進行了解釋和探討[22～23]。具體有關健康認知與醫療行為關系的研究中，無論是Andersen的需求因素，還是Engel的心理模式均作了嘗試和說明，為本研究的開展提供了基礎。健康認知風險是個體對疾病、行動能力等軀體健康的主觀評價的有效程度，但個體往往會因為主觀健康信念和客觀事實之間的差異產生非理性健康行為[24]。通過學習能了解有關的健康知識和技能，形成健康信念和態度，養成健康行為[25]。若認為自身健康不受疾病和環境等影響，那么個體傾向于不合理的膳食方式;反之，若個體能夠正確評估外在環境與健康的風險程度，那么將會適當調整行為以克服健康風險[26～27]。可見，已有研究論證了健康認知、健康信念等對就醫行為的作用機制，但如何有效測量健康認知，提高健康認知的準確性尚有待商榷。雖然主觀健康或自評健康作為客觀健康的直接度量被廣泛使用[16]，但主客觀健康可能存在的一致性偏差也難以忽視。據此，在已有研究的基礎上，本文重點回答以下兩個問題：一是老年人主觀健康、客觀健康之間是否存在非一致性偏差？二是主客觀健康之間的一致性程度如何影響老年就醫行為？（二）分析框架基于已有研究和健康信念理論，圍繞老年人主觀健康和客觀健康之間的差異重新界定健康認知，以實現認知與行為的統一。“病與非病”作為心理認知的重要原則，強調主觀世界和客觀世界的統一性、心理活動的內存協調性及其對行為的重要影響[28]。若主觀健康認知與軀體健康失去統一性，即疑病或過度健康自信而忽視健康管理，必定導致重大風險問題。因此，在事實健康基礎上，主觀健康與客觀健康相一致的程度決定了老年醫療行為的選擇空間。當主觀健康高于客觀健康，可能出現忽視健康管理，減少就醫、體檢等行為;反之，客觀健康高于主觀健康，可能會出現過度醫療等非健康行為。具體的分析框架如圖1所示。三、數據與方法（一）數據來源本文選取2015 年中國健康與養老追蹤調查數據（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）和血檢數據對研究問題展開驗證。CHARLS數據以45歲以上群體為調查對象，主要調查內容涵括個人基本人口學和家庭特征、健康狀況和功能、醫療服務利用和醫療保險以及收支、消費等信息。該數據同樣提供了老年人體格檢測的項目和信息，包括了血檢、身體素質、活動能力等。根據研究目的，本文選取了參與血檢和體檢的調查對象，剔除缺失值以及無效樣本，最后納入分析的有效樣本數為8729份。（二）變量測量1. 因變量就醫行為。就醫行為是指老年人過去某一段時間尋醫問診以及醫療支付的行為。在本文的處理中，就醫行為包括了就醫次數和醫療費用。就醫次數為過去一個月門診就醫的次數，醫療費用則為過去一年所有自付的門診費、住院費、自我購買醫療保健消費等的總和。2. 自變量客觀健康。客觀健康是個體外在體魄的一般體現，是基于軀體狀態、活動能力以及疾病等事實的綜合呈現。慢性病[26]、身體質量指數[7]等均是關于客觀健康的多樣化測量。本文的客觀健康通過體測所獲取的健康信息來衡量，基于已有數據可及性，采用身體質量指數、血壓、肺活量、行動能力、患病等綜合軀體狀態對客觀健康進行測量（見表1）。在此基礎上，采用歐式距離測度不同樣本之間的健康差異，以實現健康狀態的有效比較[29]。歐式距離是測量樣本（類）間相似性或差異性的常規方法，源于歐氏空間中兩點間的距離公式。為便于比較，將上述各類指標均處于正常范圍值的老年人的健康分值設定為100，并作為基準測量點;依據向量間的距離，分別確定其他個體的健康狀態所對應的具體分值。