兩種不同探頭在血液透析肥胖患者超聲檢測動靜脈內瘺中的效果比較

徐 俊

（成都市金牛區人民醫院超聲科 四川 成都 610036）

血液透析作為終末期腎病患者腎臟替代療法的主要方法之一被廣泛使用，自體動靜脈內瘺是血液透析中最常見的血管通路。彩色多普勒超聲是有效檢查自體動靜脈內瘺情況的首選檢查方法。線陣探頭具有頻率高、超聲圖像分辨力高的特點，故常規應用于血液透析患者自體動靜脈內瘺的超聲監測。隨著我國經濟狀況和生活條件的不斷改善，肥胖人群呈逐年上升趨勢，目前中國超重及肥胖人口數已經接近6 億人。肥胖不僅增加了人類疾病的發生率，也增加了自體動靜脈內瘺手術和超聲檢查的難度。對于肥胖患者、上肢腫脹明顯的患者，由于超聲波衰減的距離與超聲探頭的頻率成比例關系，高頻線陣探頭在位置較深的上肢血管檢查中，聲像圖會顯示不清楚。而凸陣探頭具有聲束寬、掃查范圍大、深部組織衰減少、能顯示位置較深部血管的特點。基于此，采用凸陣探頭對血液透析肥胖患者進行超聲檢查，并與線陣探頭進行比較，探討兩種不同探頭對血液透析肥胖患者檢查的可行性及其臨床應用價值，結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月—2021 年7 月于成都市金牛區人民醫院接受治療的血液透析肥胖患者106 例。納入標準：①上肢脂肪層最厚處超聲測量值＞3 cm，BMI ＞28 kg/m；②物理檢查內瘺功能良好；③內瘺部位有震顫與血管雜音；④內瘺部位血管雜音減弱或消失；⑤血液透析中血流量不足。排除標準：①惡性腫瘤者；②妊娠期及哺乳期婦女；③資料不完整者。男性66 例，女性40 例；年齡38 ～67 歲，平均年齡（57.27±6.78）歲。

1.2 方法

所有患者自體動靜脈內瘺采用左上肢或右上肢淺靜脈與相鄰動脈的端-側吻合或側-側吻合。（1）應用彩色多普勒超聲檢查儀器GE LOGIQ E9，使用凸陣探頭C1-6，將探頭頻率調到最高6 MHz，根據上肢血管的深度將探頭掃查深度調小，掃描密度調高，結合應用局部放大。使用高頻線陣探頭9 L，探頭頻率范圍為8.4 MHz ～9.0 MHz，為保證血管內血流顯示清楚，減少雜音，適當調節多普勒濾波器、彩色增益和脈沖重復頻率。（2）使患者取平臥位，受檢者肢體向外略展，手掌心向上，上肢平放于床上，探頭輕輕放于皮膚上，勿加壓，為了防止遺漏病變處，掃查時應該緩慢連續移動探頭。（3）在自體動靜脈造瘺術前，所監測觀察的內容包括測量頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、橈動脈的管徑大小，肱動脈和橈動脈的血流頻譜、觀察血管有無解剖變異、血管分支情況、動脈內有無斑塊、狹窄或閉塞，靜脈內有無血栓、狹窄或閉塞，同時應當檢查雙側頸內靜脈及雙側鎖骨下靜脈，確定是否呼吸期相性、心臟搏動傳導以排除流出道狹窄等。（4）自體動靜脈內瘺術后定期應用超聲對患者動靜脈內瘺進行監測，將動靜脈內瘺的位置充分暴露出來，在橫切面上確認血管，測量頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、橈動脈的管徑大小，在長軸切面上用彩色多普勒超聲和頻譜多普勒超聲檢出肱動脈最大血流速度。（5）為了保證數據的準確性，取樣容積的大小應為血管腔的2/3，取樣容積的方向與血流方向的夾角不要超過60°，取樣容積應放在血管的中央，避免放在靠近血管壁處。當遇到血管位置與探頭多普勒發射夾角不滿足≤60°時，可以適當地傾斜探頭，使血流與多普勒發射夾角≤60°。（6）因血管分叉處，內瘺處血流呈渦流，故選在肱動脈分叉上5 cm 處測量肱動脈的血流量、在內瘺口上方5 cm 處測量橈動脈的血流量，重點觀察橈動脈、瘺口處和頭靜脈，分析血流通暢情況與并發癥的發生情況，觀察血流動力學的變化。（7）所有患者均先使用高頻線陣探頭進行檢查，再使用凸陣探頭進行檢查，比較兩種檢測的結果。

