肩關節(jié)鏡手術過程中患者低體溫發(fā)生的影響因素

姜耘宙 張忠良 黃志堅 葉鍵

隨著微創(chuàng)理念在外科領域的普及和關節(jié)鏡器械的發(fā)展，肩關節(jié)鏡技術已逐步成為肩部疾病的首選治療方式。肩關節(jié)鏡技術的操作視野清晰，能夠明顯減輕三角肌等關節(jié)外重要結構的損傷，同期能處理多種并發(fā)損傷，符合現(xiàn)代快速康復理念[1-2]。但關節(jié)鏡技術需要大量0.9%NaCl溶液灌洗，同時手術低溫環(huán)境導致的熱量丟失和麻醉誘導的體內(nèi)熱能重新分布都可導致術中低體溫的出現(xiàn)，而嚴重的低體溫會導致術后感染率增加、麻醉復蘇延遲、藥物代謝受損、術后寒戰(zhàn)等一系列并發(fā)癥[3-6]。已有文獻報道，髖膝關節(jié)置換術、髖部骨折手術等均出現(xiàn)術中低體溫的情況[3，7]，但有關肩關節(jié)鏡手術中低體溫情況及相關影響因素的研究報道仍較少。筆者通過回顧性分析138例肩關節(jié)鏡手術患者術中低體溫的發(fā)生率，探討術中低體溫發(fā)生的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月至2020年6月在金華中醫(yī)院行肩關節(jié)鏡治療的患者138例。（1）納入標準：年齡40～75歲；術前肩關節(jié)MRI檢查明確存在肩關節(jié)疾病，需行肩關節(jié)鏡下手術治療；臨床資料完整。（2）排除標準：伴有嚴重心、腦、肺、腎等臟器疾病；有甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、腎上腺功能亢進、腎上腺功能減退等代謝性疾病；伴有嚴重免疫缺陷疾病；術前基礎體溫＞37.2 ℃或＜36.0 ℃。所有患者進行手術時的手術室溫度均控制在22 ℃～23 ℃，術前準備使用棉被覆蓋，全身麻醉完成后患者取側臥位，碘伏消毒，采用防水一次性肩關節(jié)鏡手術專用包鋪巾，以防止術中灌洗液滲漏，術中灌洗液及靜脈輸注液體的溫度與室溫一致。

1.2 體溫測量 術中低體溫定義為，患者在手術過程中出現(xiàn)核心體溫低于36.0 ℃[8]。麻醉前以測量的鼓膜溫度作為核心體溫，全麻后使用鼻咽部溫度探頭監(jiān)測鼻咽部溫度作為核心體溫，溫度計精度高達0.1 ℃。常規(guī)體溫測量時間點：（1）進入手術室時；（2）麻醉前；（3）麻醉誘導后；（4）手術開始后每隔約0.5 h；（5）手術結束時。以患者進入手術室時麻醉前的平均體溫作為術前基礎體溫。

1.3 術中低體溫影響因素記錄 由經(jīng)過培訓的護理團隊查找電子病歷系統(tǒng)及圍手術期麻醉護理記錄，收集患者的年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、基礎疾病史（高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性腎功能不全），以及術前基礎體溫、術前基礎血壓、術前基礎心率、術前血紅蛋白、術前白蛋白、ASA分級等基線資料，收集手術室溫度、手術前準備時間、輸液量、灌洗量、手術時間、手術方式等術中資料。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對有意義的資料進行賦值，將P＜0.05的影響因素納入Logistic回歸分析，進一步明確影響術中低體溫發(fā)生的獨立影響因素，結果以校正后的優(yōu)勢比（OR值）和95%置信區(qū)間（CI值）表示。

2 結果

2.1 術中低體溫情況及分組 通過收集分析138例行肩關節(jié)鏡手術患者的術中資料，發(fā)現(xiàn)共有89例（64.5%）出現(xiàn)術中低體溫，作為低體溫組，其中58例（42.03%）患者至少在兩個時間點以上出現(xiàn)低體溫；而未出現(xiàn)術中低體溫的患者有49例，作為非低體溫組。

2.2 術中發(fā)生低體溫的影響因素 兩組患者的年齡、BMI、術前白蛋白、術前基礎體溫、術前基礎血壓、手術前準備時間、灌洗量、手術時間、ASA分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1-2。

表1 兩組患者篩選出的影響因素比較（±s）

表1 兩組患者篩選出的影響因素比較（±s）

影響因. 低體溫. 非低體溫. t. P值年齡（歲. 62.23±11.18 57.90±10.21 2.240 0.027 BMI（kg/m2. 22.96±4.16 25.42±3.63 3.504 0.001術前血紅蛋白（g/L. 119.59±13.20 123.32±15.36 1.497 0.137術前白蛋白（g/L. 36.75±3.34 38.07±3.25 2.170 0.032術前基礎體溫（℃. 36.48±0.30 36.68±0.32 3.520 0.001術前基礎血壓（mmHg. 114.51±14.44 121.18±18.40 2.354 0.020術前基礎心率（次/min. 85.72±13.17 88.94±11.10 1.451 0.149手術室溫度（℃. 22.69±0.38 22.77±0.34 1.125 0.262手術前準備時間（min. 74.61±12.14 67.53±13.46 3.152 0.002輸液量（mL. 984.64±106.15 963.04±92.56 1.196 0.234灌洗量（mL. 12,848.30±1,648.60 11,625.90±1,470.90 4.327 ＜0.001手術時間（min. 133.87±19.57 124.55±17.66 3.478 0.001

