暫停腸道喂養對新生兒輸血相關性壞死性小腸結腸炎的保護作用分析

李軍軍

（臨沂市婦幼保健院新生兒科 山東 臨沂 276000）

新生兒壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis,NEC）在兒科臨床較為常見，患兒以便血、腸鳴音減弱、腹脹、拒食、嘔吐、神色萎靡等癥狀為主，隨著病情加重，可出現面色青灰、四肢厥冷、休克等嚴重癥狀，危及患兒生命安全。臨床研究證實輸血是誘發NEC 的高危因素，新生兒輸血相關性壞死性小腸結腸炎（transfusion necrotizing enterocolitis, TRNEC）發生率高達25%。目前TRNEC 的發病機制尚未完全明確，多將患兒輸血48 h內發生的NEC 定義為TRNEC。患兒胃腸道因致病菌感染導致的炎性介質釋放入血會對小腸結腸造成損害，且嚴重程度與體內炎癥因子的釋放水平有關，包括C 反應蛋白（C-reactive protein, CRP）、降鈣素原（procaicitonin,PCT）、白細胞（white blood cell, WBC）等，但相關的針對性防治措施較少。在輸血時暫停腸道喂養屬于降低TRNEC 發生率的積極性保護措施，本文旨在探討暫停腸道喂養對TRNEC 的保護作用，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月—2021 年3 月臨沂市婦幼保健院收治的100 例輸血治療患兒，將其隨機分為對照組和觀察組各50 例。納入標準：①符合新生入輸血指征，出生24 h 內Hb 低于130 g/L，急性失血量超過總血容量10%，靜脈采血超過總血容量5%～10%，存在貧血癥狀；②合并先天性肺部疾病或先天性心臟病，需將Hb 維持在130 g/L 以上；③嚴重膽紅素腦病需換血治療。排除標準：①輸血前72 h 嚴重感染；②重度窒息；③多器官功能衰竭，輸血24 h 內死亡或發生NEC 而接受輸血的患兒；④合并先天性消化道畸形。對照組男38 例，女12 例；胎齡最小32 周，最大37 周，平均（34.23±1.07）周；體重1 631 ～2 246 g，平均（1 827.54±246.58）g；早產兒42 例，足月兒8 例。觀察組男36 例，女14 例；胎齡最小31 周，最大37 周，平均（34.21±1.12）周；體重1 650 ～2 239 g，平均（1 830.47±257.29）g；早產兒44 例，足月兒6 例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

所有患兒均按照15 ～20 mL/kg 的速率進行輸血治療。對照組按正常喂養時間進行腸道喂養，觀察組在輸血開始時禁食，持續到輸血后6 h 恢復腸道喂養。

1.3 觀察指標和方法

（1）檢測患兒CRP、PCT 和WBC。在輸血前、輸血6 h、12 h 時分別采集2 mL 靜脈血，離心后分離血清，以全自動生活分析儀免疫比濁法測定CRP、PCT，以全自動血液分析儀進行全血細胞計數，測定WBC。（2）測定患兒輸血后6 h、12 h 腹圍。在患兒空腹狀態下取平臥位，雙手自然平放，在呼氣末以軟尺沿臍水平線繞腹1 周，測量3 次取均值。（3）觀察患兒輸血48 h 內嘔吐、腹脹、糞便性狀改變等癥狀發生率以及TRNEC 發生率。參照《新生兒壞死性小腸結腸炎臨床診療指南（2020）》，患兒出現反應差、呼吸暫停、嘔吐、體溫不穩定、血便、胃潴留增加、喂養不耐受等表現，腹部X 片檢查發現肝門靜脈或腸管積氣，輸注濃縮紅細胞后48 h 內發生NEC 則診斷為TRNEC。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組患兒輸血不同時間段炎癥因子水平對比

輸血前，兩組CRP、PCT、WBC 對比，差異無統計學意義（＞0.05）；輸血后6 h、12 h，觀察組CRP、PCT、WBC均低于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒輸血不同時間段CRP、PCT、WBC 水平對比（±s）

表1（續）

2.2 兩組患兒腹圍對比

輸血前，兩組腹圍對比，差異無統計學意義（＞0.05）；輸血后6 h、12 h，觀察組腹圍均低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒不同時間段腹圍對比（±s, cm）

2.3 兩組患兒臨床癥狀發生率、TRNEC 發生率對比

觀察組48 h 內腹脹、嘔吐、血便發生率和TRNEC 發生率均低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒輸血48 h 內臨床癥狀和TRNEC 發生率對比[n（%）]

