腹腔鏡與開腹子宮內膜癌根治術治療早期子宮內膜癌患者的效果

陳若瑋

（廈門長庚醫院，福建 廈門 361028）

子宮內膜癌是一種發生于子宮內膜的惡性腫瘤。原發性子宮內膜腺腺癌最為常見，是女性生殖道三大惡性腫瘤之一。子宮內膜癌早期的癥狀往往不明顯，患者往往不予以重視，隨著病情的進展會出現陰道出血、陰道分泌物、異味等癥狀。在發病后期可出現下腹部及腰骶部疼痛。子宮內膜癌的臨床治療以手術為主。子宮內膜癌手術的目的是對患者進行完整的手術及病理分期，同時切除子宮及可能的轉移病灶。全子宮切除術是子宮內膜癌最基本的外科治療方法。因為異常陰道出血是子宮內膜癌患者的早期癥狀，病灶較早出現癥狀，所以單純全子宮切除可達到完全治愈的效果。傳統的治療方法以開放手術為主，缺點是術后恢復緩慢，創傷大。隨著手術經驗和療效的不斷提高以及微創腹腔鏡技術的發展，這種疾病利用微創腹腔鏡手術的占比越來越高，該手術有利于術后快速恢復，縮短平均住院時長[1]。其優點是組織損傷小、出血少、切口小、操作視野清晰、放大效果好、操作準確、術中鎮痛藥物應用少、疼痛程度輕，并發癥少等。本研究入組本院2012年1月至2019年12月收治的早期子宮內膜癌患者共80例，隨機進行分組，開腹手術模式組患者實施開腹情況下子宮內膜癌根治切除術，腹腔鏡手術模式組應用腹腔鏡下微創子宮內膜癌根治切除術治療。比較兩組下床進行自主活動的時間、肛門開始排氣時間、使用尿管的天數、體溫降低至正常時間、平均住院時長、使用抗菌消炎藥物的時長、并發癥發生率，旨在探討腹腔鏡與開腹情況下子宮內膜癌根治切除術早期子宮內膜癌患者的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月至2019年12月收治的早期子宮內膜癌患者共80例，隨機進行分組，每組40例，開腹手術模式組患者實施開腹情況下子宮內膜癌根治切除術，腹腔鏡手術模式組應用腹腔鏡下微創子宮內膜癌根治切除術治療。開腹手術模式組年齡31～75歲，平均年齡（58.45±3.15）歲；病程10.52～16.28個月，平均病程（13.21±2.45）個月；Ⅰ期25例，Ⅱ期145例。腹腔鏡手術模式組年齡32～75歲，平均年齡（58.24±3.55）歲；病程11.14～15.86個月，（13.45±2.42）個月；Ⅰ期26例、Ⅱ期14例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 方法 腹腔鏡手術模式組應用腹腔鏡下微創子宮內膜癌根治切除術治療。取第1個穿孔位置，位于肚臍以上4 cm；放置腹腔鏡后，臀部墊高，頭低25°。將子宮杯置于陰道鏡下，保持12 mm Hg的氣腹壓力。再于左側麥氏點對應的位置行第2、3個穿刺孔，距扁平臍帶中線3～4 cm。探查腹腔，保留腹腔灌洗液，檢測脫落細胞[3-4]。切除子宮圓韌帶，打開兩側腹膜，游離漏斗韌帶，在高位電凝后離斷。宮峽部電凝離斷子宮動靜脈、雙側骶主韌帶、陰道穹隆，經陰道取出子宮和雙側附件。將紗布卷入腹腔。送子宮標本檢查，確定分期。取出盆腔淋巴結，放入標本袋。在顯微鏡下對陰道殘端進行縫合，將引流管插入第2個穿刺孔。

開腹手術模式組實施開腹情況下子宮內膜癌根治切除術。患者取仰臥位，取腹部中部18～20 cm（左臍周圍1 cm）。全部病例均經盆腔及腹部探查。保留200 mL腹腔灌洗液，用于細胞學檢查。操作范圍與腹腔鏡手術相同，留置引流管。在子宮及附件摘除后，應立即對其進行解剖，以確定腫瘤的位置、累及范圍和肌層的浸潤程度。所有切除的組織都要送交病理檢驗。應用 FIGO2009分期法進行手術前的病理分級。預防性應用抗生素3 d后，可根據患者的體溫變化進行適當的調整。術后48～72 h，引流小于50 mL/24 h，拔出引流管，72 h后拔出。術后的輔助治療：放射、化療的選擇要根據病理分期、病理類型等因素來確定。TP方案主要是（紫杉醇+順鉑）。

