子宮瘢痕切除對第二次剖宮產術后恢復、瘢痕憩室形成的影響

盛慧清 張榮 衛宏 張甦

剖宮產后子宮瘢痕憩室（cesarean scar diverticula. CSD）是剖宮產遠期并發癥之一，常致異常子宮出血、慢性盆腔痛等并發癥[1]，發病率為24%～84%[2]。隨著我國生育政策的調整，再次生育行再次剖宮產的產婦逐漸增多，而剖宮產次數的增加導致CSD的發生率明顯升高[1，3-4]，如何降低第二次剖宮產后CSD的發生率已引起人們的重視。有研究發現，子宮切口處理縫合是引起子宮瘢痕憩室的獨立影響因素[5]。筆者采用前瞻性研究方法探討第二次剖宮產術中將原子宮瘢痕切除對術后恢復、子宮瘢痕憩室形成的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月至2020年3月在本院進行再次剖宮產的足月單胎產婦52例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各26例。所有產婦前次剖宮產均采用子宮下段橫切口且術后愈合良好，本次妊娠無胎膜早破、產程延長、妊娠期糖尿病等并發癥。兩組產婦的年齡、孕次、孕周、體重指數（BMI）、與前次剖宮產間隔時間、術前測量子宮下段厚度、術前血紅蛋白水平等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組產婦術前一般資料比較（n=26）

1.2 手術方法 （1）觀察組：仔細辨別子宮下段原手術瘢痕，從原手術瘢痕切開，娩出胎兒后充分清除蛻膜、胎盤組織，充分止血，用組織剪切除原子宮手術瘢痕，修剪上下緣平整并見新鮮出血。在對側頂端起針留線，2/0可吸收線連續縫合兩側肌層（第一層），縫合過程不鎖扣，注意出針處為子宮內膜切緣，不觸及子宮內膜，到達另一端時打結。另一端起針用相同方式縫合第二層，到達對側頂端時，與起針處縫線打結，仔細查無滲血，縫合完畢。（2）對照組：不切除子宮原手術瘢痕而直接用上述方法行雙層連續非鎖扣縫合，余步驟同觀察組。兩組主刀由同一名醫師完成，術后均常規預防感染處理。

1.3 觀察指標 （1）圍手術期指標：子宮切口處理縫合時間、術中出血量、術后24 h血紅蛋白水平，并使用會陰護理墊觀察術后血性惡露持續時間。（2）多普勒超聲探測指標：利用彩色多普勒超聲儀（GE公司Voluson E8型號）在產后第42天、術后6個月、術后1年觀察子宮切口愈合情況和CSD形態，測定子宮殘余肌層厚度與瘢痕憩室容積。子宮殘余肌層厚度為低回聲憩室頂端與子宮前壁表面之間的距離。憩室容積探查采用三維超聲中的VOCAL軟件，選擇Manual Trace模式，30°旋轉一次，描畫憩室形狀6次后，計算出憩室容積。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用成組設計t檢驗；計數資料以[n（%）] 表示，采用標準或校正χ2檢驗及Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術中及術后相關指標比較 52例均獲得有效隨訪。觀察組子宮切口處理縫合時間長于對照組，術后血性惡露持續時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產婦術中及術后相關指標比較[n=26，（±s）]

表2 兩組產婦術中及術后相關指標比較[n=26，（±s）]

組. 子宮切口處理縫合時間（min）術中出血量（mL）術后血性惡露持續時間（d）術后24 h血紅蛋白水平（×109g/L）觀察. 8.96±0.58 278.46±33.91 25.73±5.15 105.38±5.54對照. 8.31±0.71 295.38±44.65 29.96±6.45 107.85±4.26 t. 3.638 -1.539 -2.613 -1.797 P. 0.001 0.130 0.012 0.079

2.2 術后不同時期兩組產婦的子宮切口肌層殘余厚度比較 術后第42天，兩組子宮切口殘余肌層厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6個月、1年，觀察組的子宮切口殘余肌層厚度均大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 術后不同時期兩組產婦的子宮切口肌層殘余厚度比較[n=26，（±s）]

表3 術后不同時期兩組產婦的子宮切口肌層殘余厚度比較[n=26，（±s）]

組. 產后第42天（mm. 術后6個月（mm. 術后1年（mm）觀察. 6.55±1.16 7.98±0.48 8.77±0.62對照. 6.02±0.96 7.37±1.03 8.15±1.13 t. 1.806 2.736 2.435 P. 0.077 0.010 0.020

