初診2 型糖尿病患者血尿酸水平與新型胰島素抵抗替代指標的相關性研究

朱華，孫紅，施畢旻

蘇州大學附屬第一醫院內分泌科，江蘇蘇州 215006

2 型糖尿病（T2DM）是常見的慢性代謝性疾病,隨著生活方式的改變,T2DM 的患病率逐年呈上漲趨勢[1]。高尿酸血癥（HUA）是由于嘌呤代謝異常引起體內尿酸（UA）升高的疾病。 報道顯示，胰島素抵抗是T2DM 與HUA 共同的病理生理機制,胰島素抵抗時,高胰島素血癥可通過影響尿酸轉運蛋白的表達減少腎臟對UA 排泄，從而促進HUA 的發生發展[2]。穩態模型胰島素抵抗指數（HOMA-IR）是傳統的胰島素抵抗評估工具, 存在檢測成本高和胰島素檢測的標準問題[3]。近年有國外學者根據人體生物學指標計算得到新的胰島素抵抗替代指標如三酰甘油葡萄糖指數(TyG)、三酰甘油與高密度脂蛋白膽固醇比率(TG/HDL-C)，評估方法更為簡便,且具有經濟效益。 后續有研究提出TyG 的衍生指標三酰甘油葡萄糖-體質指數(TyG-BMI),證實其識別胰島素抵抗效能優于單獨使用 TyG。 目前在T2DM 人群中 TyG、TG/HDL-C與UA 的相關研究較少, 該研究將2019 年 8 月—2021 年8 月收治的初診 T2DM 患者 114 例作為研究對象， 旨在探求在初診T2DM 人群中，TyG、TG/HDL-C 及兩者衍生指標與UA 水平的關聯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于蘇州大學附屬第一醫院內分泌科住院的初診 T2DM 患者 114 例， 根據血 UA 水平 (男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L)分為 T2DM 組和T2DM 合并 HUA 組。 其中 T2DM 組共 72 例， 男52例，女 20 例，中位年齡 47.5 歲；T2DM 合并HUA組共 42 例，男性 26 例，女性 16 例，中位年齡 34.5歲。患者均符合1999 年 WHO 提出的糖尿病診斷標準。 排除標準：①其他類型的糖尿病患者；②糖尿病急性并發癥；③嚴重糖尿病慢性并發癥；④肝腎功能不全、心功能衰竭者；⑤近期使用阿司匹林、利尿劑及降尿酸藥等影響尿酸水平者。 該研究經蘇州大學附屬第一醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

BMI 計算為體質量（kg）除以身高的平方（m2）。采用全自動生化分析儀測定三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酐（Cr）、空腹血糖（FPG）、尿酸 （UA）； 采用高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白（HbA1c）； 采用電化學發光法測定空腹胰島素（FINS）、空腹 C 肽（FCP）。

1.3 胰島素抵抗替代指標公式

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件分析數據， 計量資料符合正態分布，以（）表示，兩組間比較應用兩獨立樣本t 檢驗， 非正態分布的計量資料采用中位數和四分位數間距表示， 兩組間比較應用Mann-Witney U 檢驗；計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗； 采用 Spearman 相關分析各指標與UA 的相關性，并得出相關系數；采用多因 素 Logistic 回 歸 模 型 分 析 TyG、TyG-BMI、TG/HDL-C、TG/HDL-C-BMI、HOMA-IR 最高三分位組與最低三分位組相比發生HUA 的OR 值和95%CI，ROC 曲線分析胰島素抵抗替代指標對HUA 的預測價值。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

T2DM 合并HUA 組的年齡顯著低于 T2DM 組,T2DM 合 并 HUA 組 的 BMI、TG、FINS、FCP、TyG、TyG-BMI、TG/HDL-C、TG/HDL-C-BMI、HOMA-IR顯著高于 T2DM 組,差異有統計學意義(P＜0.05 )。 見表1。

表1 兩組基本信息及生化指標比較

2.2 T2DM 患者UA 與各指標的相關性分析

Spearman 相關性分析顯示T2DM 患者HDL-C與 UA 呈負相關 (P＜0.05 )； 與 BMI、TG、TC、FINS、FCP、TyG、TyG-BMI、TG/HDL-C、TG/HDL-C-BMI、HOMA-IR 呈正相關(P＜0.05 )。 見表 2。

表2 T2DM 患者UA 和各指標Spearman 相關性分析

續表2

2.3 T2DM 患者胰島素抵抗指標與HUA 發生的Logistic 回歸模型分析

在未調整影響因素的模型中, TyG-BMI、TG/HDL-C-BMI 與HUA 具有最強的關聯性, 關聯強度強于 TyG、TG/HDL-C、HOMA-IR。 見表 3。

