經皮椎間孔鏡BEIS 技術治療合并腰椎側凸的老年腰椎退行性疾病的臨床效果觀察

葉 猛

（北京市仁和醫院 北京 102600）

腰椎間盤突出癥（lumberdischerniation, LDH）和腰椎管狹窄癥（lumbarspinalstenosis, LSS）是骨科常見的疾病癥狀，常見于老年群體。LDH 和LSS 對老年患者生活質量影響極大，疾病進行性發展可導致患者腰腿痛、脊柱失衡、神經根壓迫等癥狀，最終形成退變性腰椎側凸。LDH和LSS 腰椎側凸對患者具有較嚴重的不良影響，需要在明確診斷后進行系統化治療。傳統脊柱開放手術及早期的脊柱內鏡技術治療存在一定的不足，白一冰教授于2014 年正式定義了其改良的脊柱內鏡技術，即BEIS 技術。該項技術在繼承了早期內鏡技術優點同時，增加了標準化通道建立技術及鏡下減壓步驟，明確了結束標準。BEIS 技術不但具有創傷小、恢復快等優點，還大大降低了LDH 及LSS 病例的手術難度。本文對椎間孔鏡BEIS 技術治療合并腰椎側凸的老年腰椎退行性疾病的臨床效果進行觀察，以期為臨床提供參考依據，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月—2020 年2 月北京市仁和醫院收治的105 例合并腰椎側凸的LDH 和LSS 患者。納入標準：①符合LDH 和LSS 腰椎側凸的診斷標準；②符合本手術治療指征；③患者認知功能及溝通功能良好。排除標準：①腰椎退變性滑脫或不穩、先天性椎管狹窄、骨折、腫瘤、感染等病者；②既往進行過腰部手術者；③依從性差者。患者中，男56 例，女49 例；年齡60 ～78 歲，平均年齡（68.9±5.2）歲。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

（1）患者采取側臥位，腰部墊高，雙下肢自然屈髖、屈膝，雙腿間墊枕，前胸后背用擋板固定，盡量保證整個軀干冠狀面垂直于水平面。（2）調整C 型臂X 線機，得到標準正側位影像，即：正位像上棘突連線位于椎體中線，側位像上椎間盤上下終板均為一條直線，雙側上關節突重疊并呈一個三角形，使椎間孔保持最大程度。步驟如下：首先，透視C 臂機0 度位置的側位相，明確手術投照中心是否合理，見圖1。其次，左右擺動（頭尾）C 型臂，使目標椎間孔椎弓根下緣雙邊影消失；前后旋轉（背腹）C型臂，使雙側關節突重疊，獲得標準側位相——終板呈線狀、雙側關節突重疊時上關節突呈三角、椎間孔呈耳狀，見圖2。最后，對C 型臂進行調整，獲得標準正位相，確定棘突中線，確認脊柱旋轉中心是否中立。（3）皮膚穿刺點根據旁開髂嵴最高點距離（圖3 白線）及旁開棘突連線的距離（圖3 紅線）來確定。首先，確定穿刺點距離髂棘的距離（圖3 白線），以術前腰椎正位X 線片圖像及BEIS 技術穿刺基線為準，預估進針點離開髂嵴的距離（此距離的長短與責任節段相關）。其次，確定穿刺點距離棘突的距離（圖3 紅線），根據公式計算：患者保持側臥位，用直角量尺下壓肋緣到髂棘最凹陷處皮膚及軀干背側平行冠狀面皮膚，確定量尺直角與皮膚相接觸的點，該點到棘突連線的距離即為測量值。根據公式計算出旁開棘突距離（L5/S1 旁開距離=X+2 cm；L4/5 旁開距離=X cm；L3/4 旁開距離=X-2 cm；…以此類推）。由于患者存在腰椎曲度大小和胖瘦程度等個體差異，因此實際確定穿刺點時會適當增減旁開棘突距離，調整幅度在0.5 ～1 cm。（4）麻醉，采用0.66%～1.00%濃度利多卡因進行逐層局部浸潤麻醉，包括皮下組織、深筋膜層和關節突關節。麻醉的同時，根據BIES 通道穿刺基線，反推驗證皮膚穿刺點是否選擇正確，并進行相應的調整。（5）TOM 定位針置入：插入導絲，沿導絲用擴張導管逐級擴開軟組織，置入TOM 定位針。在C 型臂的監視下，按照BEIS 技術穿刺基線置入TOM 定位針。（6）骨鉆擴孔，沿導絲分別使用4、6、7、8、9 mm 帶神經保護鈍頭的骨鉆貼著上關節突腹側置入椎間孔，或磨除部分關節突關節，逐級擴大椎間孔。隨后將工作套管置入椎間孔，完成通道建立步驟。