2.3 術后1年兩組產婦子宮憩室發生情況比較 觀察組術后1年子宮瘢痕憩室形成率低于對照組，觀察組憩室最大深度、憩室容積與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 術后1年兩組產婦子宮憩室發生情況比較（n=26）

3 討論

CSD是指剖宮產術后子宮切口肌層愈合不良，在子宮峽部出現突向漿膜層，并與宮腔相通的一個囊狀缺陷。目前，CSD形成的原因機制不詳，可能與剖宮產切口位置、手術縫合、感染、妊娠合并癥或并發癥等多種因素相關[1]。CSD的發生與剖宮產次數也有相關性。ANTILA-L?NGSJ?等[3]報道，一次剖宮產后女性發生CSD的風險為35%，而兩次剖宮產后發生CSD的風險則上升至76%。剖宮產次數≥2次是子宮切口憩室形成的獨立危險因素[6]。隨著我國生育政策的放開，瘢痕子宮再妊娠的孕產婦急劇增加，CSD的發病率明顯增高[7]。有剖宮產史者再妊娠，若其孕囊著床在原剖宮產瘢痕處會發生子宮瘢痕處妊娠，往往需要提前終止妊娠，給產婦造成不良影響[8]。目前已有越來越多的研究關注CSD形成與治療[9-12]。本研究旨在觀察第二次剖宮產時切除原子宮瘢痕與否對瘢痕憩室形成的影響。

縫合技術是影響憩室形成的重要原因[10，13]，關于單層與雙層、鎖扣與非鎖扣、帶與不帶子宮內膜等方法之間的研究多見[3]，但子宮切口縫合的方式在臨床上仍無統一標準。劉鈴鈴等[5]認為，雙層縫合在降低憩室形成率、增加憩室肌層厚度、減小憩室容積方面較單層更具優勢。一項meta分析結果表明，雙層非鎖扣縫合方法在預防CSD形成方面具有優勢[1]。趙國華等[14]采用個性化的切口縫合方式能夠最大程度保證切口愈合，預防再次剖宮產術后CSD的形成。該研究采用雙層連續非鎖扣方法進行縫合，不會過度拉緊縫合，不易造成組織缺血，有利于子宮切口愈合。

再次行剖宮產一般會在原手術瘢痕處切開分娩，該處組織不同于正常新鮮組織，有病理生理研究證實子宮瘢痕的主體成分為纖維組織，其內部血運稀缺，容易引起切口愈合不佳[15-16]。TEKELIO?LU 等[17]對瘢痕區域的生物測定評估顯示，較薄的下傷口邊緣以及下傷口邊緣和上傷口邊緣之間的不均勻性可能在子宮切口不完全愈合中起作用。前次剖宮產瘢痕會對再次剖宮產子宮切口的愈合產生負面影響，在原有瘢痕組織基礎上再次進行創傷愈合會減少組織愈合時的血液灌注，導致切口愈合不良、切口憩室形成[1]。本研究觀察組將原子宮瘢痕進行切除處理后縫合，隨訪發現術后第42天兩組殘余肌層厚度差異無統計學意義（P＞0.05），但術后6個月起觀察組子宮切口處殘余肌層厚度大于對照組，術后1年子宮切口憩室發生率（15.4%）低于對照組（42.3%），憩室最大深度小于對照組，說明原子宮瘢痕切除對第二次剖宮產產婦的術后恢復及中遠期愈合起積極作用。觀察組子宮切口處理縫合時間長于對照組，與術中瘢痕處理需要時間有關。觀察組術中出血量、術后24 h血紅蛋白水平與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組惡露持續時間短于對照組，說明子宮切口原瘢痕切除后局部組織血供好，愈合能力強。通過超聲測量CSD殘余子宮的肌層厚度和CSD容積，中遠期觀察組指標優于對照組，說明該方法對二次剖宮產后子宮肌壁的重建及CSD的形成預防具有良好效果。筆者發現原切口瘢痕處切除后行雙層連續非鎖扣縫合操作簡便易行，中遠期防控CSD效果確切，可降低CSD發生的風險。

綜上所述，第二次剖宮產時將原瘢痕切除后進行雙層連續非鎖扣縫合是一種可降低瘢痕憩室發生的有效方式，但目前樣本量較少、缺乏多中心的研究數據，且隨訪周期不長，需要進一步研究驗證。