根據歐式距離的測算結果，距離基準點最遠的健康分值為30.49，所有樣本的平均分值為75.18。主觀健康。根據國際常用的健康自測量表（SRHMS）作為老年主觀健康的評定依據，具體條目內容見表2。在數據處理過程中，將答項統一設置為“1、2、3、4”并進行分值加總。分值越高，老年人自測健康越好。基于分析結果，老年人主觀健康最低分值為35，最高分值為101，平均分值為87。主客觀健康差異。采用極差標準化（Min-Max Scaler）對主客觀健康分值進行歸一化處理，以消除量綱的影響，并使分值處于0～100之間。對主客觀健康之間的相對差距和一致性程度比較后生成主客觀健康差異變量，即主觀健康與客觀健康的差。若主觀健康得分低于客觀健康，其值為1;若主觀健康得分不低于客觀健康，其值為0。3. 控制變量根據醫療服務利用以及其他相關醫療行為的研究，本文的控制變量包括個體特征、社會經濟地位以及家庭特征等。樣本的平均年齡為59.13歲，性別分布均勻，農村老年人遠多于城市老年人，家庭平均子女數為2.71個。老年人整體受教育水平偏低，平均家庭收入15678元，且處于在業狀態的比例超7成，這與農村樣本多、農民老而不退的社會經濟地位特征緊密相關。根據被訪者生活的基礎設施和住宅配套設備，將擁有熱水器、空調等現代化設備的住宅界定為居住條件較好的樣本，反之則界定為居住條件一般，其中，超過6成的老年人處于現代化狀態的居住環境中。各變量的基本說明見表3。（三）研究方法本文采用傾向評分匹配方法（Propensity Score Matching，PSM），對不同的健康感知狀況與就醫行為之間的因果關系進行討論。PSM的核心構思是為處理組（即主觀健康低于客觀健康的老年人）匹配恰當的“反事實”控制組（即主觀健康不低于客觀健康的老年人），以得到兩組就醫行為的平均處理效應（ATT）。以虛擬變量Di ={0，1} 表示老年人i主客觀健康之間的大小關系，1為主觀健康低于客觀健康（處理組），0則剛好相反（控制組）。本文探討的是Di 是否對就醫行為產生影響。對于老年人i而言，其就醫次數Ti 或就醫費用Yi 也對應兩種狀態。以就醫費用為例，則：四、結果分析（一）主客觀健康一致性的特征差異如表4所示，老年人主客觀健康之間存在一致性偏差：主觀健康分值為69.17，顯著高于客觀健康的59.40。不同特征群體之間主客觀健康差異明顯，60～65歲、65～70歲老年人的主觀健康低于客觀健康，而其他年齡段老年人的主觀健康高于客觀健康，且75歲以上老年人的主觀健康遠高于客觀健康。雖然男性與女性主觀健康均高于客觀健康，但女性主客觀健康之間的差距（7.82）低于男性（10.69），自我健康判斷更真實。相對比女性而言，老年男性抽煙、酗酒的比例偏高，長期忽視健康管理的重要根源在于較少意識到行為放縱對健康的損害，從而形成盲目或逃避式健康自信。老年人客觀健康與受教育程度正向相關，且受教育程度越高，主客觀健康一致性程度也越高。雖然不同受教育程度老年人的主觀健康均高于客觀健康，但高中、大專及以上受教育者的主客觀健康差值遠低于初中以下者，呈現更準確的健康認知。城鄉、是否在業等特征群體均呈現主觀健康高于客觀健康的特點，且對應群體之間的主客觀健康差異并不明顯。年齡是影響老年健康的決定變量，隨著年齡的增長，主客觀健康之間的相對高低也在發生變化;如果在城鄉、是否在業等特征中進一步引入年齡效應，那么不同特征老年人主客觀健康差異將會進一步凸顯。（二）傾向匹配得分估計結果1. 