圖1 透視C 臂機0 度位置的側位相，明確手術投照中心位置

圖2 左右擺動（頭尾）及前后旋轉（背腹）C 型臂，得到標準側位相。

圖3 確定皮膚穿刺點

BEIS 工作通道建立以后，在脊柱內鏡下完成椎間孔成型、黃韌帶成型、纖維環成型、椎間盤摘除、后縱韌帶成型、骨贅切除、神經根松解的手術操作。標準鏡下操作流程：（1）使用吸引器吸出碎屑并顯露關節面及黃韌帶；（2）完成椎間孔區的初步清理，并充分顯露行走根；（3）顯露側隱窩、旁中央區尾端及間盤水平中下2/3 位置；（4）顯露出口根；（5）顯露旁中央區頭端及間盤水平中上1/3 位置；（6）進行中央區及后縱韌帶成形操作；（7）再次清理椎間孔區；（8）探查椎間隙；（9）驗證結束標準。鏡下手術結束標準：（1）神經根周圍空間充分減壓。（2）神經根復位回落；（3）神經根表面血管充盈；（4）硬膜囊、行走根、出口根均見明顯搏動；（5）直腿抬高試驗時可見神經根滑動。

1.3 觀察指標

對患者進行治療效果的評估，時間為術前、出院時、術后3個月、術后6個月，采用疼痛視覺模擬評分法（visual analog scale, VAS）、日本骨科協會評估治療（Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA）中的腰椎JOA 評分進行評估。疾病改善率=（治療前JOA 評分-治療后JOA評分）×100%。改善率100% ～75% 為優，74% ～50%為良，49%～25%為可，＜24%為差。優良率=（優+良）例數/本組總例數×100%。本次隨訪有15例患者失訪，實際隨訪人數90 例。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 術后疼痛程度對比

術后不同時點患者VAS 評分逐漸降低，與術前相比，差異有統計學意義（＜0.05）；患者術后JOA 評分升高，與術前相比，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 術后疼痛程度與JOA 評分對比（±s，分）

2.2 治療優良率對比

治療優良率為82.2%（74/90），其中優40 例，良34 例，可14 例，差2 例。

3.討論

老年性LDH 和LSS 腰椎側凸是由于年齡增長，骨質量退化等因素導致骨質疏松而引發的小關節及椎間盤不對稱性退行性病變。患者長期保持不良體位及習慣，導致椎體向側方旋轉、滑移，最終冠狀位Cobb 角度移位超過了10°，形成較為嚴重的脊柱畸形。老年性LDH和LSS 腰椎側凸以腰椎及胸椎側彎為主要發病表現，一般側彎角度在4 個節段以內。在腰椎部位發生的LDH和LSS 稱為退行性腰椎側凸，以下肢神經根性疼痛及間歇性跛行為主要發病特征。保守治療效果欠佳的中老年LDH 和LSS 患者，多以手術治療為主。此類患者往往合并骨質疏松及各種內科基礎病，行開放手術的風險明顯增加。有很多患者甚至沒有機會行脊柱開放手術，導致其生活質量逐漸下降，給其家庭及子女帶來明顯的負擔。研究顯示，經皮椎間孔鏡下開展腰椎髓核摘除手術及椎間孔擴大成形術，能夠充分保證脊柱穩定性，還可解除椎間孔對神經根行走段的壓迫。且該手術創傷小、恢復快，術后即可盡快行走，能夠盡早開展康復訓練，預后好。

合并腰椎側凸的LDH 和LSS 老年患者，機體解剖結構不同，發病累及的節段不同，髓核突出與神經根的位置關系也不盡相同。由于椎間孔鏡技術面臨著操作難度大等問題，許多學者開始研究其改進方法，然而雖然改進方法多種多樣，其實是用多種手段解決一個問題。BEIS 技術是通過術前進行C 型臂的調整，得到標準正側位影像后，再按照BEIS 技術要求操作，以上關節突尖部到下位椎體后上緣中點為穿刺基線，建立標準的BEIS 通道。BEIS 通道的優勢在于：（1）BEIS 通道選擇上關節突尖部為穿刺點。上關節突頭端為山嵴樣結構，從上關節突尖部進入，落點穩定，不易打滑。（2）提高了穿刺點位置，能夠同時到達中線，擴展了鏡下手術探查的范圍。（3）從上關節突尖部開始穿刺并建立骨性通道，套筒頭端無骨性阻擋，套筒更容易向頭端翹起，顯露頭端的出口根及行走根更容易。（4）BEIS 通道僅去除上關節突的前側及內側部分，最大程度地保護了關節的穩定性。同時可對惻隱窩后壁進行直接減壓，從而達到最經濟有效的關節突切割效果。本文結果顯示，患者術后疼痛視覺模擬評分（VAS）評分逐漸降低，日本骨科協會評估治療（JOA）評分逐漸升高，與術前相比，差異有統計學意義（＜0.05）；105 例患者治療優良率為82.2%。提示經皮椎間孔鏡BEIS 技術應用在合并腰椎側凸的老年腰椎退行性疾病的應用效果較好，能夠顯著緩解患者疼痛癥狀，提高治療有效性。

綜上所述，經皮椎間孔鏡BEIS 技術應用在合并腰椎側凸的老年腰椎退行性疾病的臨床治療中，通過建立標準通道，開展標準鏡下操作流程，能夠使硬膜囊、神經根達到全通道的松解、減壓。且BIES 技術具有安全性高、機體損傷小、恢復快等特點，值得臨床應用。