開腹肝腫瘤切除術與腹腔鏡肝腫瘤切除術在肝腫瘤患者中的應用

曾昭君

貴州省黔東南州人民醫院肝膽外科，貴州凱里 556000

在科技進步、世界發展的過程中，醫療技術也得到了快速發展和創新，在醫療水平逐漸提升、患者期望逐漸提高的過程中，微創手術也應運而生。腹腔鏡肝臟切除術最近幾年得到了顯著進步和快速發展，其可行性也得到了認可，甚至可以將其當成常規選擇。有臨床研究發現，越來越多的患者選擇腹腔鏡肝切除術治療，在腫瘤切除術中的占比大約為4/5。但是因為受到肝臟的生理特點以及解剖特殊性的影響，在對部分肝臟腫瘤患者進行治療時，開腹肝切除術依然是主要手段。貴州省黔東南州人民醫院作為省內較早實施腹腔鏡肝腫瘤切除術的單位，現階段技術成熟。因為腔鏡肝腫瘤切除術具有術后恢復快、創傷輕微等特點，現階段全球醫生已達成了共識，為肝膽醫學未來發展的方向。本研究選取貴州省黔東南州人民醫院收治的60 例肝腫瘤患者作為研究對象，分析開腹肝腫瘤切除術與腹腔鏡肝腫瘤切除術治療肝腫瘤的臨床效果及對肝功能、炎癥指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2021年8月貴州省黔東南州人民醫院收治的60 例肝腫瘤患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組與試驗組，每組各30 例。對照組中，男18 例，女12 例；年齡21～61 歲，平均（49.1±6.3）歲；平均病程（10.9±4.1）個月；原發性肝癌18 例，肝血管瘤8 例，胃腸道腫瘤術后肝轉移3 例，右肝血管平滑肌脂肪瘤1 例。試驗組中，男20 例，女10 例；年齡22～63 歲，平均（49.8±6.1）歲；平均病程（10.2±4.7）個月；原發性肝癌14 例，肝血管瘤11 例，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ段炎癥腫塊1 例，左側乳癌術后左肝轉移1 例，鼻咽癌并肝轉移1 例，胃腸道腫瘤肝轉移1 例，右肝局灶性結節狀增生1 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①肝臟良性病變的病變僅局限在半肝內；②肝臟惡性腫瘤病灶直徑＜5 cm，并未侵犯主要管道；③患者均簽署知情同意書。排除標準：①腹腔內致密粘連者；②不能耐受氣腹者；③病變過于接近大血管者；④病變過大，對第一、第二肝門分離及暴露造成影響，不能安全開展腹腔鏡下操作者；⑤門靜脈瘤栓、肝門部侵犯者。

1.2 方法

對照組患者采用開腹肝腫瘤切除術治療：選擇常規右上腹肋緣下弧形切口，結合腫瘤位置、大小開展解剖性切除、非解剖性切除。

試驗組患者采用腹腔鏡下肝腫瘤切除術治療：選擇氣管插管全身麻醉。協助患者保持頭高腳底位，大約25°； 術者應在患者左側站立。持鏡者則在患者兩腿間站立，另外一助手則在患者右側站立。建議選擇四孔法或者五孔法切肝，針對有些外周較小的病灶則可以選擇性采用三孔法切肝。按照所需處理的肝臟病變位置來對操作孔位置進行確定，基本原則為互不影響、方便手術操作。在臍下或者臍上確定觀察孔，主操控應盡量與病變部位接近，副操作孔與鏡頭、主操作孔應保持一定距離，結合患者具體情況加做操作孔。首先應充分游離腫瘤所在部位的肝臟，對于較小腫瘤而且位置表淺或者表現為外生性生長，應將肝門阻斷帶預置在第一肝門部，暫時不需要阻斷，在切除期間如果患者大量出血則應進行阻斷，然后即可切除肝腫瘤。對于局限在某個肝段的腫瘤，應切除整個肝段，在實際的操作中應游離支配切除肝段相應的血管，將血流選擇性阻斷后，再切除腫瘤肝段。在將腫瘤切除后，需要對斷面進行縫合處理，有效縫扎殘余的血管、膽管，避免術后膽漏及出血。在患者腹部做小切口，取出已切除的肝臟。可選擇溫的蒸餾水對腹腔進行浸泡沖洗，給予腹腔引流管常規放置。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的臨床指標、肝功能、炎癥指標及并發癥發生情況。①臨床指標：觀察記錄手術用時、術中出血量、胃腸道恢復時間、引流管拔管時間、住院時間、住院費用。②肝功能指標：分別于術前、術后第3日，于清晨空腹狀態下采集患者5 ml 靜脈血，離心分離血清，離心時間為10 min，離心速率為1500 r/min，離心半徑為10 cm，選擇酶偶聯法對肝功能指標進行檢測，包括谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、總膽紅素；③炎癥因子水平： 選擇酶聯免疫吸附法檢測炎癥因子C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。④術后并發癥：包括腹腔感染、肺部感染、膽漏。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標的比較