表3 胰島素抵抗替代指標最高分位與最低分位相比發生HUA 的Logistic 回歸分析

2.4 ROC 曲線分析胰島素抵抗替代指標對T2DM合并HUA 的預測價值

以HUA 為因變量進行受試者工作曲線(ROC)分析,結果顯示 TyG、TyG-BMI、TG/HDL-C、TG/HDLC-BMI、HOMA-IR 對 HUA 均有預測價值,TyG-BMI的曲線下面積(AUC)最大為0.760,其次是TG/HDLC-BMI (AUC=0.725)、TyG (AUC=0.707)、TG/HDL-C(AUC=0.677)、HOMA-IR(AUC=0.663)。 見表 4。

表4 ROC 曲線分析胰島素抵抗替代指標對HUA 的預測價值

3 討論

多項研究證實HUA 是T2DM 的重要獨立危險因素,尤其對于肥胖人群,多存在兩種疾病共存狀態。在T2DM 人群中, 尿酸水平的增加與胰島素抵抗和胰島素分泌受損密切相關[4]。胰島素抵抗和UA 存在雙向關系。 一方面,胰島素抵抗可促進近段腎小管對UA 的重吸收,進而引起UA 水平升高;另一方面,UA誘導血管平滑肌細胞炎癥反應和氧化應激, 降低一氧化氮的產生，導致內皮功能障礙,從而增加T2DM和血管并發癥的風險[5]。

HEC 是評估胰島素抵抗的“金標準”,但其操作復雜,無法適用于臨床實踐[6]。HOMA-IR 是廣泛應用的胰島素抵抗替代指標,然而HOMA-IR 需測定血清空腹胰島素, 而胰島素檢測存在成本和穩定性問題,不同的測定方法可導致胰島素值變化2 倍[7]。常規體檢項目一般不包含空腹胰島素指標,因此,有研究基于人體生物學指標提出簡易的胰島素替代指標,如TyG 和 TG/HDL-C, 兩者與 HEC 和 HOMA-IR 有良好的一致性,對于評估廣大人群的胰島素抵抗程度及糖尿病風險具有重要意義[8]。 TyG和TG/HDL-C 近年受到廣泛關注,被證實與胰島素抵抗、T2DM、冠心病密切相關, 然而兩者在T2DM 中與UA 的相關研究較少。

胰島素抵抗常伴有糖酵解途徑受損和脂質代謝異常, 而脂質異常以高TG 血癥和低水平HDL-C 為特征,高TG 血癥可影響胰島素信號通路調控,低水平HDL-C 通過AMP 激活相關蛋白激酶減少骨骼肌對胰島素敏感度[9]。TyG 是TG 和FPG 兩者結合的指標,可反映糖脂代謝綜合水平,是識別胰島素抵抗的標志物。 TG/HDL-C 作為脂質異常參數, 較TG、HDL-C、LDL-C/HDL-C 更有效地評估胰島素抵抗程度[10]。 該研究結果顯示T2DM 合并 HUA 組的TyG、TG/HDL-C 指標顯著高于T2DM,且兩者與UA 水平呈正相關, 與上述研究結果一致。 進一步行Logistic回歸分析顯示TyG、TG/HDL-C 的高三分位組發生HUA 的風險顯著高于低三分位組, 在調整潛在混雜因素后,該相關性仍然顯著,表明TyG、TG/HDL-C 是T2DM 合并HUA 的獨立危險因素[11]。 胰島素抵抗與HUA 的機制尚未完全闡明,可能與以下原因有關,高水平UA 通過氧化應激、 下調IGF1 的表達、IRS2/AKT 途徑抑制胰島素信號傳導導致胰島素抵抗,而高胰島素血癥可進一步通過抑制葡萄糖轉運蛋白9的表達減少腎小管對尿酸的排泄, 同時誘導脂肪細胞中黃嘌呤氧化還原酶的表達促進嘌呤代謝導致UA 升高[12]。

由于TyG 又被稱為糖脂指數, 可反映糖脂代謝水平,而TG/HDL-C 僅反映體內脂質代謝水平,因此,與TG/HDL-C 相比，TyG 對胰島素抵抗的識別能力更具優勢。 該研究中TyG 與UA 關性強度OR 值高于 TG/HDL-C,TyG 對 HUA 的預測價值優于 TG/HDL-C。BMI 可反映肥胖的程度,將TyG 與肥胖參數BMI 結合,可更有效地識別HUA 人群胰島素抵抗程度。該研究結果顯示在T2DM 人群中,ROC 曲線顯示TyG、TG/HDL-C 與 BMI 整合的衍生指標對 HUA 的預測價值高于單獨使用TyG、TG/HDL-C。另外,TyGBMI 的曲線下面積最大, 表明其預測價值高于其他胰島素抵抗替代指標,是HUA 的最強預測因子。

綜上所述，高水平的TyG、TG/HDL-C 及兩者衍生指標與T2DM 人群中HUA 的發生發展密切相關,對HUA 的發生均有預測作用,TyG-BMI 對HUA 的預測價值優于其他胰島素抵抗替代指標。