平衡性檢驗根據變量匹配前和匹配后在處理組和控制組之間的檢驗結果（見表5），匹配前處理組和控制組在客觀健康、性別、年齡、城鄉、居住環境、子女數以及受教育程度等方面具有顯著性差異;匹配后變量的標準化偏差幾乎控制在10%以內，t檢驗結果不拒絕處理組和控制組無系統差異原假設的變量增多。對比匹配前的結果，大多數變量的標準化偏差大幅縮小，但受教育程度、收入的偏差有所增加。由此可知，不能拒絕與主客觀健康一致性和就醫行為在協變量上差異為零的原假設，變量之間通過了平衡性檢驗。2. 估計結果在控制自選擇性問題后，主客觀健康一致性程度與老年人的就醫次數、醫療費用之間的關系結果如表6所示。本文分別采取近鄰匹配、半徑匹配、核匹配以及馬氏匹配等四種匹配方法估計主客觀健康之間的相互關系對老年人就醫行為的影響。其中，半徑匹配、核匹配以及馬氏匹配可以看成是近鄰匹配結果的穩定性檢驗。檢驗結果顯示，四種匹配方法下的作用機制基本一致。在控制自選擇性問題后的凈效應充分表明，與主觀健康高于客觀健康的老年人相比，主觀健康低于客觀健康的老年人門診次數平均高出0.253次、醫療費用對數平均高出1.278，即自評不健康、“疑病而非病”的老年人就醫行為更頻繁。老年人主觀健康低于客觀健康，源于年齡、性別、收入、職業、教育等多重原因，共同導致過度健康需求的增加。然而，這一發現并非強調個體加強健康自信，以減少不必要的醫療服務利用行為，否則將可能出現主觀健康高于客觀健康的相反狀態，如忽視就醫等健康管理行為。五、結論與建議健康老齡化是未來迎接人口老齡化挑戰的必然趨勢，而增強老年健康風險認知、加強老年健康教育成為關鍵路徑選擇。本文利用微觀調查數據，探討了老年人主客觀健康一致性程度及其對就醫行為的影響。研究發現：（1）老年人主觀健康總體高于客觀健康，基于客觀健康的健康感知并不能有效體現事實健康;而初老、臨近退休的老年人主觀健康低于客觀健康，呈現“疑病而非病”的認知狀態。（2）受教育程度、就業、年齡、收入等特征群體因健康標準有別而匯報出迥然相異的主觀健康，增加了健康認知的復雜性。（3）老年就醫行為較大程度受主客觀健康非一致性左右：老年人主觀健康低于客觀健康，將促進就醫、醫療支付等行為;反之，忽視尋醫問診等健康管理行為易導致嚴重健康隱患。老年人主客觀健康之間的非一致性偏差，既源于老年人不同程度的認知障礙，也受群體異質性以及健康信息缺乏的影響。年齡增長帶來的記憶、理解等認知功能弱化，不斷加劇老年健康認知的非準確性。不同性別、受教育程度、就業等因素影響老年人對健康的理解，且同等客觀健康狀態下匯報出的主觀健康也有所不同。不健康生活方式、社區健康檔案建設等健康管理缺失導致的客觀軀體健康知識匱乏，進一步加劇老年健康認知偏差。若老年人主觀健康和客觀健康無法統一，即“疑病”或過度健康自信而輕視醫療服務利用，均將產生負面健康后果，一定程度上也將增加社區健康促進和健康教育促進工作者的難度。為此，應該普及正確健康價值觀，完善老年人獲取健康教育和經驗的途徑，構建科學的健康認知和健康信念，以促進健康行為的改變，既需杜絕“疑病”而亂投醫、非理性保健消費等過度醫療行為，亦不能盲目健康自信而忽視健康風險管理;以老年健康信息檔案建立為核心，鼓勵老年人定期參與社區體檢，及時觀測自我健康狀態;將老年健康信念與社會活動參與相結合，鼓勵老年人積極參與體育鍛煉、公益互助活動等，并及時進行健康干預。從老年人自身和家庭出發，重視飲食結構改善情況，子女參與老年父母的營養教育與營養安排等;倡導社會對老年人的關愛與支持，通過常規性健康知識和養生活動咨詢的宣傳教育，為老年人提供多樣化的健康信息支持;相關政府部門也應將老年健康宣傳與老年疾病預防等作為重要工作內容，完善基本醫療服務和老年健康服務體系。