3.討論

相關研究表明，NEC 與輸血過程中全血處理和紅細胞儲存產生的炎癥介質侵入胃腸道有關，分析原因為早產兒、極低體重兒更容易出現腸道各方面發育不完善以及菌群紊亂，增加不同繼發感染風險。相關研究指出，輸血交換是誘發NEC 的重要因素，部分患兒可在輸血中出現NEC 的征象表現，此外，喂養因素也是NEC 的誘發因素之一，如新生兒在食用牛乳等奶制品過程中可能引起滲透壓升高，滲透壓升高會損傷新生兒的腸壁，增加NEC 發病可能性。基于此，需要盡可能了解NEC 病因，從病因入手，開展對癥支持治療。

TRNEC 是NEC 典型類型之一，其與新生兒輸血操作有關。臨床調查顯示，TRNEC 在新生兒群體的發病率約20%，而早產兒和極低體重兒發病率高達35%。結合部分研究，TRNEC 的發病機制推測為高滲腸內營養進入未成熟的腸道后會導致腸道微循環灌注異常，氧化應激產物不斷攻擊動脈，導致毛細血管內皮屏障斷裂，隨后產生微靜脈炎癥反應，出現腸系膜微循環障礙，導致新生兒腸道機械屏障功能失常。有學者發現，炎癥因子改變對TRNEC 發生以及病情進展有促進作用，如CRP、PCT、WBC 均屬于內源性促炎因子，其高水平表達與TRNEC 發病存在顯著關聯性。

汪瑾等認為，輸血期間暫停喂養可維持腸系膜微循環平衡，一定時間內保留腸機械屏障功能，可將TRNEC 發生率降至1.3%左右。本文結果顯示：觀察組輸血后6 h、12 h 時CRP、PCT、WBC 水平和腹圍均低于對照組，且腹脹、嘔吐、血便發生率和TRNEC 發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05）。提示新生兒輸血中采取暫停腸道喂養措施，能夠顯著降低新生兒內源性促炎因子，改善新生兒體內的炎癥因子，緩解炎癥反應，并證實了暫停腸道喂養措施在預防TRNEC 方面的應用價值。分析原因為：（1）腸道喂養時需更多的氧氣供給以維持代謝，且喂養后腸道菌群會迅速增殖，隨著腸道細菌的定植侵入，會導致炎癥反應越來越嚴重。此外，喂養后腸腔內細菌大量發酵會產生氣體，導致患兒腹脹、血流減緩、腹圍增加，從而加重新生兒腸道功能障礙。而輸血時暫停腸道喂養屬于對新生兒的一項安全可行的生理干預措施，其能避免腸道喂養對新生兒胃腸道血管自身調節反應的刺激，降低黏膜損傷風險，同時保證在輸血后一定時間內腸系膜血流量正常，減少腸道缺血和受損癥狀，從而降低新生兒腹脹、嘔吐、血便癥狀發生率，產生腸道保護作用。（2）輸血后新生兒CRP、PCT、WBC通常在3 h 時達到峰值，這與炎癥介質釋放和胃腸道黏膜接觸刺激的時間段有關。有學者分析了輸血相關性新生兒壞死性小腸結腸炎炎癥因子水平變化情況，指出與普通NEC 發病率相比，輸血相關性新生兒壞死性小腸結腸炎的發病率更高，與輸血中全血處理或紅細胞儲存過程中產生TNF-α、IL-6 等炎癥介質有關。暫停腸道喂養時能減緩腸道黏膜中的白細胞、中性粒細胞以及首次暴露在腸道菌群中的營養抗原共同導致的相關免疫反應，從而控制炎癥因子被激活產生的級聯反應，減少對腸道黏膜上皮細胞的持續性損害，降低TRNEC 發生率以及腹脹、嘔吐、血便等發生率。（3）值得注意的是，新生兒出生后有較高的營養物質需求，營養物質也是維持新生兒胃腸道正常功能的關鍵，長期禁食會對新生兒胃腸道功能和結構產生不良影響，導致腸上皮細胞萎縮和胃液分泌降低，腸道喂養建立失敗，因此建議輸血后暫停喂養時間控制在6 h，充分發揮腸道保護作用后再開始腸道喂養。

綜上所述，暫停腸道喂養可保護新生兒尚未發育成熟的胃腸道，通過控制CRP、PCT、WBC 等炎性因子起到腸道保護作用，從而預防TRNEC 發生。本文未對不同暫停腸道喂養時間對新生兒輸血相關性壞死性小腸結腸炎保護強度進行比較，后續可對不同暫停腸道喂養時間下TRNEC 的預防效果展開分析。