1.3 觀察指標

比較高頻線陣探頭和凸陣探頭在血液透析肥胖患者血管顯示的合格率和動靜脈內瘺并發癥的檢出率。（1）超聲聲像圖評分：采用科內自制滿分為100 分圖像質量評價表。血管結構及彩色多普勒顯示非常清晰為80 ～100 分；顯示較清晰，容易辨認為60 ～79 分；顯示欠清晰，不容易辨認為40 ～59 分；顯示模糊，難分辯為20 ～39 分；顯示不清，模糊血流為1 ～19 分；顯示不清，不可分辨為0 分。60 ～100 分圖像為合格，＜60 分圖像為不合格。（2）自體動靜脈內瘺血流通暢，超聲檢查會顯示：流入道動脈近心端為高速低阻血流頻譜，瘺口處的血流速度高于流入道動脈的血流速度，出現頻譜紊亂現象；流出道靜脈內探及動脈樣低阻血流頻譜，由動靜脈內瘺處向近心端方向血流速度逐漸減低，探頭加壓后靜脈管腔消失，肱動脈的血流量＞500 mL/min,橈動脈的血流量＞500 mL/min，血流量可以滿足血液透析的要求。（3）并發癥檢出率：自體動靜脈內瘺并發癥多發生在動靜脈瘺口及流出道靜脈。常見并發癥包括上肢血管血栓形成、狹窄、閉塞、靜脈瘤樣擴張、盜血綜合征、假性動脈瘤等等，這些并發癥會成為動靜脈內瘺失去功能的重要原因。①瘺口處或流出道靜脈血栓閉塞，超聲檢查表現為血管內可見弱回聲充填，將Scale 調到最低，充填處的血管內未見血流信號，探頭加壓靜脈血管，管腔不能被壓癟，肱動脈的血流量＜500 mL/min，橈動脈的血流量＜500 mL/min,流入道動脈恢復成高阻血流頻譜。②瘺口處或流出道靜脈狹窄，超聲檢查表現為管腔粗細不一，輕度狹窄無血流動力學的改變，中、重度狹窄超聲表現為管腔內徑明顯變窄，管腔狹窄處彩色血流束變細，血流高速呈花彩現象，可以用速度比來判斷狹窄的程度，狹窄處最高流速與狹窄前流速比。2:1 ＜速度比值＜4:1，則為中度狹窄，速度比值＞4:1，則為重度狹窄。如果血管多處狹窄、彎曲或形成瘤樣擴張時，則不用速度比來判斷狹窄程度。也會出現肱動脈的血流量＜500 mL/min,橈動脈的血流量＜500 mL/min。③流出道靜脈局部瘤樣擴張，臨床表現為血管隆起于皮膚表面并伴有搏動感，經超聲檢查結果證實，患者淺靜脈局部管腔均出現梭形擴張，其擴張位置和相鄰、正常的管壁連續且無中斷，與相連正常血管的內徑比＞1.5 倍。④假性動脈瘤，超聲檢查表現為血管一側出現囊性團塊，借破裂口與血管相通，囊性團塊內有湍流血流信號，破口處呈噴射狀血流信號，為高速血流頻譜。以術后結果作為金標準，評價并發癥的檢出率。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 不同超聲探頭監測血液透析肥胖患者血管顯示合格率比較

高頻線陣探頭在血液透析肥胖患者各個血管顯示的總合格率（88.11%）高于凸陣探頭（76.79%），差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組探頭血管顯示合格率比較（%）

2.2 不同超聲探頭對血液透析肥胖患者動靜脈內瘺并發癥的檢出率比較

血液透析肥胖患者106 例中有43 例出現并發癥，并發癥的發生率為40.6%，包括11 例瘺口處或流出道靜脈血栓閉塞，26 例瘺口處或流出道靜脈狹窄，4 例流出道靜脈局部瘤樣擴張，2 例假性動脈瘤。高頻線陣探頭對血液透析肥胖患者動靜脈內瘺并發癥的檢出率（90.70%）高于凸陣探頭（74.42%），差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 不同超聲探頭對43 例并發癥檢出率比較（%）

3.討論

自體動靜脈內瘺是血液透析患者的首選血管通路，但是其能夠長時間使用動靜脈內瘺的位置有限，且血管通路很容易發生并發癥，所以必須對自體動靜脈內瘺質量給予高度重視。在造瘺之前要對于使用血管進行仔細認真的術前評估。動靜脈內瘺在長期使用中，需及時且定期開展臨床監測與干預，盡可能保證血液透析治療滿足預期效果且患者安全。如果內瘺尚未成熟而過早使用，內瘺被反復穿刺引起的血管內膜受損均會出現血小板大量聚集的情況，最終形成血栓。冠心病、高血壓、糖尿病、高齡、高血脂等也會致使血管硬化，增加手術與穿刺難度，同樣也會引發血栓。

C T 血管成像和彩色多普勒超聲是臨床檢查動靜脈內瘺功能的有效方式。CT 血管成像的準確度相對較高，但檢查費用高且有輻射，無法多次且重復進行檢查，因而推廣應用受限。而彩色多普勒超聲檢查的及時性明顯，不需要提前采取特殊手段，臨床操作也相對便捷，無創且無輻射，具有極強可重復性，經濟性特征明顯，因而被廣泛應用于監測血液透析患者血管通路中。

本文結果顯示，高頻線陣探頭在血液透析肥胖患者血管顯示的合格率（88.11%）高于凸陣探頭（76.79%）；高頻線陣探頭對血液透析肥胖患者動靜脈內瘺并發癥的檢出率（90.70%）高于凸陣探頭（74.42%），差異均具有統計學意義（＜0.05）。提示血液透析肥胖患者的超聲監測中，高頻線陣探頭超聲技術優于凸陣探頭超聲技術，具有較高臨床應用價值。故在監測血液透析肥胖患者動靜內瘺并發癥的時候，應選擇使用高頻超聲技術，及時發現病變，采取相應的治療措施，保證患者生命安全。

綜上所述，血液透析肥胖患者的動靜脈內瘺超聲監測中，高頻線陣探頭超聲技術優于凸陣探頭超聲技術，高頻線陣探頭超聲技術能夠相對準確、快速地判斷血液透析肥胖患者的動靜脈內瘺并發癥，值得臨床應用。但本文存在一定局限性。樣本量有限且觀察時間較短，所得結果的代表性還需要進一步驗證。未來需適當擴大樣本規模并延長觀察時間，以證實高頻線陣探頭超聲對血液透析肥胖患者動靜脈內瘺并發癥檢測的價值。