注釋：

① 該條目中“15歲時的健康狀況怎么樣？”是從生命歷程視角出發探討過去的健康狀況與當前健康的關系，本質上反映了早期的健康經歷、與早期健康狀態直接關聯的家庭環境等對晚年健康的貢獻程度。

參考文獻：

[1] 宋月萍，張憲.宗教信仰與健康：對老年人就醫用藥行為的研究[J].社會學評論，2019（5）：71-83.

[2] 米紅，劉悅，馮廣剛.中國老年人口健康狀態變動的辨識及影響因素的評估分析——基于SSAPUR 2015-2016年面板數據[J].人口學刊，2020（4）：42-55.

[3] 林毓銘，肖麗瑩.中國老年人醫療支出影響因素——基于安德森模型[J].中國老年學雜志，2019（6）：1479-1482.

[4] 齊亞強.自評一般健康的信度和效度分析[J].社會，2014（6）：196-215.

[5] 李月.我國老年人認知障礙特征分析及政策研究[J].人口與健康，2020（5）：54-57.

[6] Thomas D，Elizabeth F. The Measurement and Applications of Health in Social Surveys[A]. Edited by Christopher JL Murraary，Loshua A. Salomon，Colin D. Mathers and Alan D. Lopes Summary Measures of Population Health：Concepts，Ethics，Measurementand Applications[C].World Health Organization：Geneva ，2002：387-420.

[7] 張文宏，張君安.老年人健康自評差異的影響因素研究——基于虛擬情境錨定法的CHOPIT模型分析[J].東岳論叢，2020（4）：60-70.

[8] Rosen R C，Contrada R J，Gorkin L，et al. Determinants of Perceived Health in Patientswith Left Ventricular Dysfunction：A Struc?tural Modeling Analysis[J]. Psychosomatic Medicine，1997（2）：193-200.

[9] Svardh C，Isacson D，Pedersen NL. Self- rated Health Among Cardiovascular Drug Users in a Study of Swedish Twins[J].Scand JSoc Med，1998（3）：223-231.

[10] Franks P J，Bosanquet N，Brown D，et al. Perceived Health in a Randomised Trial of Treatment for Chronic Venous Ulceration[J]. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，1999（2）：155- 159.

[11] Wolinsky FD，Culler SD，Callahan CM，et al. Hospital Resource Consumption Among Older Adults：A Prospective Analysis of Epi?sodes，Length of Stay，and Charges over a Seven-year Period[J]. Journal of Gerontology，1994（49）：S240-252.

[12] Idler E L，Benyamini Y. Self-rated Health and Mortality：A Review of Twenty-seven Community Studies[J]. Journal of Health andSocial Behavior，1997（1）：21-37.

[13] 彭思耘.婚姻保護作用影響老年人身體健康的內在機制研究[J].時代金融，2012（3）：165.

[14] Kerkhofs M，Lindeboom M，Theeuwes J. Retirement，Financial Incentives and Health[J]. Labour Economics，1999（6）：203-227.

[15] Engel G L. Need for a New Medical Model ——Challenge for Biomedicine[J].Science，1977（4286）：129-136.

[16] 申悅，李亮.年齡分層視角下醫療設施可達性對居民就醫行為的影響——以上海市崇明島為例[J].人文地理，2021（2）：46-54.

[17] 姜向群，魏蒙，張文娟.中國老年人口的健康狀況及影響因素研究[J].人口學刊，2015（2）：46-56.

[18] 曾毅，顧大男，Purser Jama，等.社會、經濟與環境因素對老年健康和死亡的影響——基于中國22省份的抽樣調查[J].中國衛生政策研究，2014（6）：53-62.

[19] Andersen R. A Behavioral Model of Families’Use of Health Services[R]. Chicago：Center for Health Administration Studies，Uni?versity of Chicago，1968.

[20] Andersen R，Newman J F. Societal and Individual Determinants of Medical Care Utilization in the United States[J].The MilbankQuarterly，2005（4）：1-28.

[21] Andersen R.Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care：Does It Matter？[J]. Journal of Health and Social Behav?ior，1995（36）：1-10.

[22] 劉世愛，張奇林.中老年家庭災難性醫療支出的測度及影響因素——基于CHARLS數據的實證[J].南方人口，2020（2）：67-80.

[23] 彭希哲，宋靚珺，黃劍焜.中國失能老人長期照護服務使用的影響因素分析——基于安德森健康行為模型的實證研究[J].人口研究，2017（4）：46-59.

[24] Hochbaum G M.Public Participation in Medical Screening Programs：A Socio-Psychological Study[R].Washington DC：Govern?ment Printing Office，1958.

[25] Lin C，Oveisi S，Burri A，et al. Theory of Planned Behavior Including Self-stigma and Perceived Barriers Explain Help-seekingBehavior for Sexual Problems in Iranian Women Suffering from Epilepsy[J]. Epilepsy & Behavior，2017（1）：123-128.

[26] Macaden L，Charlotte L，Clarke B et al. Risk Perception among Older South Asian People in the UK with Type 2 Diabetes[J].Inter?national Journal of Older People Nursing，2006（3）：188-181.

[27] 彭向東，褚勇強，薩支紅，胡曉江.健康行為理論：從健康信念模式到風險認知和健康行為決策[J].中國健康教育，2014（6）：547-548.

[28] 郭念鋒.臨床疾病心理學[M].北京：北京師范大學出版社，1994.

[29] 吳敏，熊鷹.病與非病：老年主客觀健康一致性評估及其影響因素分析[J].南方人口，2021（2）：53-64.

（責任編輯：盧君）