輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療單側輸尿管上段結石的臨床效果

孔令軍，趙 真，黃子麗

(駐馬店佳和醫院泌尿外科，河南 駐馬店 463000)

泌尿系統結石屬于泌尿外科常見病，其中輸尿管上段結石屬最常見類型之一[1]。近幾年，輸尿管上段結石發病率呈逐年升高趨勢[2]。臨床常用治療方案有體外沖擊波碎石術、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(FURL)、經皮腎鏡取石術(PCNL)等，均具有良好臨床效果，但關于哪個術式作為首選治療術式臨床上并未達成統一認識[3]。PCNL術是直徑超出2 cm、多發性、復雜性結石的首選術式，具有較高結石清除率，但因其術中需經皮腎穿刺來建立通道，且術中需行高壓泵灌注，一定程度上對腎產生損傷，進而影響腎功能。FURL術中利用能彎曲輸尿管軟鏡逆行進至腎盂和腎內各盞，可增加結石清除率，還能避開因經脾腎通道所致腎損傷與出血風險，安全性更高。本研究選取84例單側輸尿管上段結石患者，旨在分析FURL手術效果、術后并發癥發生率、對患者術后腎功能以及氧化應激指標變化的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取駐馬店佳和醫院2019年4月至2021年1月收治的單側輸尿管上段結石患者84例，按隨機數字表法分為2組：觀察組42例，男20例、女22例，年齡37～58歲、平均(47.12±4.96)歲，病程1～14年、平均(7.11±3.04)年，結石位置：左側19例、右側23例。對照組42例，男18例、女24例，年齡36～58歲、平均(46.99±5.02)歲，病程1～13年、平均(6.89±2.80)年，結石位置：左側21例、右側21例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審批批準。

1.2 病例標準

入選標準：1)通過腹部CT、B超、腹部X線平片等相關檢查綜合性診斷為單側輸尿管上段結石(第4腰椎以上)；2)具備手術指征；3)腎功能基本正常；4)患者自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標準：1)雙側輸尿管上段尿路結石者；2)凝血功能嚴重異常者；3)全身嚴重感染者；4)心、腎、肺等重要臟器功能不全者；5)無法耐受手術者；6)尿道狹窄或者畸形者。

1.3 治療方法

對照組行PCNL術：全身麻醉，待麻醉起效后，輸注灌流液，即乳酸林格液(南京信帆生物技術有限公司)8～10 mL·kg-1、拉氧頭孢(海南海靈化學制藥有限公司)2 g、0.9%的氯化鈉注射液(湖南科倫制藥有限公司)100 mL；經尿道逆行內置5 F輸尿管導管(上海康鴿醫療器械有限公司)，并予以固定，后注入生理鹽水以充盈膀胱，體位更改為俯臥位；第11或12腰椎肋間隙下為穿刺點，于B超引導下穿刺，建立標準通道，內置導絲擴張通道，經通道將16 F鞘內置于腎盂或者腎盞，待Storz腎鏡(青島東方衛爾醫療科技有限公司)探查并確認結石狀況后，經鈥激光系統(徐州美康電子設備有限公司)粉碎結石至小于3 mm，用取石網籃取出，待結束后明確無出血、結石殘留后，放置尿道管于膀胱內，并放置20 F腎造瘺管與5～7 F雙J管；手術結束后予以抗感染常規治療；術后3～4周進行復查，結合腹部平片等結果明確無結石殘存后將雙J管拔除。

觀察組行FURL術：采用截石體位，經輸尿管內置超滑導絲(日本泰爾茂TERUMO)，后沿導絲內置Cook F12/14輸尿管(美國COOK公司)擴張鞘后將導絲拔除，內置9.8 F輸尿管軟鏡(廣州萬瑪醫療設備有限公司)至腎盂或者腎盞明確結石數量、大小、位置等，通過工作通道內置200 μm激光光纖(南京展瑞光電技術有限公司，頻率為20～30 Hz、功率為0.6～1.2)J，于軟鏡視野下行連續脈沖法實施碎石至小于3 mm，后用取石網籃取出，術后步驟與對照組一致。

1.4 觀察指標及評價標準

比較2組手術效果、手術前后腎功能及氧化應激水平，并發癥發生情況。1)手術效果，即住院時間、手術時間、結石清除率。結石清除標準：術后3個月通過腹部X線平片或者腹部CT評估碎石效果，無結石殘留或者殘留結石直徑小于3 mm，且無臨床表現可判斷為成功清除結石。2)手術前后腎功能：抽取晨起空腹靜脈血3 mL，以5500 r·min-1轉速離心15 min，取血清，經速率法測血清尿素氮(BUN)水平，行Taffe法測血肌酐(Scr)，放射免疫法測血β2-微球蛋白(β2-MG)，試劑盒產自北京百奧萊博科技有限公司。3)手術前后氧化應激水平：抽取晨起空腹靜脈血4 mL，以5500 r·min-1轉速離心15 min，取血清，酶聯免疫吸附法測血清內皮素-1(ET-1)、血紅素氧合酶-1(HO-1)、皮質醇(Cor)、促血管生成素-Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平，試劑盒產自上海晶抗生物工程有限公司。4)并發癥：包括感染、出血、發熱、輸尿管穿孔等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組手術效果比較