1.3 觀察指標 比較兩組下床進行自主活動的時間、肛門開始排氣時間、使用尿管的天數、體溫降低至正常時間、平均住院時長、使用抗菌消炎藥物的時長、并發癥發生率。

1.4 統計學方法 資料使用 SPSS26.0統計軟件進行統計分析。計量數據（x-±s）采用t檢驗進行組間比較；以[n(%）]表達計數數據，進行χ2檢驗；P＜0.05表示數據差異有統計意義。

2 結 果

2.1 兩組下床進行自主活動的時間、肛門開始排氣時間、使用尿管的天數、體溫降低至正常時間、平均住院時長、使用抗菌消炎藥物的時長比較 腹腔鏡手術模式組下床進行自主活動的時間、肛門開始排氣時間、使用尿管的天數、體溫降低至正常時間、平均住院時長、使用抗菌消炎藥物的時長短于開腹手術模式組，兩組數據比較有統計意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組下床進行自主活動的時間、肛門開始排氣時間、使用尿管的天數、體溫降低至正常時間、平均住院時長、使用抗菌消炎藥物的時長比較（d，±s）

表1 兩組下床進行自主活動的時間、肛門開始排氣時間、使用尿管的天數、體溫降低至正常時間、平均住院時長、使用抗菌消炎藥物的時長比較（d，±s）

正常時間平均住院時長 使用抗菌消炎藥物的時長開腹手術模式組402.56±0.232.25±0.1218.56±2.915.25±1.1819.51±2.917.25±2.18腹腔鏡手術模式組 401.21±0.211.19±0.1211.21±1.214.19±1.2113.21±1.264.19±1.51 t值4.9546.93412.0348.92510.1458.564 P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000組別n下床進行自主活動的時間肛門開始排氣時間使用尿管的天數體溫降低至

2.2 兩組并發癥發生率比較 腹腔鏡手術模式組并發癥發生率低于開腹手術模式組，兩組數據比較有統計意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討 論

子宮內膜癌是一種危害生命和健康的婦科惡性腫瘤。子宮內膜癌根治術治療該病的效果良好。但是，手術創傷不僅對患者的恢復不利，而且可能導致多種并發癥。特別是老年人，她們的生理功能會越來越差，心理狀態也會越來越差。由于主要的器官組織功能降低，導致機體的免疫能力降低，因此應進行相應的治療。子宮內膜癌根治術是一種根治性的手術方法。但手術創傷大，出血多，腹腔感染發生率高。手術時，如果腹腔顯露于外部環境，很容易造成腹腔感染，從而引發多種并發癥。因為老年人的生理和內臟功能都很差，手術后的恢復比較困難，而且有很多并發癥，嚴重影響了手術的療效和康復。因此，尋找一種安全有效的早期手術方式，對早期子宮內膜癌的治療具有重要意義。

子宮內膜癌臨床癥狀：第一， 早期癥狀不明顯，后期會出現陰道出血、陰道排液、疼痛等癥狀。①陰道出血：臨床上以絕經后的陰道出血為主。還沒有到更年期的女性可能會出現月經增多、月經周期延長或者月經不調等癥狀。②陰道排液：主要是血栓性或漿液性分泌物，如果合并感染，會出現膿血性排液，且有難聞的氣味。大約25%的患者會因為陰道排液不正常而就診。③下腹部疼痛和其他：如果癌腫侵犯到宮頸內口，會導致下腹脹痛、痙攣樣疼痛。后期侵犯周邊組織或神經受到壓迫，會導致下腹部和腰骶部的疼痛。到了后期會出現貧血、消瘦、惡病質等。第二，征象早期的子宮內膜癌可以在婦科檢查中發現異常。后期可出現明顯的子宮增大，伴有宮腔膿腫時會有明顯的觸痛，有時宮頸管中的癌組織脫落，觸之容易出血。腫瘤侵犯周邊組織時，可在宮旁或宮旁見到不規則的結節。

手術、放射、藥物（化學藥物和激素）是目前治療子宮內膜癌的常用方法。應結合患者的全身情況、癌變累及的組織學特點，選擇合適的治療方法。早期患者主要采用外科手術，根據術后的病理分級和術后復發風險，選擇相應的輔助療法；對于病情較重的患者，可以采取手術、放射、藥物等綜合療法。其中，手術是治療的主要選擇。第一，外科手術和病理分級，明確腫瘤的大小和影響預后的主要因素，其次是切除腫瘤的子宮和其他可能的轉移病灶。術中先做全面的探查，對疑似病灶進行冷凍切片觀察；同時保留腹水和盆腔灌洗液。對切取的子宮進行解剖，以確定是否有肌層侵犯。手術切除的標本應定期做病理檢查，同時對癌組織進行雌、孕激素受體的檢測，以作為輔助治療的參考。I期患者應施行全子宮肌腱膜外切除和雙側附件切除，下列任何一項均需行盆腔和腹主動脈旁淋巴結清除或采樣：①乳頭狀漿液腺癌、透明細胞癌、鱗癌、未分化癌等特定的病理類型。②G3。③肌層滲透深度為1/2以上。④腫瘤侵犯了50%以上的子宮或侵犯了峽部。由于子宮內膜乳頭狀漿液性癌具有較高的惡性、早期淋巴轉移和盆腔轉移等特征，其臨床 I期手術的范圍應該和卵巢癌一樣，除了分期探查、子宮切除和雙附件切除后淋巴結以外，還要切除大網膜和闌尾。Ⅱ期手術應該是全子宮或廣泛的子宮切除，并進行盆腔和腹主動脈旁淋巴結的清除。對于 III期和Ⅳ期的晚期患者，其外科治療的范圍與卵巢癌是一樣的。