試驗組患者的術中出血量少于對照組，胃腸道恢復時間、引流管拔管時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的手術時間、住院費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床指標的比較（±s）

2.2 兩組患者手術前后肝功能指標的比較

術前兩組患者的谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、總膽紅素水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者的谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、總膽紅素水平高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組患者術后的谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、總膽紅素水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術前后肝功能指標的比較（±s）

2.3 兩組患者手術前后CRP 水平的比較

術前兩組患者的CRP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者的CRP 水平均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組患者術后的CRP 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術前后CRP 水平的比較（mg/L，±s）

2.4 兩組患者術后并發癥總發生率的比較

試驗組患者的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術后并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

肝臟不僅對維持人類的正常生命活動非常重要，而且也是容易發生消化系統腫瘤的器官之一。在人們生活習慣以及所處外界環境不斷變化的過程中，肝臟腫瘤的患病人數也越來越多，不僅改變了全社會、家庭以及個人的生存狀態，而且也嚴重影響了其生活質量。現階段臨床中在對肝臟腫瘤患者進行治療時，肝切除術是最常用的方法之一。過往肝切除術主要是在開腹下開展的，但是開腹下肝切除術卻會對患者造成較大的創傷，術后需要較長時間才能恢復。

有學者分別選擇開腹肝切除術和腹腔鏡肝切除術對原發性大肝癌患者進行治療，結果發現采用腹腔鏡肝切除術治療的觀察組患者的術中出血量少于采用開腹肝切除術治療的對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究結果顯示，試驗組患者的術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與上述研究結果一致。采用腹腔鏡肝腫瘤切除術，手術視野更加清晰，確保能更加確定、精細地對肝實質斷面、肝門結構進行解剖分離，進而減少術中出血量。兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示采用腹腔鏡肝腫瘤切除術治療，并不會讓手術操作時間延長。試驗組患者的胃腸道恢復時間、引流管拔管時間、 住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示采用腹腔鏡肝腫瘤切除術治療，患者術后能及早下床活動，切口疼痛程度輕微，所以能促進胃腸蠕動，讓腸道功能及早恢復。采用腹腔鏡肝腫瘤切除術治療，因為在肝臟精準解剖后患者的肝門管道與肝內的肝靜脈、門脈系統、膽道及其分析處理十分確定，所以能及早拔管；另外因為采用腹腔鏡肝腫瘤切除術治療，患者術后能及早下床活動，減少肺部感染等術后并發癥。本研究結果顯示，試驗組患者術后的谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、總膽紅素、CRP水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示采用腹腔鏡肝腫瘤切除術治療，能明顯減輕肝功能損傷及炎癥應激反應。采用腹腔鏡肝腫瘤切除術治療，對患者損傷輕微，能精確切除病灶部位，有效減少周圍正常肝臟組織的損害，保護肝臟功能，改善肝功能指標。

需要注意的是，采用腹腔鏡下肝切除術對肝臟腫瘤患者進行治療，雖然能取得顯著的臨床療效，但是在實際的臨床操作中也應注意以下問題：首先，在開展腹腔鏡下肝切除術之前，應充分評估患者的殘余肝量、肝臟儲備功能，防止術后發生肝功能衰竭；術前應進行充分的影像學評估，詳細研究腫瘤部位、血流供應、可切除性；其次，腹腔鏡下肝切除術需要團隊成員之間的密切配合，所以應盡可能固定手術人員，術后應分析、總結手術經驗。

綜上所述，腹腔鏡下肝腫瘤切除術具有顯著的臨床療效，能顯著改善患者肝功能，明顯減輕炎癥反應，是一種微創、有效和安全的手術方式，可安全用于半肝、肝段及局部切除術，具有臨床推廣價值。但是本研究所選樣本量較少，而且樣本來源有限，術后并未進行長時間的跟蹤隨訪，因此應在今后的研究工作中應進行大樣本量的深入分析和探討，并進行長時間的跟蹤隨訪，以進一步驗證本研究結果。