早期胃癌患者內鏡黏膜下剝離術中穿孔發生狀況及相關因素

鐘竹鑾 劉 芳

江西省上饒市立醫院消化內科，江西上饒 334000

胃癌作為一種起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，起病早期通常無明顯癥狀，但隨著胃黏膜進行性炎癥刺激的損害時間增長，胃黏膜細胞發生惡性侵襲性增殖，嚴重危害患者健康。目前，胃鏡下取活組織檢查在一定程度上使得胃癌檢出率得到提升，但作為一種侵入性檢查，會增加患者痛苦及檢查風險，不易被患者所接受，因此還需探尋一種非侵入性、可重復性強且較為敏感的篩查方案，盡早診斷及早期治療尤為重要。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療早期胃癌有著獨特的優勢，在各級醫院中均有廣泛應用，無論消化內科還是普通外科對該類技術的掌握日益成熟，對避免疾病進展及延長生存時間有著積極意義。但既往有研究指出，胃癌ESD術中常常會因操作、視野等方面的影響，有著較高的術中穿孔率，對患者的預后造成負面影響。因此本研究對早期胃癌患者ESD 中穿孔發生狀況及相關因素進行分析，在降低早期胃癌患者ESD 中穿孔發生率及改善預后方面有著積極的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年4月至2021年12月上饒市立醫院48 例行ESD 治療的早期胃癌患者的臨床資料，依據是否發生術中穿孔分為發生組（n=10）和未發生組（n=38）。納入標準：①與《中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見》相關標準保持一致，且經影像學及病理學證實；②TNM 分期為Ⅰ、Ⅱ期；③18～85歲；④患者知情同意。排除標準：①凝血功能障礙或合并嚴重心肝腎疾病；②免疫系統缺陷或伴有其他惡性腫瘤；③存在嚴重感染或合并急性消化道出血；④臨床資料缺失。研究過程中確保患者隱私未泄露給研究外人員，本研究經醫院倫理委員會批準（倫理批號：2019年15 號）。

1.2 方法

①ESD 方法：氣管插管復合靜脈麻醉后在病變部位用靛胭脂染色后用氬離子凝固術進行位置標記，然后將提前配置的混合液即5 ml 靛胭脂（西南藥業股份有限公司，國藥準字H50021944，生產批號：20080615）+5 ml 玻璃酸鈉（華熙福瑞達生物醫藥有限公司，國藥準字H20113379，生產批號：20120518）+1 ml 腎上腺素（長春大政藥業科技有限公司，國藥準字H22022615，生產批號：20041208）+100 ml 0.9%氯化鈉溶液（陜西省康樂制藥廠，國藥準字H20123029，生產批號：20140327）注射在病變部位，沿著標記點的外側使用電鉤將黏膜切開，然后換成頂端絕緣的電刀進行剝離操作，直至將手術結束為止切除，手術創面或止血采用氬離子凝固術處理，必要時可用金屬鈦夾。②血小板計數：采用血液分析儀（希森美康公司，型號：XN-10B4）測定。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較早期胃癌患者ESD 中穿孔發生狀況。②統計并比較兩組患者基礎資料，包括年齡、性別、手術時間、病灶直徑、分化程度（高分化：癌細胞生長緩慢，轉移發生較晚；中分化：細胞形態中度異常，處于高低分化之間；低分化：癌細胞生長迅速且形態明顯異常，極易發生擴散與轉移）、病變部位、消化道手術史、腫瘤浸潤深度、血小板計數。③將兩組有差異的信息納入logistic 回歸分析模型，進行量化賦值，明確早期胃癌患者ESD 中穿孔發生的影響因素。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 早期胃癌患者ESD 中穿孔發生狀況

48 例早期胃癌患者ESD 中發生穿孔10 例，占比20.83%（10/48），38 例患者未發生穿孔，占比79.17%（38/48）。

2.2 早期胃癌患者ESD 中穿孔發生的單因素分析

單因素分析結果顯示，兩組患者年齡、性別、手術時間、分化程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；早期胃癌患者ESD 中穿孔發生與病灶直徑≥2 cm、病變部位為賁門胃底、存在消化道手術史、腫瘤浸潤深度為深固有肌層、血小板計數≥400×10/L 有關，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 早期胃癌患者ESD 中穿孔發生的單因素分析[n（%）]