隨著醫療技術的不斷進步，腹腔鏡可以有效地解決傳統的子宮內膜癌切除術中存在的不足，在確保手術成功率的同時，也能減少患者的疼痛。傳統開腹手術切口10～13 cm，而用腹腔鏡根治術切除的子宮內膜癌切口為0.50～1.00 cm。同時，手術的安全性也得到了極大的提升。腹腔鏡是一種微創的技術，它能幫助患者在術后迅速恢復，而且不會出現大量的大出血，減少手術的危險，讓患者盡早康復[5-6]。腹腔鏡下子宮內膜癌根治術是一種較好的微創手術方法。建議早期患者用該方法進行子宮內膜癌的治療。通常，腹腔鏡下子宮切除術后創傷在0.50～1.00 cm，具有創傷小、疼痛小等特點。腹腔鏡下子宮切除是一種理想的治療方法。腹腔鏡下宮內膜癌的治療，克服了傳統手術針對性差，創傷大，愈合慢，并發癥多的缺點。在1 cm開窗下，采用CO2氣腹，可使腹腔內的空隙增大，器官間間距增大，可有效地防止腹腔感染、切口感染，降低并發癥。腹腔鏡下子宮內膜癌的根治術中，常用的是冷光源和數字攝影技術，通過監視器可以看到全部的操作過程，方便醫師對其進行全方位的觀察。2～4孔腹腔鏡下子宮內膜癌根治術需要有豐富的外科技術。術后患者要保持傷口清潔干燥。在腹腔鏡下，由于在腹腔內穿刺后，氣體會進入胸腔，導致肺部出現空洞等特殊并發癥[7-8]。當患者有肺氣腫的癥狀時，第一個癥狀是充氣導致的腹部疼痛，同時腹部也會有不均勻的腫塊。如果患者有輕度的癥狀，就不需要進行任何的處理。如果氣胸后有皮下氣腫，要注意觀察患者的呼吸、心率，判斷氣胸后有沒有縱膈氣腫。一些患者在手術后會出現腹脹和肩痛。由于腹腔鏡下子宮內膜癌根治術后，體內的CO2無法排出，因此建議患者在術后采取仰臥姿勢，以減少對膈肌的刺激，可有效地緩解其臨床癥狀[9-10]。

本研究結果顯示，腹腔鏡手術模式組下床進行自主活動的時間、肛門開始排氣時間、使用尿管的天數、體溫降低至正常時間、平均住院時長、使用抗菌消炎藥物的時長短于開腹手術模式組，P＜0.05。腹腔鏡手術模式組并發癥發生率低于開腹手術模式組，P＜0.05。這是因為腹腔鏡手術能借助放大功能，顯露不可見的血管組織，術中損傷的血管更少。在分離切割組織的同時，能在短時間內止血。氣腹會增加腹壓，減少小血管出血。較長的操作時間與操作人員對造口和氣腹的經驗有關，操作者對電凝器械的熟練程度也會影響操作時間。醫師腹腔鏡治療經驗的增加，將大大縮短手術時間[11-13]。腹腔鏡手術時調整體位，可保證術野清晰，腹腔相對封閉，避免了在剖腹手術時觸摸手套、紗布、腹部牽開器等器官，減少對胃腸的刺激[14-15]。在術后早期，小切口能減輕腹部神經損傷，減輕術后疼痛，促進患者術后早期下床活動，有利于其康復。淋巴結清除作用與長期生存密切相關。有研究報道，腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術的療效較好。總而言之，腹腔鏡手術與開腹手術治療早期子宮內膜癌的生存率和預后相似，對患者的傷害較小，有利于術后恢復，減少術后并發癥的發生[16-17]。

綜上所述，在腹腔鏡與開腹情況下行子宮內膜癌根治切除術治療早期子宮內膜癌患者的效果均較好，但腹腔鏡下微創子宮內膜癌根治切除術治療創傷更輕，能減少患者的應激反應，促進患者術后康復，減少并發癥的發生。