2.3 肩關節(jié)鏡手術過程中患者發(fā)生低體溫的影響因素Logistic回歸分析 將上述P＜0.05的影響因素納入Logistic回歸分析，結果顯示BMI、術前基礎體溫、手術前準備時間、灌洗量、手術時間是術中低體溫發(fā)生的獨立影響因素（P均＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者篩選出的影響因素比較（n）

表3 肩關節(jié)鏡手術術中低體溫影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

本組138例行肩關節(jié)鏡治療患者術中出現(xiàn)低體溫的發(fā)生率為64.5%，與其它外科手術報道的結果相比較高。單因素分析結果顯示，低體溫組與非低體溫組患者的年齡、術前白蛋白水平、術前基礎血壓、ASA分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。然而多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，上述影響因素并不是發(fā)生術中低體溫的獨立影響因素，而患者的BMI、術前基礎體溫、手術前準備時間、灌洗量、手術時間是術中低體溫發(fā)生的獨立影響因素。

FRISCH等[7]在髖部骨折內(nèi)固定術的研究中發(fā)現(xiàn)，年齡的增長與患者術中體溫過低顯著相關，但此研究納入的髖部骨折患者均為高齡，伴隨有基礎疾病增多、基礎代謝率下降、營養(yǎng)狀態(tài)低下等情況，可能導致年齡越大的患者群體術中低體溫發(fā)生率越高。本組樣本病例的年齡為40～75歲，而且接受肩關節(jié)鏡手術治療的患者多具有較高的運動功能要求，身體基礎狀態(tài)相對較好，因此可能降低了年齡、白蛋白、ASA分級對術中體溫的影響。熊璨等[8]研究發(fā)現(xiàn)術前血壓較低更易導致低體溫，本研究結果亦顯示低體溫組患者的術前收縮壓低于非低體溫組，但術前血壓較低并不是肩關節(jié)鏡術中低體溫產(chǎn)生的獨立影響因素。在其他非微創(chuàng)手術中，術前血壓較低的患者麻醉后血壓波動容易產(chǎn)生術中低血壓，而關節(jié)鏡術中為保證視野清晰和減少出血，常采用限制性降血壓措施，將血壓嚴格維持在90～100 mmHg，因此可能降低了術前血壓對術中血壓及術中體溫的影響。

低BMI是術中低體溫發(fā)生的重要危險因素已得到眾多研究的證實，本研究結果也證實較低BMI的患者群體更容易發(fā)生術中低體溫，可能與高BMI患者的體脂率較高有關，脂肪的低熱傳導性可減少體溫的丟失，同時高體脂率患者體內(nèi)存在的較高水平瘦素能刺激交感神經(jīng)提高代謝產(chǎn)熱。另外，BMI較低的患者在全身麻醉后可能會進一步損害機體體溫調(diào)節(jié)功能，由于生理耐受性較低，會進一步影響術中體溫。因此，對于低BMI的患者更應注意加強保暖措施，如棉被覆蓋、提高手術室溫度等。

在肩關節(jié)鏡手術中，常需大量灌洗液來沖洗關節(jié)腔，在沖洗過程中不但會帶走機體熱量，灌洗液作為一種物理冷刺激物還會引起機體核心溫度下降。另外，手術中78%的患者會發(fā)生明顯的灌洗液吸收現(xiàn)象，因此肩關節(jié)鏡手術患者術中低體溫現(xiàn)象尤為突出[9]。PARODI等[10]研究報道，接受髖關節(jié)鏡檢查的患者其低體溫發(fā)生率與術中灌洗液溫度存在顯著相關性，不過未對術中灌洗液的使用總量進行比較分析。本研究肩關節(jié)鏡手術患者使用的灌洗液溫度與室溫一致，單因素分析顯示灌洗液總量是發(fā)生術中低體溫的獨立影響因素，灌洗液總量越大則術中低體溫發(fā)生率越高。Logistic回歸分析顯示，手術時間也是術中低體溫發(fā)生的獨立影響因素，手術時間越長則肢體暴露在低溫環(huán)境的時間越長，術中多次體溫測量點出現(xiàn)低體溫的可能性越大。而TANMAY等[11]研究指出，手術時間與術中低體溫的發(fā)生并無關聯(lián)，可能與其體溫監(jiān)測點較少有關，僅在麻醉誘導后、手術結束時進行測量體溫。因此，在保證手術質(zhì)量的前提下，盡量縮短手術時間，進而減少術中灌洗液總量及肢體暴露時間。

既往研究報道，患者在進入手術室后至麻醉誘導前的這段時間體溫會明顯下降，而且術中體溫正常患者的術前準備時間短于體溫過低的患者，并提出應在術前制定體溫干預策略[12-13]。研究顯示，從核心到外圍的熱量再分配是溫度損失的主要原因，占麻醉第1小時核心溫度下降的81%[14]，因此應盡量縮短進入手術室至麻醉誘導前的準備時間，并在這段時間內(nèi)對患者外圍肢體進行充分預熱，以減少體熱從核心到外圍的重新分布，并在手術過程中產(chǎn)生更高的核心體溫，增加組織水平的血流量和氧張力。

綜上所述，較低的BMI及術前基礎體溫、較長的手術前準備時間及手術時間、大量的灌洗量均能增加術中低體溫的發(fā)生率。針對上述影響因素，骨科醫(yī)師應聯(lián)合麻醉醫(yī)師、護理人員在圍術期給予患者更多關注，優(yōu)化術中低體溫預防策略。該研究為一項單中心回顧性研究，由于樣本量偏小，研究結果尚需進一步前瞻性研究驗證，而且術后體溫過低患者出院后并獲得完整隨訪，無法評估由低體溫引起的并發(fā)癥情況。