2.3 早期胃癌患者ESD 中穿孔發生的多因素logistic回歸分析

將有差異變量納入logistic 回歸分析模型，并進行量化賦值（表2）。以ESD 中穿孔發生情況為因變量，以病灶直徑、病變部位、消化道手術史、腫瘤浸潤深度、血小板計數為自變量，采用logistic 回歸模型進行多因素分析，結果顯示，病灶直徑、病變部位、消化道手術史、腫瘤浸潤深度、血小板計數是早期胃癌患者ESD 中穿孔發生的獨立危險因素（P＜0.05）（表3）。

表2 量化賦值表

表3 早期胃癌患者ESD 中穿孔發生的多因素logistic 回歸分析

3 討論

既往報道顯示，胃病在人群中的發生率為80%，而當其發展為胃癌后死亡率顯著增高，因而盡早發現并診治胃癌是減少病死率的關鍵所在。ESD 術無需進行開腹及器官切除等重大侵入性操作，對早期胃癌患者的病變組織可有效切除，可獲得較好的臨床效果。但仍然會有少部分患者出現ESD 中穿孔現象，且穿孔較大還需開腹手術，加重了患者的痛苦。因此分析早期胃癌患者ESD 中穿孔發生的影響因素，對采取針對性干預措施來降低ESD 中穿孔發生率有著積極作用。

本研究結果顯示，48 例早期胃癌患者ESD 中發生穿孔10 例，占比20.83%（10/48），38 例患者未發生穿孔，占比79.17%（38/48），提示早期胃癌患者ESD中穿孔現象時有發生。Fukuhara 等研究證實，ESD中穿孔發生率可高達12%左右，而本研究ESD 中穿孔發生率為20.83%，兩者存在一定的差異，可能與納入病例樣本量有一定的關系，但結合兩組數據來看，ESD 中穿孔發生率較高，臨床應當重視并對此及時進行干預，以降低ESD 中穿孔發生風險。

單因素分析結果顯示，早期胃癌患者ESD 中穿孔發生與病灶直徑≥2 cm、病變部位為賁門胃底、存在消化道手術史、腫瘤浸潤深度為深固有肌層、血小板計數≥400×10/L 有關，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示病灶直徑、病變部位、消化道手術史、腫瘤浸潤深度、血小板計數會對早期胃癌患者ESD 中穿孔發生產生影響。①病灶直徑。病灶直徑越大，ESD 術中剝離時間也會越長，且內鏡持續置入為強烈應激源，再加上手術切除操作會進一步引起血流、神經及氧化應激改變，進一步加大術中穿孔的發生風險。②病變部位。賁門胃底區域解剖結構較為特殊，因其基底處較薄且無漿膜的保護，再加上供血豐富且操作視野較小，因此可能對血管造成損傷，進而影響ESD 中穿孔的發生。③消化道手術史。存在消化道手術史會因為再次侵入促進相關血清水平的高表達，會對神經系統造成一定刺激，同時手術引起的氧化應激損傷，導致氧自由基生成，均會增加ESD 中穿孔發生率。④腫瘤浸潤深度。腫瘤浸潤深度增加會使得內膜剝離難度大幅度增加，另外電凝止血、切緣可能會擴大增加血管網破壞程度，導致遲發性出血發生，從而ESD 中穿孔的風險也較大。⑤血小板計數。既往大量研究證實，血小板計數增多提示惡性腫瘤患者的預后較差，其水平異常增高，會造成機體自身對腫瘤細胞的殺傷效果下降，同時還會與腫瘤細胞互相作用，對血管內皮造成損傷，進而加大ESD 中穿孔的發生率。

另外本研究logistic 回歸分析模型證實，病灶直徑、病變部位、消化道手術史、腫瘤浸潤深度、血小板計數是早期胃癌患者ESD 中穿孔發生的獨立危險因素（P＜0.05），因此臨床在早期胃癌ESD 術治療時應當密切關注上述指標，以便于及時采取相應的預防措施，降低早期胃癌患者ESD 中穿孔發生率。

綜上所述，病灶直徑、病變部位、消化道手術史、腫瘤浸潤深度、血小板計數會對早期胃癌患者ESD中穿孔發生率造成影響。