與對照組比較，觀察組住院時間顯著縮短，手術時間顯著延長，結石清除率顯著升高，差異有統計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 2組手術效果比較

2.2 2組手術前后腎功能比較

2組術前β2-MG、Scr、BUN比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術后上述指標水平顯著降低，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組手術前后腎功能比較

2.3 2組手術前后氧化應激水平比較

2組術前Ang-Ⅱ、Cor、ET-1、HO-1比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組術后上述指標水平顯著降低，差異有統計學意義(均P<0.001)。見表3。

表3 2組手術前后氧化應激水平比較

2.4 2組并發癥發生情況比較

與對照組比較，觀察組并發癥發生率顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發癥發生情況比較 例

3 討論

我國為全球范圍中結石高發國家之一，有研究[4]表明，國內發生泌尿系統結石的概率為1%～5%，需要接受住院治療者占25%左右。輸尿管上段結石為臨床常見病，隨著腔內技術的發展，微創取石術在輸尿管結石類病變中逐漸得到廣泛應用。臨床常見術式較多，如體外沖擊波碎石術針對直徑<2 cm結石效果更佳，取石成功率可超出80%，但其針對直徑超出2 cm的結石取石成功率顯著降低[5]。PCNL屬于直徑超出2 cm、多發性、復雜性結石首選術式，結石清除率可超出90%，但術中需經皮腎穿刺建通道，加上術中行高壓泵灌注，可產生一定腎損傷[6]。由此可知，臨床常用術式均具有優缺點，哪種術式整體效果更佳，仍需進一步分析。FURL能通過可彎曲輸尿管軟鏡逆行進至腎盂、腎內各盞，利于提高結石清除率，同時避免PCNL建立通道引起腎損傷等，但其臨床具體應用價值有待研究。本研究對比不同術式的治療效果，結果表明，與對照組比較，觀察組住院時間顯著縮短，手術時間顯著延長，結石清除率顯著升高(P<0.001)，說明FURL雖延長手術時間，但減少住院時間，且結石清除率較高，手術價值更高，與XU等[7]研究結果相似。筆者分析其原因為軟鏡經自然腔道進入，規避穿刺所致創傷，減少手術創傷，但為保護自然腔道，延長手術時間，此外，軟鏡靈活度高，可有效處理多處結石，增加結石清除率。因FURL可進入腎盂、腎內盞中，在手術期間，不可避免對腎功能產生損傷。β2-MG、Scr、BUN均為腎功能代表性指標，β2-MG、Scr、BUN水平升高則說明腎功能受損。本研究結果顯示，術后2組β2-MG、Scr、BUN顯著高于術前，但觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，說明FURL、PCNL均可一定程度損傷腎功能，但相對而言FURL的腎功能損傷更輕，和席國旺等[8]的研究結果相似。筆者分析其原因可能為FURL能減輕穿刺所致腎皮質損傷，有效保護腎功能。此外，本研究還顯示，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)，說明FURL安全性較高，分析原因可能是因為其手術創傷較輕，減輕了手術風險，故安全性有保障。手術屬于微創術式，均可引起一定應激反應，導致體內狀態失衡，延緩術后康復；HO-1、ET-1為應激反應產生時一種保護組織與細胞功能的氧化應激指標，是反映組織損傷度的重要標志物；Cor為腎上腺皮質激素，而Ang-Ⅱ屬于促血管生成素，兩者含量與應激狀態具有緊密聯系，其水平升高，可加劇應激反應，導致手術風險升高[9-10]。本研究顯示，術后觀察組Ang-Ⅱ、Cor、ET-1、HO-1水平顯著低于對照組(P<0.001)，提示FURL治療后可優化Ang-Ⅱ、Cor、ET-1、HO-1水平，緩解氧化應激，利于術后康復，分析其原因可能為此術式經自然腔道進入，可規避穿刺時引起的腎皮質損傷，故手術創傷明顯減輕，因而創傷應激反應較輕。

綜上所述，單側輸尿管上段結石患者行FURL治療時，雖然手術時間延長，但住院時間縮短，可提高結石清除率、保護腎功能、抑制氧化應激反應，手術安全性得以保障。